口腔種植專用病歷

1、構(gòu)思新穎，品質(zhì)一流，適合各個(gè)領(lǐng)域，謝謝采納口腔種植專用病歷種植編號 :X 線號：姓名：性別：職業(yè)：出生年月：家庭地址：通訊地址：電話：聯(lián)系人：電話：手機(jī)：1.全身健康情況是否有下列疾病心臟病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、愛滋病、消化系統(tǒng)風(fēng)濕病、甲狀腺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松癥。是否作過頜面部放療是/ 否是否有夜磨牙習(xí)慣是/ 否是否吸煙是/ 否是否經(jīng)常飲酒是/ 否2.什么原因?qū)е卵廊笔В糊x齒 /牙周病 /外傷 /最近一次拔牙距今()個(gè)月曾否作義齒修復(fù)是/否3. 選擇種植義齒是為了 (請?jiān)谀獾捻?xiàng)目后畫 )希望把義齒作成固定的改善義齒咀嚼效率改善義齒固位穩(wěn)定改善義齒美觀效果改善發(fā)

2、音簽字：時(shí)間：1構(gòu)思新穎，品質(zhì)一流，適合各個(gè)領(lǐng)域，謝謝采納檢查記錄姓名 ：病案號：日期：口腔檢查：咬頜情況：正常頜 :深覆頜 :切頜:反頜:開頜:深覆蓋:曾修復(fù)的種類： 部分活動義齒固定義齒全口義齒未修復(fù)牙周情況：牙周病牙齦炎牙周炎牙缺失：齲齒：殘根：牙松動： I0II 0III 0牙缺失的原因：先天缺失齲病牙周病外傷腫瘤或囊腫原因不明牙缺失的時(shí)間：年月放射檢查：初步治療設(shè)計(jì)：修復(fù)方式：種植體數(shù)量和植入部位：手術(shù)模板設(shè)計(jì)過度義齒情況：需制作過渡義齒可用舊義齒作為過渡義齒負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名：2構(gòu)思新穎，品質(zhì)一流，適合各個(gè)領(lǐng)域，謝謝采納種植部位（牙位） ：唇舌向最小厚度（骨）：mm種植方法：即刻延期周種

3、植體系統(tǒng)： Dentis 種植系統(tǒng)（韓國）種植體序號：無有種植體長度：mm種植體直徑：mm種植體形態(tài)：非螺紋柱狀HA 涂層、 TPS 涂層螺紋柱狀（ RBM ）種植體初始穩(wěn)定性： 很穩(wěn)固（植入時(shí)有較大阻力） 穩(wěn)固（植入時(shí)阻力較?。?不夠穩(wěn)固（植入時(shí)無阻力）種植體周圍骨質(zhì)缺損：無有（部位）種植體肩與骨緣關(guān)系 唇側(cè)（平骨緣mm；骨緣下；骨緣上） 舌側(cè)（平骨緣mm；骨緣下；骨緣上） 近中（平骨緣mm；骨緣下；骨緣上） （平骨緣mm；骨緣下；骨緣上）骨密度：良好一般疏松骨量：近遠(yuǎn)中向唇舌向切齦向骨軸線：可用（垂直）臨界（輕微傾斜）不可用（嚴(yán)重傾斜）肌肉附麗：無輕微嚴(yán)重X 線檢查：牙片曲面斷層片術(shù)前照片

