自體皮質(zhì)骨加引導組織再生膠原膜在鼓室成形術的應用

1、自體皮質(zhì)骨加引導組織再生膠原膜在鼓室成形術的應用慢性化膿性中耳炎作聽骨鏈重建術的方法眾多，效果取決于多種因素。長期以來，人們致力于研究和制備人工聽骨，作為聽骨鏈贗復物的材料。其中，自體皮質(zhì)骨贗復物存在被吸收降解的問題困擾著臨床的應用。1995年以來，我們應用自體皮質(zhì)骨加引導組織再生膠原膜，制成部分聽骨贗復物(partial ossicular replacement prosthesis， PORP)及全聽骨贗復物(total ossicular replacement prosthesis,TORP)， 經(jīng)臨床應用，取得滿意效果，并且在解決防止吸收問題上有了明顯的進步。報告如下。 1資料和方

2、法1.1臨床資料50例(耳)慢性化膿性中耳炎患者，均有聽骨鏈破壞。隨機分為膠原膜組(A組)：30例中，男18例，女12例；年齡1755歲，平均34歲。病程220年。耳部檢查：松弛部穿孔4例，緊張部穿孔4例，緊張部及松弛部穿孔22例。術前作X線，CT檢查，20例為膽脂瘤型，10例為骨瘍型。純音測試按WHO耳聾分級在(0.5、1、2 kHz)的純音氣導聽閾均值，其中2640 dB HL者7例，4155 dB HL者17例，5670 dB HL者6例。呈傳導性聾26例，混合性聾4例，骨導聽閾平均為35.66.6 dB HL，骨氣導差為43.39.5 dB HL。23例咽鼓管功能正常，5例咽鼓管狹窄，

3、2例咽鼓管堵塞。對照組(B組)：20例中，男12例，女8例；年齡2058歲，平均36歲。耳部檢查：松弛部穿孔2例，緊張部穿孔3例，松弛部及緊張部穿孔15例。病史1.522年。術前作X線、CT檢查，膽脂瘤型14例，骨瘍型6例。在(0.5、1、2 kHz)的純音氣導聽閾均值，其中2640 dB HL者3例，4155 dB HL者11例，5670 dB HL者6例?；旌闲悦@4例，骨導聽閾平均為35.87.8 dB HL；傳導性聾16例，骨氣導差為44.16.2 dB HL。15例咽鼓管功能正常，3例咽鼓管狹窄，2例咽鼓管堵塞。兩組病例選擇具有可比性。1.2手術方法術前均作咽鼓管功能檢測，A、B兩組共

4、有8例咽鼓管狹窄，4例咽鼓管堵塞，作咽鼓管擴張注藥后尚通暢。術前3天全部病例均作咽鼓管擴張，注入氟美松及-糜蛋白酶，以期改善通氣功能。術中在耳后三角鑿取若干塊健康皮質(zhì)骨備用，將其加工成T形(如作Sleeves連接者則加工成棒狀)，分為PORP和TORP，均由頂盤和柱兩部分組成。PORP長約4 mm，小柱直徑約1.1 mm，頂盤呈圓形3.2 mm，電鉆磨一小槽，小柱下端呈杯狀凹面。TORP長約6.57.0 mm，小柱直徑約0.9 mm，頂盤呈圓形約3.2 mm，小柱下端為平面。引導組織再生膠原膜又稱生物再生膜(collagen membrane of guided tissue regenera

5、tion,GTRM)，為聚乳酸-明膠-骨形成蛋白膜(珠海麗珠-拜阿蒙生物制品材料有限公司提供，中國醫(yī)學科學院生物醫(yī)學工程研究所研制)。在中耳乳突病灶清除后，以下列方法行聽骨鏈重建：鐙骨加高術(22耳)：錘骨砧骨破壞嚴重，鐙骨完好，活動佳，取出殘余的錘骨頭、砧骨體。將皮質(zhì)骨加工成“T”形(PORP)，以生理鹽水濕潤后的GTRM將其粘貼，頂盤與鼓膜均勻相貼，下端連接在鐙骨頭上。如失去板上結構，則將TORP下端安裝在底板中心，盤面加工成倒“L”形，防止盤面與鼓室后壁接觸骨化粘連，同樣粘貼GTRM。搭橋術(5耳)：錘骨完整或錘骨破壞較少，移植骨頂?shù)酌婺コ砂济?，輕輕卡于錘、鐙骨之間，移植的鼓膜與移植骨不

