急性毛細(xì)支氣管炎

1、急性毛細(xì)支氣管炎 概述近20余年來(lái)對(duì)累及小氣道的炎癥性病變即細(xì)支氣管炎（伴或不伴閉塞）一類疾病的認(rèn)識(shí)顯著增加，有人稱為細(xì)支氣管綜合征（bronchiolarsyndrome），包括多種不同疾病或作為其他疾病相關(guān)的病理狀態(tài)，命名雜亂。Fishman肺臟病學(xué)中提出按病因和按組織病理學(xué)兩種分類方法，在很大程度上澄清了關(guān)于本組疾病的許多混亂。 急性細(xì)支氣管炎以散發(fā)病例為多，有時(shí)可暴發(fā)。我國(guó)南方數(shù)省有過(guò)流行。好發(fā)人群主要為2歲以內(nèi)的嬰幼兒，起病急驟，13 天內(nèi)迅速出現(xiàn)呼吸增快和咳喘，伴有激惹、嘔吐、食欲減退等表現(xiàn)。上呼吸道卡他癥狀和咳嗽常為細(xì)支氣管炎發(fā)作的先兆。部分患兒可有嘔吐、腹瀉，但一般不嚴(yán)重。細(xì)支

2、氣管炎與肺炎也可同時(shí)存在，個(gè)別尚可見(jiàn)胸膜反應(yīng)。嚴(yán)重患者可并發(fā)呼吸衰竭。該病?？勺韵?。多數(shù)兒童急性期持續(xù)37 天，經(jīng)12 周逐漸恢復(fù)，但部分病例可能持續(xù)數(shù)周，此時(shí)應(yīng)注意有無(wú)其他并發(fā)癥的可能。多數(shù)患兒能完全恢復(fù)正常。部分則發(fā)展為支氣管擴(kuò)張癥、纖維閉塞性細(xì)支氣管炎和單側(cè)或局限性肺氣腫。氧療對(duì)細(xì)支氣管炎很重要，患兒因呼吸急促使不顯性失水增加，應(yīng)少量多次喝水。不能進(jìn)食或重癥者應(yīng)靜脈補(bǔ)液。 疾病名稱急性細(xì)支氣管炎 英文名稱acutebronchiolitis 別名急性毛細(xì)支氣管炎 分類呼吸科>感染性疾病 ICD號(hào)J21 流行病學(xué)急性細(xì)支氣管炎以散發(fā)病例為多，有時(shí)可暴發(fā)。我國(guó)南方數(shù)省有過(guò)流行。

3、發(fā)病有一定的季節(jié)性，且隨地理區(qū)域而明顯不同，我國(guó)北方冬季和早春為高發(fā)期，尤以14月為多；南方則在夏、秋季流行，以69月為多。流行時(shí)間可持續(xù)13個(gè)月。春、秋季以副流感病毒引起者為多。 細(xì)支氣管炎的好發(fā)人群主要為2歲以內(nèi)的嬰幼兒，210個(gè)月的嬰兒高發(fā)，1歲以后發(fā)病開(kāi)始減少。在住院患兒中，細(xì)支氣管炎約占4%。男性較多，尤其是住院治療的重癥病例，男女之比為1.51。成人病毒性細(xì)支氣管炎很少見(jiàn)。 急性細(xì)支氣管炎常在年長(zhǎng)兒或成人上呼吸道感染流行后發(fā)病，部分病例有呼吸道感染接觸史，但亦有接觸史不明者。細(xì)支氣管炎主要是由帶病毒的飛沫或氣溶膠經(jīng)空氣傳播，可在醫(yī)院內(nèi)獲得感染或小范圍流行。 急性細(xì)支氣管炎的病因病原

4、體呼吸道合胞病毒是細(xì)支氣管炎最常見(jiàn)的病原，其次為副流感病毒1型和3型。此外，腺病毒、鼻病毒、腸道病毒、流感病毒和肺炎支原體等亦占一定比例。不同地區(qū)中，這些病原體所占比例存在一定差異。兒童中細(xì)支氣管炎約55%由呼吸道合胞病毒引起。美國(guó)1994年報(bào)道5歲的兒童細(xì)支氣管炎中，該病毒感染占50%75%；國(guó)內(nèi)報(bào)道為57.9%88.2%，住院患兒中則更高。副流感病毒引起的感染約占11%，病情多較兇險(xiǎn)，病死率高。少見(jiàn)病原體有冠狀病毒、風(fēng)疹病毒、腮腺炎病毒、帶狀皰疹病毒、流感病毒、鼻病毒和微小病毒。 細(xì)支氣管炎相關(guān)臨床綜合征的病因分類吸入性損傷毒氣（如氮氧化物）、灰塵、刺激性氣體（如氯氣）、金屬粉塵、有機(jī)粉塵