4、：否是研究模型編號：缺隙近遠(yuǎn)中向距離：mm頜齦向距離：mm手術(shù)模板：無術(shù)前牙周潔治療： 是否3構(gòu)思新穎，品質(zhì)一流，適合各個(gè)領(lǐng)域，謝謝采納典型手術(shù)病例：是否局麻藥物：普魯卡因 +腎上腺素普魯卡因阿替卡因利多卡因種植區(qū)牙槽嵴頂粘膜厚度：mm切口方法： 嵴頂直線切 口 角形切口（頂、腭）梯形術(shù)后用藥： 抗菌素 漱口藥術(shù)后拍片： 無 牙片曲斷片手術(shù)照片： 無 有手術(shù)醫(yī)師：手術(shù)日期：治療計(jì)劃：術(shù)前談話：4構(gòu)思新穎，品質(zhì)一流，適合各個(gè)領(lǐng)域，謝謝采納期手術(shù)報(bào)告姓名：手術(shù)日期：手術(shù)者：助手：手術(shù)觀察：牙齦厚度：牙槽骨吸收程度：骨強(qiáng)度：植入種植體的扭力牙槽嵴寬度：其它：種植體類型 （種植體植入數(shù)量和部位，如與計(jì)

5、劃不同請注明原因）：種植體術(shù)中穩(wěn)定性：軟組織瓣：手術(shù)后是否將粘膜縫合關(guān)閉：是 /否手術(shù)過渡義齒處理：記錄人 :5構(gòu)思新穎，品質(zhì)一流，適合各個(gè)領(lǐng)域，謝謝采納術(shù)后并發(fā)癥麻木 感染血腫 過敏反應(yīng)水腫 傷口不愈術(shù)后拆線（植入術(shù)后天） 粘膜愈合良好 覆蓋螺帽暴露、脫落種植體愈合期其它情況記錄人 :6構(gòu)思新穎，品質(zhì)一流，適合各個(gè)領(lǐng)域，謝謝采納期手術(shù)報(bào)告姓名：日期：手術(shù)者：助手：術(shù)中觀察：牙齦厚度：種植體穩(wěn)定性：種植體頸部骨吸收：基臺類型：術(shù)后過渡義齒處理：其它 :記錄人 :7構(gòu)思新穎，品質(zhì)一流，適合各個(gè)領(lǐng)域，謝謝采納種植義齒修復(fù)治療記錄患者姓名：種植編號：負(fù)責(zé)醫(yī)師：負(fù)責(zé)技師：修復(fù)治療設(shè)計(jì)支持方式固定 /可

6、摘修復(fù)類型冠全鏍 /側(cè)鏍 /粘固橋全鏍 /側(cè)鏍 /粘固全口固定支架全鏍 /側(cè)鏍 /粘固覆蓋義齒球 /桿/磁 /雙冠工序：開始日 :完成日：醫(yī)生簽名個(gè)別托槽冠橋支架種植義齒保健知識咨詢醫(yī)師簽名：8構(gòu)思新穎，品質(zhì)一流，適合各個(gè)領(lǐng)域，謝謝采納口腔頜面種植復(fù)診記錄日期出現(xiàn)問題及解決情況醫(yī)師簽名9構(gòu)思新穎，品質(zhì)一流，適合各個(gè)領(lǐng)域，謝謝采納種植治療同意書1. 我理解種植手術(shù)的目的和治療程序，理解在經(jīng)過選擇和比較后采取種植治療的必要性以及作為患者應(yīng)配合醫(yī)生完成整個(gè)治療程序。2. 醫(yī)生已向我介紹了有關(guān)麻醉、手術(shù)及用藥的危險(xiǎn)性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后反應(yīng)等，如腫脹、疼痛、局部痳木牙齒損傷，頜骨骨折、上頜竇穿孔、延遲愈合、感染、種植體失敗等。我理解這些過程中的一系列問題，并在此基礎(chǔ)上同意醫(yī)生實(shí)施種植治療。3. 當(dāng)種植體在骨內(nèi)愈合不良或失敗時(shí)，醫(yī)生可據(jù)情況，決定取出種植體及采取必要的措施。4. 我同意醫(yī)生為我選擇的種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術(shù)中由于新發(fā)現(xiàn)的問題而改變原來的種植計(jì)劃。5. 醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了整個(gè)治療過程所需時(shí)間及費(fèi)用，我可以接受。6. 我同意醫(yī)生在治療過程中照相、錄相以及搜集各種資料，醫(yī)生可利用這資料作為學(xué)術(shù)交流與研究，但不公開患者身份。7. 我將遵