安全管理套表天津建設工程施工現場安全保證資料津建安表

1、（津建安表1）天津市建設工程施工現場安全保證資料安全生產責任制考核表施工企業(yè): 工程名稱: 被考核人 職責范圍性別I年齡I職務（職稱）考核日期責任制考核內容1.項目安全管理保證體系的建立。2.各級安全指標完 成的考核。3.項目管理人員安全責任制考核。4.定期組織安全例會，制定措施研 究解決安全生產中的問題。5.執(zhí)行施工方案及安全技術交底的 考核。6.組織安全檢查、文明施工檢查等 活動。7.組織安全培訓教育。考核人:年 月曰No：-項目經理年月曰責任制考核情況天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表3）天津市建設工程施工現場安全保證資料任目標考核表天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制工程名稱項目經理部施工

2、單位項目經理被考核人考核日期年 月日序號考核項目考核情況1傷亡事故 控制指標2安全達標3文明施工目 標（級別）4其它考 核 結 果年 月日（津建安表5）天津市建設工程施工現場安全保證資料隱患整改及復查結果登記表No：施工企業(yè)： 工程名稱:下達通知 日期通知編號主要內容被通知單位復查時間 及結果整改 負責人填表人:時間：年 月 日天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表7）天津市建設工程施工現場安全保證資料隱患整改通知單工程名稱施工單位檢查日期工程部位檢查部門檢查形式No 1天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制參加檢查人：經檢查，發(fā)現你方存在以下問題:落實整改人:檢查負責人:復查人:（津建安表9）天津市建

3、設工程施工現場安全保證資料隱患整改反饋表工程名稱施工單位存在問題項數施工部位No整改負責人完成時間年 月曰其它 需要 說明 的問 題整改負責人:年 月曰天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表7）天津市建設工程施工現場安全保證資料施工現場違章違紀登記表No工程名稱施工單位項目經理施工負責人違章人員姓名年齡性別身份證號操作證號123違 章 違 紀 處 理 依 據違章人簽字：安全員：施工單位負責人：項目負責人：年 月日天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表11）項目部名稱受教育單位安全教育內容教育日期年 月日序 號姓名性 別年齡職務職稱考核成績受教育 者簽名123456789101112131415

4、1617181920施工企業(yè):天津市建設工程施工現場安全保證資料 項目部管理人員教育登記表No：項目部名稱受教育單位安全教育內容法律法規(guī)考核日期年 月日序 號姓名性 別年齡工種入場時間考核成績受教育 者簽名1234567891011121314151617181920施工企業(yè):天津市建設工程施工現場安全保證資料生產作業(yè)人員教育登記表No：填表人:日期：年 月 日天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制天津市建設工程施工現場安全保證資料管理人員上崗復印件No項目部名稱岡位序號001所屬單位項目部名稱4-U 亠 岡位序號002所屬單位（津建安表15）天津市建設工程施工現場安全保證資料項目三級教育記錄施工企業(yè):

5、No：填表人:時間：年 月 日天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制教育類別:教育地點受教育單位項目工程部安全教育內容：（見附頁）受教育單位負責人:項目負責人:教育負責人教育日期主講人年 月曰100天津市建設工程施工現場安全保證資料各工種安全培訓記錄No項目工程部施工單位序 號考核日期姓 名年 齡性 別原工種現工種學習及考核內容考核 分數1234567891011121314151617備注（津建安表17）天津市建設工程施工現場安全保證資料班前安全活動記錄施工企業(yè)： 工程名稱:No：班組出勤人數施工內容日期年 月曰活動內容天氣安全技術交底:制定措施:班組負責人:填表人:時間：年 月曰天津市建設安全監(jiān)督管