5、（過(guò)敏性肺炎）、香煙、可卡因、燃燒煙霧。 感染后（最常見(jiàn)于兒童）（1）急性細(xì)支氣管炎急性細(xì)支氣管炎（acutebronchilitis）是一種以病毒為主的感染性（后）細(xì)支氣管炎，多發(fā)生于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，偶見(jiàn)于年長(zhǎng)兒童和成人。臨床上以呼吸窘迫、喘吼、呼氣阻塞和缺氧為特征。本病曾有急性卡他性支氣管炎、間質(zhì)性支氣管炎、喘息性支氣管肺炎和阻塞性支氣管炎等名稱，1940年被確定為一個(gè)獨(dú)立疾病，20世紀(jì)50年代兒科學(xué)曾將其命名為彌漫性細(xì)支氣管炎（diffusepanbronchiolitis，DPB）。 （2）閉塞性細(xì)支氣管炎單純皰疹病毒、HIV、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、副流感病毒（型），腺病毒、肺炎衣原

6、體、克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、黏質(zhì)沙雷菌、百日咳桿菌、B組鏈球菌、新型隱球菌、星型諾卡菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)。 藥物性青霉胺、六甲胺、L-色氨酸、白消安（白血福恩）、金制劑、頭孢菌素、胺碘酮、醋丁洛爾、百草枯中毒。 特發(fā)性（1）無(wú)相關(guān)疾病隱源性縮窄性細(xì)支氣管炎，呼吸性細(xì)支氣管炎相關(guān)間質(zhì)性肺病，隱源性機(jī)化性肺炎（即特發(fā)性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎）、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞原發(fā)性彌漫性增生。 （2）與其他疾病相關(guān)器官移植（骨髓、心肺）相關(guān)；結(jié)締組織病相關(guān)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎皮肌炎；遠(yuǎn)端支氣管阻塞（阻塞性肺炎）；潰瘍性結(jié)腸炎；慢性嗜酸性細(xì)胞肺炎。

7、（3）其他偶有相關(guān)的疾病放射性肺炎；吸入性肺炎；特發(fā)性肺纖維化；惡性組織細(xì)胞增生癥；急性呼吸窘迫綜合征；血管炎，特別是Wegener肉芽腫；慢性甲狀腺炎。 根據(jù)組織病學(xué)可分為增殖性和縮窄性細(xì)支氣管炎兩類，上述各種臨床綜合征按其病理可分別歸納之。 發(fā)病機(jī)制免疫組織學(xué)研究表明，病毒性肺炎由呼吸道合胞病毒直接損害引起，而毛細(xì)支氣管炎則為I型變態(tài)反應(yīng)的結(jié)果。血清中IgG1和IgG3在保護(hù)小兒免受下呼吸道感染方面亦起重要作用。病人初次感染呼吸道合胞病毒后，CD4和CD8淋巴細(xì)胞亞群參與和終止病毒的復(fù)制過(guò)程，以CD8起主要作用。IL-4能誘發(fā)IgE的生成，與毛細(xì)支氣管炎的發(fā)生有密切關(guān)系?；济?xì)支氣管炎時(shí)，

8、體內(nèi)產(chǎn)生IL-2和IFN-的細(xì)胞克隆受抑制，而釋放IL-4的細(xì)胞克隆優(yōu)先激活，使IL-4分泌增加，IL-4能特異性地誘導(dǎo)B細(xì)胞合成IgE，且通過(guò)抑制IFN-產(chǎn)生而促進(jìn)IgE生成。IL-4和其他淋巴因子激活中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞脫粒，從而引發(fā)變態(tài)反應(yīng)。血清和支氣管分泌液中特異性IgG和IgE上升，并出現(xiàn)氣道反應(yīng)性增高。 病變主要在細(xì)支氣管，支氣管，肺泡也可累及。受累上皮細(xì)胞纖毛脫落、壞死，繼之細(xì)胞增生形成無(wú)纖毛的扁平或柱狀上皮細(xì)胞。管壁水腫、黏液分泌，加之管壁內(nèi)充滿脫落的上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞碎屑及纖維蛋白形成的滲出物，造成細(xì)支氣管腔部分阻塞，其遠(yuǎn)端有顯著的肺氣腫。細(xì)支氣管周圍有大量細(xì)胞浸潤(rùn)，

