腦卒中康復(fù)護(hù)理論文康復(fù)護(hù)理論文腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理

1、腦卒中康復(fù)護(hù)理論文康復(fù)護(hù)理論文：腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理的效果觀察 摘要目的:探討腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護(hù)理方法。方法:對(duì)43例腦卒中吞咽障礙患者隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組20例采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理方法,康復(fù)組23例在此基礎(chǔ)上采用早期系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理方法,包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練。結(jié)果:康復(fù)組患者吞咽功能得到不同程度的改善,與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0. 05)。結(jié)論:腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)訓(xùn)練,有助于恢復(fù)吞咽功能,減少并發(fā)癥。關(guān)鍵詞腦血管意外;吞咽障礙;康復(fù)護(hù)理吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)的癥狀之一, 50%腦卒中患者發(fā)病后伴有不同程度的吞咽障礙1。主要表現(xiàn)為進(jìn)食吞咽困難,

2、飲水嗆咳,甚至誤咽、誤吸,輕者導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥,重者導(dǎo)致吸入性肺炎甚至死亡2。因此,早期對(duì)腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理,最大限度地促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)具有重要意義。20062009年,我科對(duì)住院的腦卒中伴吞咽障礙患者43例實(shí)施早期系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理,取得較好效果,現(xiàn)作報(bào)道。1資料與方法1. 1一般資料43例均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)3,并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。按入院順序?qū)?3例隨機(jī)分為兩組:康復(fù)組23例,男17例,女6例;年齡6478歲。對(duì)照組20例,男18例,女2例;年齡6677歲。兩組在性別、年齡、病情程度、伴發(fā)疾病及既往史、吞咽障礙方面均具有可比性。1. 2康復(fù)訓(xùn)練方法兩組

3、均按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療護(hù)理,康復(fù)組在生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展48 h后行改善吞咽功能的基礎(chǔ)訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。1.2. 1基礎(chǔ)訓(xùn)練先予以心理護(hù)理,與患者充分交流了解其心理狀態(tài),積極配合康復(fù)訓(xùn)練?；A(chǔ)訓(xùn)練的具體方法: (1)發(fā)音訓(xùn)練。訓(xùn)練患者張口發(fā)“啊”音,閉口后雙唇突出發(fā)“嗚”音,或讓患者從“你、我、他”等單音字開(kāi)始,也可指導(dǎo)患者縮唇做吹口哨動(dòng)作,誘導(dǎo)發(fā)音,通過(guò)聲門開(kāi)閉可促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門的閉鎖功能, 2次/天,每次10 min。(2)頰肌、喉部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)。將患者手洗凈,取無(wú)菌紗布將其食指包繞放于口中,讓患者模仿吸吮動(dòng)作,體會(huì)吸吮感覺(jué)。然后囑患者張口,輕吸一口氣閉口,使雙頰部

4、充滿氣體,做鼓腮、吹氣動(dòng)作,以使頰肌收縮有力,每日晨、晚間各做1次,每次10 min。(3)舌肌、咀嚼肌按摩運(yùn)動(dòng)。在患者未出現(xiàn)吞咽反射情況下進(jìn)行舌肌和咀嚼肌按摩。囑患者張口,將舌盡力向外伸出,先舔下唇及左右口角,轉(zhuǎn)至舔上唇及硬腭部,再將舌縮回,閉口后上下牙齒互叩及咀嚼10次。若患者不能自行伸舌,護(hù)士可用紗布輕輕把持其舌,進(jìn)行上、下、左、右運(yùn)動(dòng),反復(fù)810次,將舌還回原處,輕托下頜閉口,以磨牙咬動(dòng)10次。分別于三餐前進(jìn)行,每次5 min。1.2. 2吞咽訓(xùn)練(1)咽部冷刺激和空咽運(yùn)動(dòng):用冰過(guò)的棉棒(最好是5%葡萄糖溶液浸濕后冷凍)輕輕刺激咽后壁、軟腭及舌根,以誘發(fā)咽喉肌收縮。寒冷刺激可提高吞咽反