6、相接觸，同樣粘貼GTRM。Sleeves連接(3耳)：聽骨鏈中砧骨長腳腐蝕一部分，取皮質(zhì)骨加工成棒狀，兩端磨成凹面。周圍粘貼GTRM，一端套在鐙骨頭上，另端套在砧骨長腳。均采用顳筋膜內(nèi)植修補鼓膜，在置入贗復體后，周圍以筋膜組織加固，鼓室填以明膠海綿，布以抗生素、凝血酶、氟美松。B組以同法處理病灶后，僅以自體皮質(zhì)骨加工成TORP或PORP。其中行鐙骨加高術(15耳)，搭橋術(3耳)，Sleeves(2耳)。其他方法與A組相同。2結果全部患者術前，術后1個月、24年作純音聽力測試，以語言頻率區(qū)(0.5、1、2 kHz)的聽閾均值統(tǒng)計，詳見表1、表2。隨訪24年，A組26耳人工鼓膜完好，2耳鼓膜內(nèi)陷

7、粘連，全部患者作耳部檢查，透過鼓膜或筋膜，可見骨柱，未見塌陷、軟化。聽力提高，而未見骨吸收的征象。2耳因術后感染穿孔。術后115個月作咽鼓管擴張注藥(氟美松加-糜蛋白酶)。術后14年CT提示，26耳未見膽脂瘤復發(fā)，氣化好；2耳術腔有慢性炎癥表現(xiàn)，經(jīng)抗炎后痊愈。B組10耳人工鼓膜完好；3耳鼓膜內(nèi)陷粘連，聽骨傾斜；5耳鼓膜內(nèi)陷明顯，未見骨柱，聽力下降，出現(xiàn)聽骨吸收降解、軟化的征象；2耳因術后感染穿孔。術后115個月作咽鼓管檢查，16耳正常，2耳輕度狹窄作咽鼓管擴張注藥(氟美松加-糜蛋白酶)。術后14年CT提示，16耳未見膽脂瘤復發(fā)，2耳術腔有炎癥改變，抗炎后痊愈。表1兩組術后不同時間氣導比較組別檢

8、查時間平均聽閾/dB HL聽力提高不同dB的例數(shù)312110A術后1個月32.56.861014術后24年33.34.15817B術后1個月33.68.4479術后24年41.59.22414表2兩組術后近期和遠期的骨氣導差均值的比較dB HL組別術前術后24年1個月A43.39.512.38.213.69.8B44.16.213.76.621.56.6A、B兩組從術后1個月，術后24年聽力變化來看，根據(jù)統(tǒng)計學處理，術后1個月兩組聽力改善有效率無統(tǒng)計學差別(P0.05)，術后24年(P0.01)，從術后遠期出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷，聽骨吸收情況來看(P0.01)，提示A組在遠期聽力提高及防止聽骨吸收、穩(wěn)定性方面與B組相比，有非常顯著性意義，A組優(yōu)于B組。A組本身術后1個月與術后24年聽力有效率比較，無顯著性差異(P0.05)。 3討論Farrior 1960年首先描述自體皮質(zhì)骨作聽骨替代物，但因重吸收問題而放棄之。Mills等(1993)介紹應用自體皮質(zhì)骨作聽骨鏈成形的情況。Ojalar等(1984)指出自體皮質(zhì)骨優(yōu)于自體聽骨，它可用電鉆改塑代替聽骨，有一定強度，具有傳導功能，有較好的聽力改善。為防止自體皮質(zhì)骨被吸收的問題，術中加用引導組織再生膠