6、理站監(jiān)制（津建安表#）天津市建設工程施工現場安全保證資料安全例會記錄施工企業(yè): 工程名稱: 會議時間No：年 月曰會議地點項目會議室會議內容參加人數會議范圍主持人會議記錄記錄人:天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表23）天津市建設工程施工現場安全保證資料傷亡事故登記表天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制施工企業(yè):No工程名稱施工部位事故發(fā)生時間年 月 日 時 分事故類別主要原因分析傷害人姓名傷害情況（死、重、傷）備注其它 需要 說明 的問 題整改負責人:年 月曰No:施工企業(yè): 工程名稱:序號標志牌內容數量使用情況123456789101112131415備注填表人:時間：年 月 日天津市建設安全監(jiān)

7、督管理站監(jiān)制天津市建設工程施工現場安全保證資料消防安全專項檢查表No:工程名稱工程地點施工單位檢查時間施工負責人參加檢查人消防負責人序檢查項目檢 查 記 錄1消防 責任制2消操作規(guī)防 觀程3消防工作 檢查記錄4焊接作業(yè)5用火 和電源6宿舍防火7消 管理資防8其它檢查負責人：年 月 日（津建安表#）天津市建設工程施工現場安全保證資料業(yè)申請表動火作作業(yè)班組作業(yè)人監(jiān)護人動火時間月曰至月曰火火器材數量作 業(yè) 部 位 及 簡 圖作 業(yè) 性 質防 護 措 施監(jiān)護人：審 批 意 見保衛(wèi)部門負責人：年 月曰No：施工企業(yè)：工程名稱：天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表19）天津市建設工程施工現場安全保證資料

8、施工不擾民群眾來訪登記No：施工企業(yè)： 工程名稱:工程項目作業(yè)班組作業(yè)時間作業(yè)性質火火器材品種數量監(jiān)護人備 注填表人:時間：年 月 日來訪時間反映問題解決措施解決時間完成負責人年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日No：施工企業(yè): 工程名稱:天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表21）天津市建設工程施工現場安全保證資料施工方案變更表No：天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制工程名稱施工單位變更部門變更日期年 月曰變更主要內容:設計變更人:審核人:建設單位負責人:年 月曰年 月曰備注年 月 日（津建安表27）天津市建設工程施工現場安全保證資料天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制施工企業(yè):N

9、o：安全技術交底1工程名稱電工施工部位現場用電交底時間交底內容一、操作要求：1、線路上禁止帶負荷接電或斷電，禁止帶電操作，必須按照規(guī)程嚴格執(zhí)行；2、在高壓帶電區(qū)域，嚴禁非專業(yè)人員進行接近與操作，旁邊應設警示牌，配電房由專人管理；3、配電室、外高壓中分及線路停電工作時應切斷有關電源，操作受柄應上鎖或掛警示牌，驗電 時應戴絕緣防護用品，檢修完畢并全面檢查無誤后，方可拆除臨時短路接地線；二、設備與安裝安裝：1、在安裝多臺賠電箱和配電盤時，手指不得放在兩盤的接合位置處，不得觸摸連接螺絲孔；2、作業(yè)人員在做內線安裝與操作時必須佩帶工具，控制保證好電源的切斷，管子穿線時，不得 對管子呼喚、吹氣、防止帶線彈

10、出勾眼；三、電氣調試：1、在天氣惡劣，雷電交加時，應禁止測定線路的絕緣；2、 當電氣材料和設備有要求需要放電時，應穿戴絕緣防護用品，用絕緣棒安全放電；3、在進行耐壓實驗裝置的金屬外殼必須接地，被試設備或電纜兩端如不在同一地點時，另一端 應有人看守或閉鎖。人員撤離后，方可升壓；4、對電力傳動裝置系統(tǒng)及高低壓各型開關調試時，應將有關的開關手柄取下或上鎖，防止誤合 閘；四、工程作業(yè)注意事項：1、在外線工程操作，登桿作業(yè)時，安全帶應拴于瓷瓶或橫擔上，工具、材料應用繩子吊遞、禁 止上下拋扔；2、架線時在線路上每2-3千米應接地一次，送電前必須拆除。遇雷雨時應停止工作；被交底人;交底人:安全員:年 月曰年

