新醫(yī)改：通過(guò)結(jié)構(gòu)性調(diào)整讓看病總體費(fèi)用合理化——訪國(guó)家發(fā)展改革

1、    新醫(yī)改：通過(guò)結(jié)構(gòu)性調(diào)整讓看病總體費(fèi)用合理化訪國(guó)家發(fā)展改革委價(jià)格司相關(guān)人士         近日，關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期定點(diǎn)實(shí)施方案(20092011年)相繼發(fā)布。在急切盼望新醫(yī)改切實(shí)維護(hù)民眾健康權(quán)益的同時(shí)，更多的人開(kāi)始猜測(cè)，改革后的“醫(yī)藥分開(kāi)”是針對(duì)所有藥品，還是基本藥物？藥品價(jià)格可壓縮的空間會(huì)有多大？醫(yī)療服務(wù)價(jià)格會(huì)有怎樣的變化？醫(yī)療體制改革多年來(lái)始終是我國(guó)政府和廣大群眾十分關(guān)注的熱點(diǎn)話題，要解決目前群眾反映最為強(qiáng)烈的“看病貴，看病難”問(wèn)題

2、，除了像“新醫(yī)療改革方案”中提到的，要擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，進(jìn)一步提高個(gè)人補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系外，更重要的恐怕須在體制和機(jī)制上深化改革。日前，針對(duì)新醫(yī)改將給大眾就醫(yī)所帶來(lái)的新變化，記者專(zhuān)訪了國(guó)家發(fā)展改革委價(jià)格司的相關(guān)人士。8年藥價(jià)普降一半，為何群眾沒(méi)有感覺(jué)？據(jù)介紹，目前我國(guó)對(duì)藥品價(jià)格管理實(shí)行的是宏觀調(diào)控和市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合，說(shuō)的通俗一點(diǎn)就是“管一塊，放一塊”?，F(xiàn)在上市流通的12000多種藥品中，納入政府管理范圍的大概有2400種左右，主要是國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)藥品，這些藥物在市場(chǎng)的銷(xiāo)售份額約占60%。在醫(yī)療服務(wù)上，中央制定政策，地方調(diào)控價(jià)格，具體到各地以及不同級(jí)別的醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)價(jià)

3、格是有差別的?！艾F(xiàn)在大家都反映藥品的價(jià)格比較高，我覺(jué)得對(duì)此要有一個(gè)客觀的認(rèn)識(shí)?！边@位相關(guān)人士談到，“第一，確實(shí)有一部分藥品價(jià)格偏高，需要不斷降價(jià)。第二，市場(chǎng)上也有很多廉價(jià)藥品。一些藥品低廉的價(jià)格甚至十幾年都沒(méi)有變。第三，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的倒掛，加之財(cái)政投入的不足，導(dǎo)致今天以藥養(yǎng)醫(yī)局面的形成，醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴(lài)性越來(lái)越重。這里就涉及到現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制和運(yùn)行機(jī)制的問(wèn)題。過(guò)去，我國(guó)將醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)作為福利來(lái)辦，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上實(shí)行虧本運(yùn)行。通過(guò)全國(guó)算賬，目前我國(guó)醫(yī)療成本和價(jià)格之間倒掛約15%。改革開(kāi)放后，政府對(duì)醫(yī)院的投入在總額上雖有增加，但是在醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中的所占比例卻在下降，結(jié)果就形成了“國(guó)家給政策

