手術病人抗菌藥物使用情況調查表

1、手術病人抗菌藥物使用情況調查表醫(yī)院病歷號： 序號： 抽樣時間：200=年_月日至200=年_月日出院人數(shù)1基本情況性別 男/女 年齡 體重 入院時間年 月曰出院時間年 月曰2診斷1、2、3、4、5、6、3過敏史有（抗菌藥品通用名：）無4科別（請?zhí)畈∪司唧w所屬科室）5用藥目的治療 （感染診斷）預防未用藥6手術情況手術名稱切口類別 I / n /川手術開始時間月日時 分手術結束時間月日時 分術前（初次）用藥時機 切皮前 < 2h />2h /術前未用術后用術中 追加/未追加7用藥情況 （注射用 藥請同時 寫清溶媒 名稱及用 量）治療在預防在通用名用量次數(shù)/日途徑 總用量起止時間（月日

2、時分）累計使用抗菌藥種天8費用（元）住院總費用：住院藥品總費用：住院抗菌藥物總費用：9用藥前后 實驗室檢 查體溫：C（ /）C（ / ）白血球：（/ ）（/ ） ALT:（/ ）（/ ）AST:（/）（/ ） BUN:（/ ）（/ ） Cr:（/）（/ ）病原學檢測：做（/）:標本-（檢出-菌/未檢出）未做藥敏試驗：做（/）:（相符/不相符）未做10治療結果治愈好轉無效繼發(fā)（醫(yī)院）感染有/無11用藥合理性 單位評介 合理O 不合理O 適應證（如選合理，請繼續(xù)填寫下列各項）O 藥物選擇O 單次劑量O 每日給藥次數(shù)O 溶媒O 用藥途徑O 治療用藥療程O 更換藥品O 聯(lián)合用藥（品種多/有拮抗/無指征

3、/增加毒性/理論上無協(xié)冋/重復/其它）圍手術期用藥時間（O術前/ O 術中/ O 術后）12用藥合理性 專家評介 合理O 不合理O 適應證（如選合理，請繼續(xù)填寫下列各項）O 藥物選擇O 單次劑量O 每日給藥次數(shù)O 溶媒O 用藥途徑O 治療用藥療程O 更換藥品O 聯(lián)合用藥（品種多/有拮抗/無指征/增加毒性/理論上無協(xié)冋/重復/其它）圍手術期用藥時間（O術前/ O 術中/ O 術后）13備注填表人說 明抽樣方式：將2007年3月12日18日與6月11日17日出院病歷，分成非手術組（表 4- 1 ）與手術組（表4 2）,然后各隨機采樣15份病歷，進行病歷用藥調查（每月 30份, 兩月60份）。病歷號

4、：一份病歷填 2張以上表時，其第二份表的病歷號可在原病歷號上加“-2 ”，以示區(qū)別。序號：一份病歷填2張以上表時，請按自然順序編號。如，第一份病歷須填2張表，序號填1和2;紙質表格與電子表格序號必須一致。抽樣時間：200_年_月_日 至200 _年_月_日：指抽取病歷的具體時間范圍。 出院人數(shù)：指抽取病歷的時間范圍內出院的病人數(shù)（即抽取15份病歷的底數(shù)）。1、 基本情況：在性別項上劃“V” ；年齡填實際年齡是？歲/月/天（如35歲可填35歲； 1月可填1月；10天可填10天）；體重填kg數(shù)；實際入院時間及出院時間填具體年、月、日。2、診斷：填寫本次住院的最后診斷（與細菌感染有關的診斷以及一些慢

5、性基礎疾病應 重點填寫）。3、 過敏史：既往（本次住院前）對某一抗菌藥曾發(fā)生過過敏反應，請在“有”上“V” ,并寫出藥品通用名；如無抗菌藥過敏史，請在“無”上“V”。4、科別：指該患者具體所屬科室。5、 用藥目的：指本次 使用抗菌藥物的臨床目的，在“治療”或“預防”項上選一項劃 “V”，治療用藥者寫明細菌性感染診斷。未用藥者在“未用藥”上劃“V”。若一個患者既有“治療”又有“預防”，請?zhí)?張表，并分別進行評價。預防：針對有或無潛在細菌感染的危險因素而使用抗菌藥物，以防止感染的發(fā)生。包括無感染指征但有污染的傷口、伴有免疫缺陷疾病或嚴重合并癥、手術操作可能污染（如手術時間長，手術部位受損嚴重，各種

6、介入性操作等）以及老年人、營養(yǎng)不良、長期使用激素或 抗生素及長期進行放療的人。治療：指使用抗菌藥物醫(yī)治細菌性感染。即病原學檢查證實有細菌感染；實驗室檢查證實有細菌感染；有明確的感染部位、性質和診斷（如外科傷口感染的局部表現(xiàn)紅、腫、熱、 痛等以及感染的傷口存在）。6、手術情況（表4 1無此項）手術名稱：本次住院所做手術名稱。有創(chuàng)檢查、治療，如各種穿刺、活撿、造影、支架、 消融等均不列為手術。手術（切口）類別：I 指清潔手術，為非感染性手術，手術中未發(fā)現(xiàn)炎癥，也未進入呼吸道、消化道、生 殖道或未感染的泌尿道以及閉合性創(chuàng)傷手術。n 指清潔一污染手術，是在控制條件下侵入呼吸道、 消化道、生殖道或泌尿道