11、 月曰年 月曰腳手架驗收表No:工程名稱1施工單位架體種架體高度驗收日期月 日架體總長度架體荷載分段驗收高度施工負責人參加驗收人員驗收項目施工方案要求驗收情況腳手架 有關技 術資料艮、設計搭設 安全技術 技術交底簡圖、 措施、 等等。專項 安全架體 基礎應平整、夯實、墊 通木板、裝底座、 綁掃地桿，有防水 措施。架體支 撐系統(tǒng)立桿、大橫桿、/小黃 桿架設應符合設計。架體 穩(wěn)定剪刀撐設置，架體 與建筑結構拉結應符 合設計要求。安全 裝置架體 防護應按標準做好施工層護 欄，腳手板鋪設等。搭設負責人項目負責人安全技術主管門年 月曰年 月曰年 月曰模板工程檢查記錄No工程名稱濱海高新區(qū)研發(fā)、孵化和綜合

12、 服務中心檢杳時間施工單位檢查負責人部 位參加檢查人檢查負責人:（津建安表29）天津市建設工程施工現場安全保證資料作業(yè)人員登記表單位名稱登記日期年 月曰序姓名工種工齡等級發(fā)證單位證件編號備注1234567891011121314151617181920填表人:時間：年 月 日天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制No :作業(yè)人員操作證復印件No)項目部名稱工種序號001所屬單位序號002所屬單位項目部名稱工種填表人:日期：2004年 月 日天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表31）天津市建設工程施工現場安全保證資料產品登記表No（津建安表33）天津市建設工程施工現場安全保證資料基坑支護驗收表工程名稱結

13、構類型支護面積深度項目經理參加驗收人員驗收項目施工方案要求應有設計計算 書、施工詳圖 、安全措施。選用材料灌注樁、環(huán)梁 、工字鋼按方案 施工。沉降觀測No :施工單位驗收日期年 月曰按時對建筑物 沉降情況進行觀 測。項目負責人:年 月曰安全技術主管部門:年 月曰天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表35）工程名稱施工單位模板類型驗!收部位驗收日期年 月曰項目經理參加驗收人員驗收攵項目施工方案要求驗收情況資料有設計計 及施工圖 凝土輸送 及措施應 設計要求 格安全計 底。算 1, 混 方法 符合 :，嚴 術交1blA1支撐 穩(wěn)定支撐系統(tǒng)要符 合強度和穩(wěn)疋 要求。施工 何載模板上應均勻 堆料不超載

14、， 設專用走道墊 板。其它驗 收 結 果項目負責人：質量技術主管部門：安全主管部門：（質量員）（安全員）年 月曰年 月曰年 月曰No:天津市建設工程施工現場安全保證資料 模板工程驗收表天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表37）施工單位工程名稱模板類型天津市建設工程施工現場安全保證資料模板工程拆模申請表申請日期拆除部位NO :年 月曰參加驗收人員序項目驗收內容（量化）其它內容1計劃拆模時間年 月 日2混 凝. 土 試 驗 報 告澆注時間年 月 日送樣時間年 月 日報告時間年 月 日混度 凝等 土級 強3混凝土試驗單編號4拆除時強度5批 準 意 見項目負責人質量技術人員安全技術人員年 月曰年 月

15、曰年 月曰備 注項目經理天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表39）施工單位天津市建設工程施工現場安全保證資料No:安全網支掛驗收表天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表32）工程名稱 架體高度 項目經理支掛形式驗收日期參加驗收人員驗 收 結 果經驗收符合JGJ59-99檢查標準的要求。搭設負責人:項目負責人:安全負責人:年 月曰年 月曰年 月曰施工單位I天津市建設工程施工現場安全保證資料“三寶、四口”及臨邊防護驗收表No :工程名稱 結構類型 項目經理 驗收項目 樓梯口 的防護棟號層數驗收層數參加驗收人員防護標準要求分層施工的樓梯口和梯段邊應安裝兩度道護欄，高度1-1.2米驗收日期I月電梯口