4、，賣(mài)藥獲價(jià)差”的補(bǔ)償機(jī)制。這種補(bǔ)償機(jī)制，在一段時(shí)期對(duì)解決醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本倒掛發(fā)揮了積極的作用，但隨著發(fā)展其暴露出的弊端也越來(lái)越明顯。醫(yī)生多開(kāi)藥，開(kāi)高價(jià)藥來(lái)增加醫(yī)院收入，而群眾無(wú)從選擇，只能買(mǎi)單。“我國(guó)的藥品價(jià)格管理曾走過(guò)一段彎路”，相關(guān)人士介紹到。從過(guò)去對(duì)所有藥品價(jià)格的嚴(yán)格管控，到上世紀(jì)90年代搞市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)藥品價(jià)格的基本放開(kāi)，加之大量外資合資藥品進(jìn)入中國(guó)，在帶來(lái)先進(jìn)理念和好的藥品的同時(shí)，也逐步抬高了我國(guó)藥品市場(chǎng)的整體價(jià)格水平。1996年國(guó)務(wù)院逐步恢復(fù)了對(duì)藥品的價(jià)格管理，提出“管大管少管好”，管控了約200種常用藥的價(jià)格，但還有大量的藥品游離在政府控制之外。2000年，國(guó)務(wù)院決定推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療

5、保險(xiǎn)制度，國(guó)家制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)藥品目錄，這些報(bào)銷(xiāo)藥品由政府控制價(jià)格。但進(jìn)入保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的藥品都是市場(chǎng)已經(jīng)存在多年的藥品，這些藥品在市場(chǎng)化過(guò)程中形成了較高的價(jià)格，納入政府價(jià)格調(diào)控后只能“先控再壓”。面對(duì)數(shù)千家企業(yè)的上萬(wàn)種藥品，最可行的方法就是根據(jù)市場(chǎng)情況逐步降低價(jià)格。從2000年到2008年，我國(guó)政府已經(jīng)分批次進(jìn)行了幾輪降價(jià)，許多藥品都降價(jià)了23次，平均每次降價(jià)幅度達(dá)15%。他舉例說(shuō)，“在我印象中，普通的頭孢曲松(臨床常用的抗生素)，就從1999年的每盒90多元，降到了2005年的10元。加之這一時(shí)期全面推行藥品招標(biāo)采購(gòu)，許多臨床用藥價(jià)格的降幅高達(dá)40%50%?！彼幤穬r(jià)格降低了一半，為何群

6、眾沒(méi)有感覺(jué)？這與醫(yī)院的成本運(yùn)行機(jī)制緊密相連。對(duì)醫(yī)院來(lái)講，多賣(mài)藥賣(mài)高價(jià)藥收入就高，就能更好地發(fā)展，醫(yī)生待遇就能進(jìn)一步改善。所以每一次藥品降價(jià)后，醫(yī)院都會(huì)自覺(jué)不自覺(jué)地在不同程度上調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)和數(shù)量，增加一些貴重藥，減少一些廉價(jià)藥的使用，因此醫(yī)院藥品銷(xiāo)售收入持續(xù)增長(zhǎng)，人均醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)并沒(méi)有減輕。當(dāng)然，這里面有臨床用藥水平隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展應(yīng)逐步提高的合理因素，也有不合理用藥因素的存在。改變“因病致貧”現(xiàn)狀，須盡快完善保險(xiǎn)制度這位相關(guān)人士指出，從過(guò)去打破舊的醫(yī)療保障制度到建立一個(gè)新的保障體系，這個(gè)過(guò)程中有很多人暫時(shí)失去了原有的保障，然而疾病負(fù)擔(dān)又是一個(gè)沒(méi)有社會(huì)共濟(jì)就難以解決的問(wèn)題。一個(gè)人經(jīng)?；疾〉母怕士赡?/p>

7、不高，但是一旦患了重大疾病就可能花掉一生的積蓄都不夠，所以需要有一個(gè)保險(xiǎn)體系，分擔(dān)這種風(fēng)險(xiǎn)。改革開(kāi)放后，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，群眾在醫(yī)療方面的個(gè)人支出比例在不斷增加。改革開(kāi)放前，個(gè)人在醫(yī)療方面的支付比例只有20%多，之后一度高漲，前幾年最高時(shí)候達(dá)到60%左右。最近幾年國(guó)家加大投入，完善保險(xiǎn)制度，有意識(shí)地逐步降低個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，但目前仍然達(dá)到40%左右。群眾感覺(jué)看病貴很重要的因素，是我們的保險(xiǎn)制度還不夠完善。我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和保障水平還不高，“小病不能保，大病保不住”。參加保險(xiǎn)的也只有住院才能由保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用，但是要封頂?shù)模^(guò)一定金額就不再支付了。許多發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障水平較高，雖然也