9、其中絕大多數(shù)為單核細(xì)胞。黏膜下層和動(dòng)脈外膜水腫。除細(xì)支氣管病變外，其周圍的肺泡壁有水腫，肺泡腔內(nèi)亦有炎性滲出物。病變以肺下葉和肺底部為多見(jiàn)。 病理生理小支氣管和細(xì)支氣管雖表現(xiàn)為一般炎癥，但其所引起的病理生理改變非常顯著。炎癥和水腫易使嬰幼兒病灶部位的細(xì)支氣管腔引流不暢。壞死物質(zhì)和纖維蛋白形成的栓子可使細(xì)支氣管部分或完全阻塞。部分阻塞的管腔遠(yuǎn)端區(qū)域出現(xiàn)過(guò)度充氣，完全阻塞則導(dǎo)致肺不張。這些病變致氣流阻力增加、潮氣量下降、通氣量降低、肺內(nèi)的氣體分布不均、通氣/灌注比例異常，最終引起低氧血癥。最后因二氧化化碳潴留，發(fā)生高碳酸血癥。氣道阻塞、氣道阻力顯著增加（較正常平均增加2.7倍）、肺順應(yīng)性降低（為正

10、常的1/3）、潮氣量降低、呼吸頻率增快從而引起一系列臨床癥狀。病變可累及肺泡壁，導(dǎo)致間質(zhì)性炎癥，偶爾累及肺泡腔。出現(xiàn)滲出。 急性細(xì)支氣管炎的臨床表現(xiàn)急性細(xì)支氣管炎起病急驟，13天內(nèi)迅速出現(xiàn)呼吸增快和咳喘，伴有激惹、嘔吐、食欲減退等表現(xiàn)。上呼吸道卡他癥狀和咳嗽常為細(xì)支氣管炎發(fā)作的先兆。先兆期常有17天的輕度發(fā)熱。下呼吸道累及后，則出現(xiàn)重度咳嗽和高熱?？人允羌?xì)支氣管炎的突出癥狀，先為陣發(fā)性干咳，以后伴有咳痰，多為白色黏稠痰液。同時(shí)出現(xiàn)輕重不等的喘憋。與普通肺炎相比，喘憋癥狀較嚴(yán)重，出現(xiàn)亦早。發(fā)作時(shí)呼吸淺而快，伴有呼氣性喘鳴，呼吸頻率達(dá)每分鐘6080次或更快。由于過(guò)度換氣及液體攝入不足，部分患者有脫

11、水和酸中毒。缺氧嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)神志模糊、驚厥、昏迷等腦病征象，嚴(yán)重低氧血癥時(shí)出現(xiàn)青紫。部分患兒可有嘔吐、腹瀉，但一般不嚴(yán)重。肺部體檢叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減低，滿布哮鳴音或哨笛音，喘憋減輕時(shí)可聞及細(xì)濕啰音。多數(shù)病人有明顯的“三凹征”，鼻翼扇動(dòng)，煩躁不安和發(fā)紺。心力衰竭已很少。隨病程進(jìn)展，有時(shí)盡管體溫已降至正常，心動(dòng)過(guò)速卻成為突出的癥狀。聽(tīng)診的變化很大，喘息伴或不伴爆裂聲。呼吸困難加重，而相應(yīng)的肺部聽(tīng)診陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)減少，提示阻塞加重和呼吸衰竭即將發(fā)生。 急性細(xì)支氣管炎的并發(fā)癥細(xì)支氣管炎與肺炎也可同時(shí)存在，個(gè)別尚可見(jiàn)胸膜反應(yīng)。嚴(yán)重患者可并發(fā)呼吸衰竭。 實(shí)驗(yàn)室檢查嚴(yán)重病例伴高碳酸血癥。 輔助檢查急性

12、細(xì)支氣管炎患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)不典型，可發(fā)現(xiàn)肺透亮度增加，肋間隙增寬，橫膈平坦。兩側(cè)肺門陰影增大，肺紋理增多、增粗，支氣管周圍有自肺門起始的密度不均勻、不規(guī)則線狀陰影。一般肺實(shí)質(zhì)無(wú)浸潤(rùn)陰影，若肺泡受累明顯者，則有小點(diǎn)狀或散在片狀陰影。多處區(qū)域可見(jiàn)小片肺不張，與普通的肺炎浸潤(rùn)很難鑒別。呼吸道合胞病毒感染時(shí)，支氣管血管影突出。 急性細(xì)支氣管炎的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)特征、患兒年齡及流行病學(xué)資料等診斷。在呼吸道分泌物，特別是鼻洗液中分離到病毒則有確診價(jià)值。絕大多數(shù)病毒引起的細(xì)支氣管炎，37天內(nèi)可通過(guò)組織培養(yǎng)分離出病毒。應(yīng)用快速病原診斷技術(shù)也可在數(shù)小時(shí)內(nèi)從呼吸道分泌物中檢測(cè)出病毒抗原，尤其是呼吸道合胞病毒。血