16、的防護應安裝固定工具式防 護門，井內每隔兩層 或不大于10米應設 一道平安全網。預留洞口防護各洞口邊長尺寸應按 規(guī)范設蓋板、鋼筋 網、安全網及護欄、 網等固定措施通道口防護搭設防護棚，六層以 上安全長度4-6m。架 體與棚頂質情況。樓板臨邊防護應設兩步護欄，間距 xm，高度不小于1.2m，掛安全網。搭設負責人: 年 月曰項目負責人：年 月 日安全負責人：年 月曰天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表33）No工程名稱敷設形式項目經理驗收項目配電線路敷設接地與 接零 保護承運人現場照明線路其它驗 收 結 果天津市建設工程施工現場安全保證資料施工用電線路系統(tǒng)驗收表施工單位驗收日期參加驗收人員施工組

17、織設計要求干線埋設應采用五芯電線，埋深0.2-0.7m磚砌纜 溝，電纜上下鋪0.1m厚細 砂，蓋磚保護。接地極米用50角鋼或直 徑48mm鋼管，埋地長度 不小于2.5m且距自然地 面60cm，接地接零線用黃 綠雙色線電阻不大于10歐 姆。照明要保證足夠亮度，距 地高度不小于2.4m。安裝負責人:項目負責人:年 月曰電氣負責人:安技負責人:年 月曰年 月曰年 月曰天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表37）工程名稱驗收負責人參加驗收人員天津市建設工程施工現場安全保證資料電氣設備安裝驗收表施工單位驗收日期年 月曰設備名稱及編號電氣設備安裝標準要求1.采用標準系列電閘箱，鐵皮 厚度玄1.5m m,有

18、標識及分路圖。2.閘箱門與箱體應進行電器連接。3.箱內電器元件完好，安裝板 符合標準應做保護接零。4.導線截面應符合設計，絕緣 良好，接頭緊固。5.漏電保護器匹配靈敏有效。6.箱體安裝應距地高1.3-1.5m。7.其它安裝電工:設備負責人:安全負責人:No天津市建設工程施工現場安全保證資料接地電阻測試記錄工程名稱施工單位儀表型號測試日期年 月 日測試單位天氣情況測試內容測試人簽字工 作 接 地重 復 接 地防 雷 接 地特 殊 接 地其 它天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表36）No天津市建設工程施工現場安全保證資料漏電保護器測試記錄工程名稱施工單位漏電保護 器編號閘箱編號安裝日期年 月曰

19、測試負責人參加測試人員型號相線級額定動作電流序 號測試 日期運行測試方式運行動作情況試驗人按鈕（周）儀表（月）漏電動作電流漏電動作時間123456789101112備 注天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表37）天津市建設工程施工現場安全保證資料電工日巡查維修記錄工程名稱施工單位巡視人姓名巡視日期巡 查 情 況年 月曰維修人:電氣負責人:年 月 日天津市建設工程施工現場安全保證資料機械編號:No進場驗收記錄工程名稱施工單位生產單位進場時間年 月曰合格證號項目經理參加驗收人員序項目驗收情況1有關 資料2各類 部件3動力 系統(tǒng)4安全 裝置1、5其它設備負責人：安全負責人：年 月 日年 月日天津市