8、有起付線，但是當(dāng)費(fèi)用超過(guò)一定金額時(shí)就全部由保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，所以在那里人們沒(méi)有患大病無(wú)保障的顧慮。解決看病貴問(wèn)題是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要方方面面的配套改革，有許多工作要做，而健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度無(wú)疑是其中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。此次新醫(yī)改提出要完善基本醫(yī)療保障體系，一方面不斷擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面，另一方面就是不斷提高保障水平?！俺擎?zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成了我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障的主體，此外還有醫(yī)療救助制度和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等，這些制度不斷完善后，群眾看病貴的問(wèn)題就能得到有效解決。”相關(guān)人士表示。藥價(jià)降，醫(yī)療漲，新醫(yī)改莫非“換湯不換藥”？在以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制下，許多藥品競(jìng)爭(zhēng)實(shí)際上就是給醫(yī)院折扣和回扣的競(jìng)爭(zhēng)。國(guó)家發(fā)展改

9、革委價(jià)格司的相關(guān)人士介紹了部分藥品銷(xiāo)售的實(shí)現(xiàn)途徑。許多國(guó)內(nèi)的生產(chǎn)企業(yè)只負(fù)責(zé)加工制造，通過(guò)底價(jià)包銷(xiāo)的方式把藥品賣(mài)給總經(jīng)銷(xiāo)商，生產(chǎn)企業(yè)不再承擔(dān)市場(chǎng)任何營(yíng)銷(xiāo)工作，也沒(méi)有市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，因此，底價(jià)通常是很低的?？偨?jīng)銷(xiāo)商通過(guò)運(yùn)作，把藥品分銷(xiāo)到處于壟斷地位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過(guò)促銷(xiāo)手段讓醫(yī)生多開(kāi)藥。藥品本身制造成本可能并不高，但經(jīng)銷(xiāo)商通過(guò)中間環(huán)節(jié)的層層運(yùn)作，到達(dá)患者手中的藥價(jià)就上漲了許多。這中間有些是正常的市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用，也有許多是臨床不合理、甚至不合法的促銷(xiāo)費(fèi)用。以藥養(yǎng)醫(yī)的弊端，以及由此帶來(lái)的醫(yī)藥回扣問(wèn)題，并不是監(jiān)管部門(mén)沒(méi)有意識(shí)到，而是改變醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制要有個(gè)過(guò)程。實(shí)際上，“以藥養(yǎng)醫(yī)”不僅僅體現(xiàn)在允許醫(yī)院藥品加價(jià)15

10、%以上，還有許多隱性利益和資金要從藥品中獲得。如，一些醫(yī)院在運(yùn)行和發(fā)展過(guò)程中，占?jí)核幤菲髽I(yè)的資金、要求各種贊助、資助醫(yī)生進(jìn)行學(xué)術(shù)交流提高技術(shù)水平等，而這些不從藥品上出就得從服務(wù)或財(cái)政上出。此外，醫(yī)生是一個(gè)高智力、高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，我國(guó)醫(yī)生名義收入還比較低。因此，改革必須要考慮到醫(yī)院建設(shè)、發(fā)展和醫(yī)生隊(duì)伍穩(wěn)定等問(wèn)題，在財(cái)力有限、矛盾積累較多的情況下，只能逐步調(diào)整，把“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制取消，理順醫(yī)藥領(lǐng)域各種扭曲的收入分配關(guān)系。改革開(kāi)放30年的經(jīng)驗(yàn)證明，改革只能采取漸進(jìn)式的方法，不能采取“休克療法”，否則激起的矛盾和問(wèn)題會(huì)更多。據(jù)該相關(guān)人士說(shuō)，“新醫(yī)改提出要逐步取消以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制，一方面要加大政府投入，同