7、的手術， 且未發(fā)生意外的污染。川 指污染手術，此類手術包括開放性新鮮傷口或腸道有滲出物；在炎癥部位附近開刀；原有創(chuàng)傷、壞死組織；內臟穿孔；附近有感染組織。手術開始時間：即完成麻醉，開始進行外科手術的時間，寫明月、日、時、分。手術結束時間：手術完成的具體時間，寫明月、日、時、分。術前（初次）用藥時機 切皮前W 2h/>2h/術前未用術后用：指手術開始前，初次用藥是在 切皮前w 2h/>2h 或術前未用藥術后才用 （包括術前未用藥手術開始后才用藥）,選一項 “V” ；術中 追加/未追加:指手術中，是否按合理用藥要求追加或未追加藥物，選一項"V” ;7、用藥情況：填寫所用藥物的

8、通用名稱，請勿填寫商品名；以及用量（單劑量，以“g”為單位）、次數(shù)/日（每日用藥次數(shù)）、途徑（給藥的途徑，如靜滴、肌內、口服、滴眼等）、總用量（單劑量X每日用藥次數(shù)X用藥天數(shù)）、用藥起止時間（開始用藥時間與停藥時間均應填寫月、日、時、分）。注射用藥請同時寫清溶媒名稱及用量（ml）,類似甲硝唑、左氧氟沙星、克林霉素這樣 的注射液，其溶質與溶媒也要分開填寫，如左氧氟沙星（0.2 g/100 ml）,應寫成：左氧氟沙星 0.2 g0.9%氯化鈉100 ml外用藥填寫清楚總用量、用法、用藥起止時間即可。如，0.25%氯霉素滴眼液8ml總量16ml （2支） 用法滴眼3次/ 日 起止時間6月5日 8:3

9、0至6月8日8:30 。累計使用抗菌藥物種數(shù)： 指共計使用了幾種抗菌藥物（同一通用名不同劑型與用法按一個品種統(tǒng)計）；累計使用抗菌藥物天數(shù)：開始用藥至用藥結束的天數(shù)（不含出院帶藥）。8、費用：住院總費用：指本次住院的全部費用。住院藥品總費用：指本次住院所用中西藥品的全部費用。住院抗菌藥物總費用：指本次住院所用抗菌藥物的全部費用（不含出院帶藥）。9、 用藥前后實驗室檢查：指使用抗菌藥物前后的一些檢查項目。（/）填寫檢查日期， 如：12月2 日（ 12/2）;每一項填兩個，前面填用藥前檢查，后面填用藥后檢查。*用藥后體溫應填基本正常較平穩(wěn)后的那一天的體溫。病原學檢測：指做細菌檢測的情況。標本：填寫血

10、、尿、糞便、痰、胸腹水、腦脊液、 組織液、膽汁、咽/耳拭子、分泌物等等病人用于檢測細菌的標本。撿出 菌指查到或培養(yǎng)出某種細菌，請在撿出上“V” ,并寫出該細菌的名稱；未查到細菌，在未撿出上“V”。藥敏試驗：指撿出或培養(yǎng)出細菌后 是否做了藥敏試驗，請在做/未做上選一項“V” ；（相 符/不相符）指經(jīng)驗用藥品與藥敏試驗中的敏感藥物，即” s”項下的藥物是否一致，請在（相符/不相符）上選一項“V”。僅預防用藥而無治療用藥者，可不填寫病原學檢測與藥敏試驗。10、治療結果：用抗菌藥物“治療”的病人應在下列療效結果中選一項“V”。治愈：指感染的臨床癥狀、體征改善，各項實驗室指標恢復或接近正常、病原菌經(jīng)反復

11、 檢測后轉陰。好轉：指感染癥狀基本改善， 各項實驗室指標、 病原菌檢測經(jīng)反復檢查后大多數(shù)好轉或 轉陰。無效：指感染癥狀未被改善或反而加重，各項實驗室指標、 病原菌檢測經(jīng)反復檢查后未改善或轉陰，需改換抗生素治療或在原有感染基礎上誘發(fā)新的感染等。繼發(fā)（醫(yī)院）感染：指本次住院期間使用抗菌藥物后仍發(fā)生了新的感染。*手術患者選擇“預防”用藥者僅在繼發(fā)（醫(yī)院）感染有/無上選一項“V” ，上述三種結果不必“V” 。11、用藥合理性評價：根據(jù)前幾項填寫的病人情況，參考合理性評價標準，并結合患者病情進行評價，然后在相應項O/上“V”，各項目上O /只能選一個。若聯(lián)合用藥選擇不合理，則需在括弧內的相應項目上“V”。在用藥中沒有發(fā)生的過程（項目）則無需評價，如，“更換藥品”，患者只用一種藥，則無須評價該項。若“適應證”評價選擇不合理（V），則其它各項均不評價；若“適應證”評價選擇合理（OV）,則其它各項均要逐一評價。預防用藥者可不評價治療用藥療程。圍手術期用藥時間按合理用藥標準要求評價，術中手術時間3h即追加用藥、失血1500ml即追加用藥或手術時間 <3h、失血<1500ml未 追加用藥等情況應評價為合理（02）。12、其他說明： 患者