5、射敏感性,使吞咽功能得到強(qiáng)化,每日三餐前各做1次,然后囑患者做空咽動(dòng)作數(shù)次。(2)強(qiáng)化咳嗽:深吸氣憋氣咳出,防止因咽喉部閉鎖效果不好而引發(fā)嗆咳,建立排除氣管異物的防御能力。(3)模擬吞咽訓(xùn)練:深吸氣屏氣吞咽唾液呼氣咳嗽。1.2. 3攝食訓(xùn)練經(jīng)過(guò)以上訓(xùn)練患者吞咽功能明顯好轉(zhuǎn),再進(jìn)行攝食訓(xùn)練。(1)進(jìn)食體位:身體盡量坐直,頭稍前傾,身體傾向健側(cè)30。偏癱側(cè)肩部墊起,不能坐起者取軀干抬高30仰臥位,頭前屈,膝關(guān)節(jié)下放一枕頭。進(jìn)食時(shí)將頭轉(zhuǎn)向麻痹一側(cè),使食物繞過(guò)喉前面的一側(cè),提高咽對(duì)食團(tuán)的推動(dòng)力。采取這種體位食物不易從口中漏出,有利于食團(tuán)向舌根運(yùn)送,減少鼻腔返流及誤吸。進(jìn)食后30 min應(yīng)保持上述體位,

6、防止食物返流。(2)食物形態(tài):食物形態(tài)應(yīng)根據(jù)吞咽困難的程度及階段,本著先易后難原則選擇。容易吞咽的食物特征是密度均勻,有適當(dāng)黏性,不易松散,通過(guò)咽及食管時(shí)容易變形,不在黏膜上殘留。通常選用果凍、布丁、蛋羹、豆腐等食品。一般認(rèn)為神經(jīng)性吞咽困難的患者容易誤吸液體,最容易吞咽的食物是泥狀食物,稠狀食物較為安全。食物的香味、溫度、外觀要好,能引起患者的食欲,最好符合患者的飲食習(xí)慣。(3)一口量:對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí),如果一口量過(guò)多,會(huì)從口中漏出或殘留在咽部導(dǎo)致誤吸;過(guò)少則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠難以誘發(fā)吞咽反射。正常人一口量約20 m,l患者一般先以少量開(kāi)始(34 ml),然后酌情增加,每次進(jìn)食時(shí),囑患者反復(fù)

7、吞咽數(shù)次,以免食物殘積過(guò)多引起誤吸。(4)喂食方法:做好進(jìn)食準(zhǔn)備工作,保持進(jìn)食環(huán)境安靜、舒適、心情愉快,清潔口腔后用拇指指腹環(huán)行按摩面頰部5min,做咀嚼肌群的訓(xùn)練。囑患者調(diào)整好呼吸,先用湯匙盛少量食物放在患者舌后部并輕輕壓下,以刺激知覺(jué),促進(jìn)舌體運(yùn)動(dòng)?；颊卟荒荛]口,頰肌收縮無(wú)力時(shí),可用手按壓口角,將調(diào)拌好的食物直接放于舌根附近,刺激咽下反射。當(dāng)患者吞咽功能初步恢復(fù)時(shí),為防止誤咽,在進(jìn)食時(shí)囑患者吸氣,吞咽前與吞咽時(shí)憋氣,使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽,吞咽后咳嗽1次,將肺中氣體排出,以噴出殘留在咽后部的食物殘?jiān)?。?huì)厭谷是食物容易殘留的部位。當(dāng)頭后仰,會(huì)厭谷變得狹小,殘留食物可被擠出。隨后向前低頭,

