可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸申請表

1、可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸申請表 申請單位：山西省疾病預(yù)防控制中心 單位地址：山西省太原市雙塔西街小南關(guān)8號 聯(lián) 系 人: 張凡非 電 話:傳真: 03517553163電子郵箱: zhangfanf 中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1、按申請表的格式，如實(shí)地逐項(xiàng)填寫。2、申請表填寫內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改。3、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及管理規(guī)定。未按要求申報(bào)的，將不予受理。4、病原微生物分類及名稱、運(yùn)輸包裝分類見衛(wèi)生部制定的人間傳染的病原微生物名錄。5、申請表可從衛(wèi)生部網(wǎng)站 () 下載。菌（毒）種或樣本名稱（中英文）分類/UN編號

2、規(guī)格及數(shù)量來源樣品狀態(tài)每包裝容量包裝數(shù)量疑似禽流感的環(huán)境水標(biāo)本Environment water specimen of suspected avian Influenza A類/UN2814冰凍4 mL環(huán)境水1采自環(huán)境運(yùn)輸目的上送中國CDC進(jìn)行標(biāo)本復(fù)核、鑒定主容器帶墊圈的外螺口塑料管輔助容器塑料罐填充物棉花及塑料泡膜外包裝內(nèi)裝泡沫盒的專用鋁制生物安全樣本運(yùn)輸箱制冷劑名稱與數(shù)量冰排拆檢注意事項(xiàng)輔助容器在全排式生物安全柜內(nèi)打開運(yùn)輸起止地點(diǎn)起點(diǎn)太原終點(diǎn)北京運(yùn)輸次數(shù)多次運(yùn)輸日期2011年1月19日7月18日接收單位名稱中國疾病預(yù)防控制中心病毒病所地址北京市迎新街100號負(fù)責(zé)人李德新聯(lián)系電話01083

3、55969313522016946運(yùn)輸方式航空運(yùn)輸運(yùn)輸工作負(fù)責(zé)人馮軍軍職務(wù)或職稱主管技師聯(lián)系電請運(yùn)輸單位審查意見：法人代表： 公 章 年 月 日省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審核意見： 公 章 年 月 日衛(wèi)生部審批意見： 公 章 年 月 日所附資料（請?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”） 1、法人資格證明材料（復(fù)印件） 2、接收單位同意接收的證明文件（原件） 3、接收單位出具的衛(wèi)生部頒發(fā)從事高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)實(shí)驗(yàn)室資格證書（復(fù)印件） 4、接收單位出具的有關(guān)政府主管部門核發(fā)的從事人間傳染的高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)、菌（毒）種保藏、生物制品生產(chǎn)等的批準(zhǔn)文