11、時(shí)要提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格等，通過(guò)結(jié)構(gòu)性的調(diào)整來(lái)理順這一關(guān)系?！庇腥藭?huì)擔(dān)心：藥品價(jià)格降低了，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格又提高了，群眾負(fù)擔(dān)會(huì)不會(huì)沒(méi)有減輕？如果深入分析，這其實(shí)不是一個(gè)等量替換的概念。醫(yī)院靠賣(mài)藥來(lái)彌補(bǔ)它的醫(yī)療虧損，獲得15元的純收入需賣(mài)掉115元的藥才行。如果提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，只需提高15元就夠了，115元的藥就不需要刻意去賣(mài)了，當(dāng)然這里只是個(gè)模糊的算法。理論上藥品的消費(fèi)會(huì)下降，臨床用藥行為會(huì)規(guī)范，雖然服務(wù)價(jià)格會(huì)比過(guò)去高，但帶來(lái)的結(jié)果是醫(yī)生把精力全部放在提高服務(wù)質(zhì)量上了?！敖Y(jié)構(gòu)性的調(diào)整看似換湯不換藥，但通過(guò)機(jī)制的改變，臨床診療和用藥行為的規(guī)范，群眾看病的總體費(fèi)用會(huì)進(jìn)一步合理化，濫用藥物的危害就能消

12、除?！毕嚓P(guān)人士表示。該相關(guān)人士還談到，他最擔(dān)心的是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整上去了，但藥品的實(shí)際負(fù)擔(dān)卻沒(méi)減少，形成“兩頭翹”。他還表示，不能僅通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)解決，還要增加財(cái)政投入。具體的解決辦法還要由各地在實(shí)踐中探索。該相關(guān)人士指出，“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有些要提高，有些要降價(jià)。例如，手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等就需提，而檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格就需降。但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體水平要提高，在提高的同時(shí)做好內(nèi)部結(jié)構(gòu)的調(diào)整，以及關(guān)系的理順?！贬t(yī)院補(bǔ)償機(jī)制“三變二”，最終告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面在被問(wèn)及到此次醫(yī)改的最大變化時(shí)，該相關(guān)人士介紹，就是推進(jìn)5項(xiàng)重點(diǎn)改革，即完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，建立國(guó)家基本藥物制度，推進(jìn)基本

13、公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，以及公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。這是在當(dāng)前條件下解決群眾看病難看病貴問(wèn)題的切入點(diǎn)和突破口。其中，建立國(guó)家基本藥物制度，就是要選出最常用的成本效果比最好的藥品，保障生產(chǎn)供應(yīng)，醫(yī)生優(yōu)先使用，合理制定價(jià)格，醫(yī)保提高報(bào)銷(xiāo)比例，減輕群眾負(fù)擔(dān)。在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革方面，要改革醫(yī)院15%的加價(jià)政策，鼓勵(lì)地方試點(diǎn)，取消藥品加成，實(shí)行零差率，轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制。要變過(guò)去的“三條腿補(bǔ)償”為“二條腿補(bǔ)償”，即通過(guò)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政投入補(bǔ)償?！叭∠幤芳映刹豢赡芤徊降轿唬跊](méi)有取消藥品加成的階段，也要探索改革15%的藥品加成政策?！毕嚓P(guān)人士表示。要通過(guò)差別差率，鼓勵(lì)廉價(jià)藥品使用，利用價(jià)格杠桿調(diào)整醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)院合理用藥。另外，還要對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)的加價(jià)水平進(jìn)行限制，減少中間環(huán)節(jié)的費(fèi)用空間。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整的同時(shí)，還要改革收費(fèi)方式。例如，由現(xiàn)在的按項(xiàng)目收費(fèi)，逐步過(guò)渡到按照病種收費(fèi)或總額預(yù)付費(fèi)用，通過(guò)嚴(yán)格醫(yī)院資金預(yù)算管理，促進(jìn)醫(yī)院提高效率，節(jié)約成本，建立成本費(fèi)用自我約束機(jī)制。此外，要進(jìn)一步拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低，報(bào)銷(xiāo)比例高，引導(dǎo)人們逐