20、建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表39）物料提升機安裝驗收記錄工程名稱施工單位安裝高度錨固形式安裝時間項目經理參加驗收人員項目施工方案要求驗收情況基礎按設計填寫基礎尺寸，底腳 螺栓間距,有排水措施。架體吊籃架體連接應緊固，垂直度 3%0,吊籃應符合規(guī) 范，攬風繩玄 9.3mm, 地錨、導軌應符合規(guī)范要 求。安全 裝置應設停靠裝置，吊籃設安 全門、上料口設防護棚， 超高限位、吊籃越程不小 于6m,信號聯絡系統(tǒng)等 應符合規(guī)范。其它安裝負責人：設備負責人：安全負責人：年 月 日年 月 日年 月 日天津市建設工程施工現場安全保證資料外用電梯安裝驗收表機械編號:No工程名稱施工單位電梯型號安裝咼度驗收日期

21、年 月曰項目經理參加驗收人員驗收 項目施工方案要求驗收情況基礎地耐力報告，砼頭驗報告，基礎尺 寸，底腳螺栓，排水設施。結構導軌架垂直度不超過萬分之五。附 墻支撐x道。水平度不大于5度。安全 裝置上、下限位裝置、上限位安全越程 不小于1.8m、吊籠門限位上極限限 位與上限位的安全越程不小于 0.15m。料口門、吊籠門及頂部出 口門設連鎖裝置。對重鋼絲繩設斷 繩保護。限速器、緩沖器。接地電 組應不大于4Q。鋼絲 繩輪鋼絲繩，繩卡規(guī)格、數量、安裝距 離、緊固、滑輪。載荷 試驗空載、額定載荷、超載試驗。其它安裝負責人：設備負責人：項目負責人：安全負責人：年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰天津市建設安全監(jiān)

22、督管理站監(jiān)制（津建安表41）No天津市建設工程施工現場安全保證資料塔式起重機安裝調試記錄工程名稱施工單位調試負責人調試人機長塔型編號安裝高度臂長起重力矩最大其中量調試高度安 全 裝 置 調 試荷載實驗調試內容調試方法調試情況力矩 限位器吊重T,按力矩要求 調試不少于3次重量荷載 限位器M點內吊重T變幅限位器小車向前后運動行走限位器塔吊向前后行走超高低 限位器起鉤距大臂落鉤距地面回轉限位器大臂朝一方向轉動項目安載試驗額疋何載試驗超載試驗結構臂桿尖端保持水平面 以上 M提升機構升降正常，制動靈敏回轉機構運轉平穩(wěn)，制動有效行走機構行走正常調試人:安裝負責人:年 月曰年 月曰天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)

23、制（津建安表43）天津市建設工程施工現場安全保證資料塔式起重機基礎驗收表工程名稱施工單位起重機型號驗收時間年 月曰安裝負責人參加驗收人員驗收項目施工方案要求驗收情況基礎應有地耐力報告， 砼試驗報告。底腳 安裝按圖紙要求進行底 腳安裝?；A 環(huán)境基礎周圍無雜物并 設置排水溝。其它安裝負責人項目負責人安全負責人年 月曰年 月曰年 月曰No機械編號:天津市建設安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表45）天津市建設工程施工現場安全保證資料塔式起重機安裝驗收表No施工單位工程名稱參加驗收人員塔型編號驗收日期年 月曰安裝咼度臂長起重力矩最大起重量安裝負責人安裝方案要求項目驗 收 情況結構部分各部件、附件、連接件按順序 位置、螺栓和銷軸安裝緊固， 防松防退裝置完好齊全，塔身 垂直誤差度不得大于0.3%應符 合標準。電氣部分塔吊電氣設備絕緣電阻不小于 0.5兆歐。線纜規(guī)格，無破損。 儀表、照明、顯示、報警系 統(tǒng)。電氣各種安全保護裝置。 應齊全可靠。安全 保險 裝置驗收結果力矩限制器其綜合誤差不大于 額定值的8%;重量限制器其誤 差不大于額定值5%;回轉限位 器回轉角度不大于900度；變 幅限位器、超高限位器，鉤頭 距臂桿不小于1米。吊鉤有保 險。安裝負責人:設備負責人:項目負責人:安全負責