13、清學(xué)檢查對(duì)診斷幫助不大，因檢測(cè)恢復(fù)期血清至少需24周，對(duì)臨床治療無(wú)助；且嬰幼兒體內(nèi)有從母體內(nèi)獲得的抗體，對(duì)診斷有影響。 鑒別診斷許多疾病可引起與細(xì)支氣管炎相似的呼吸困難和喘息表現(xiàn)，不易鑒別，特別是嬰幼兒首次發(fā)病時(shí)。需鑒別的常見(jiàn)疾病有急性喉氣管支氣管炎（哮吼），支氣管哮喘、喘息性支氣管炎和肺炎。急性喉氣管支氣管炎主要表現(xiàn)吸氣性困難和特征性哮吼聲。支氣管哮喘，嬰幼兒期雖不多見(jiàn)，但第1次發(fā)作時(shí)可能表現(xiàn)類似于細(xì)支氣管炎?；純嚎捎屑易暹^(guò)敏史，腎上腺素能受體激動(dòng)劑或氨茶堿治療后哮喘可迅速緩解，而細(xì)支氣管炎療效不明顯，借此得以鑒別。當(dāng)然支氣管哮喘與細(xì)支氣管炎也可同時(shí)存在。喘息性支氣管炎與輕癥細(xì)支氣管炎有時(shí)不

14、易區(qū)別，鑒別要點(diǎn)為前者無(wú)明顯的肺氣腫存在，咳喘不嚴(yán)重，亦無(wú)中毒癥狀，且可反復(fù)發(fā)作。肺炎中應(yīng)注意區(qū)別的主要是腺病毒性肺毒性肺炎。該病也有明顯的中毒癥狀，但病程長(zhǎng)，喘憋出現(xiàn)晚，肺炎體征較明顯，X線胸片上可見(jiàn)大片融合灶。此外，喘憋病人尚需與胃液反流、氣道異物阻塞、咽后壁膿腫等鑒別。 部分特異質(zhì)嬰幼兒喘息的發(fā)生常為呼吸道合胞病毒感染所致。一般來(lái)說(shuō)，非呼吸道合胞病毒流行期出現(xiàn)細(xì)支氣管炎者，多發(fā)生于特異質(zhì)的兒童，相反，呼吸道合胞病毒流行期出現(xiàn)細(xì)支氣管炎的患兒，多不是特異質(zhì)。 急性細(xì)支氣管炎的治療氧療氧療對(duì)細(xì)支氣管炎很重要，嬰幼兒缺氧主要是由于通氣/灌注異常，故吸入低濃度氧有效。以面罩吸氧并帶有濕化裝置者為

15、佳。 保持呼吸道通暢、糾正脫水注意保持呼吸道通暢，保持室內(nèi)適當(dāng)濕度、溫度；患兒因呼吸急促使不顯性失水增加，應(yīng)少量多次喝水。不能進(jìn)食或重癥者應(yīng)靜脈補(bǔ)液。脫水的糾正有利于喘憋癥狀的好轉(zhuǎn)。 利巴韋林抗病毒藥物利巴韋林目前已用于治療呼吸道合胞病毒引起的細(xì)支氣管炎。劑量0.8mg/（kg·h），每天霧化1218h，連續(xù)35天。如通過(guò)機(jī)械呼吸給予利巴韋林需特別注意避免呼吸閥阻塞。 支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑治療仍有爭(zhēng)議。大多數(shù)病兒的氣道阻塞的主要原因是病毒感染引起的炎癥，而支氣管平滑肌收縮對(duì)氣道阻塞不起主要作用。多數(shù)研究證明-腎上腺素能藥物對(duì)肺功能的改善無(wú)益。但少數(shù)嬰兒霧化或胃腸外給予支氣管擴(kuò)張藥，癥狀會(huì)有所改善。 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素對(duì)細(xì)支氣管炎無(wú)益。但近年來(lái)有研究認(rèn)為細(xì)支氣管炎后持續(xù)喘息的患兒霧化吸入表面作用激素顯示有效。 預(yù)后急性細(xì)支氣管炎?？勺韵?。多數(shù)兒童急性期持續(xù)37天，經(jīng)12周逐漸恢復(fù)，但部分病例可能持續(xù)數(shù)周，此時(shí)應(yīng)注意有無(wú)其他并發(fā)癥的可能。多數(shù)患兒能完全恢復(fù)正常。部分則