8、同時(shí)作空吞咽動(dòng)作,即點(diǎn)頭樣吞咽,可清除殘留食物。給患者充足的進(jìn)食時(shí)間,喂食的速度宜慢,每次進(jìn)食量要少,讓患者充分咀嚼、慢咽,確定完全吞咽后再喂食。對(duì)吞咽困難的危重患者,餐后進(jìn)行口腔護(hù)理,以防口腔內(nèi)存留食物而導(dǎo)致在變換體位時(shí)造成誤吸。1.2. 4正確處理嗆咳嗆咳是吞咽障礙的最基本特征,出現(xiàn)嗆咳時(shí),立即扶托患者彎腰低頭,使下頜靠近胸前,在患者肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊,迫使食物殘?jiān)瘸?或者站在患者背后,將手臂繞過(guò)胸廓下,雙手指交叉,對(duì)橫膈施加一個(gè)向上猛拉的力量,由此產(chǎn)生一股氣流經(jīng)過(guò)會(huì)厭,使阻塞物嗆出。1. 3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1)吞咽障礙程度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):參照洼田飲水試驗(yàn)4進(jìn)行吞咽功能評(píng)定,讓患者端坐,口服

9、30 ml溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間及嗆咳情況。正常5 s之內(nèi)完成,能順利的1次將水咽下為1級(jí);分2次以上,能不嗆咳的咽下為2級(jí);能1次咽下但有嗆咳為3級(jí);分2次以上咽下但有嗆咳為4級(jí);頻繁嗆咳不能全部咽下為5級(jí)。(2)療效評(píng)定:痊愈:吞咽困難消失,飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí);有效,吞咽困難明顯改善,飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí);無(wú)效,吞咽困難改善不明顯,飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上。1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用2檢驗(yàn)。2結(jié)果經(jīng)過(guò)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練后,康復(fù)組吞咽功能較治療前明顯改善,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0. 05)(見(jiàn)表1)。表1康復(fù)組與對(duì)照組吞咽功能改善程度比較(n)分組n痊愈有效無(wú)效總有效率(% )2P康復(fù)組對(duì)照組23201

10、37842991. 355. 0 7. 41 0. 05合計(jì)43 20 12 11 74. 53討論腦卒中是導(dǎo)致吞咽障礙的主要原因,腦卒中引起的吞咽障礙主要表現(xiàn)為隨意性舌運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)間延遲與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低5。早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,一方面可加強(qiáng)舌和咀嚼肌的靈活性和協(xié)調(diào)性,并反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)支芽生,皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)擴(kuò)大;另一方面早期訓(xùn)練可防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮6。康復(fù)訓(xùn)練可有效地改善腦卒中患者的吞咽功能,減少并發(fā)癥發(fā)生,且越早期進(jìn)行越好7。近年研究8表明,腦卒中后機(jī)體功能恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi),尤其在最初4周,早期康復(fù)訓(xùn)練可最大程度促進(jìn)功能恢復(fù)。腦卒中患者

11、多系老年人,其病情復(fù)雜,并發(fā)癥多,腦卒中后發(fā)生了較大的心理變化,多數(shù)患者出現(xiàn)焦慮、抑郁和悲觀心理。因此在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)一定要做好心理護(hù)理,取得患者的積極配合,吞咽功能才能恢復(fù)至最大程度。本文通過(guò)對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護(hù)理,加強(qiáng)患者吞咽功能的恢復(fù),康復(fù)組吞咽功能較對(duì)照組明顯改善(P0. 05),總有效率91. 3%。充分說(shuō)明早期康復(fù)訓(xùn)練的有效性,提示早期進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練可使患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,提高患者的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)1FreedML, Freed L, Chatburn RL,et al. Electrical stimulation forswallowing disorders

12、 caused by stroke J. Respir Care, 2004, 46(5): 466-474.2謝娟.急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理的效果觀察J.臨床護(hù)理雜志, 2007, 6(3): 31-32.3吳江.神經(jīng)病學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006: 62.4李淑蕓,張艷華.卒中單元模式下治療腦卒中吞咽困難110例J.山東中醫(yī)雜志, 2008, 27(1): 535-536.5包樂(lè)珊.腦卒中致假性球麻痹患者吞咽功能障礙康復(fù)護(hù)理J.齊魯護(hù)理雜志, 2005, 11(6A): 630-631.6周惠娥,張盤(pán)德,張薇平,等.易化技術(shù)治療延髓性麻痹吞咽障礙的臨床觀察J.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 20(3): 207.7