瑞金醫(yī)院運(yùn)行住院病歷質(zhì)量評(píng)分表

1、瑞金醫(yī)院運(yùn)行住院病歷質(zhì)量評(píng)分表（試行）科室 床號(hào) 姓名 住院號(hào) 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 主任醫(yī)師 項(xiàng)目分值基 本 要 求考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果具體說明責(zé)任人基本要求及醫(yī)囑單5分1.字跡清晰、無錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。2.打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。3.簽名要能辨認(rèn)。4.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。*有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤乙級(jí)*缺整頁病歷記錄照成病歷不完整乙級(jí)*有明顯涂改乙級(jí)*在病歷中摹仿他人或代替他人簽名乙級(jí)僅有電腦印刷體姓名而無上級(jí)醫(yī)師紅筆修改及簽名2/處排版格式、字體字號(hào)字型明顯混亂無規(guī)律

2、3字跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯(cuò)別字2修改處缺修改日期或修改人簽名1/處正常修改明顯影響病歷整潔1重復(fù)拷貝、同音錯(cuò)字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不符合中文書寫習(xí)慣的排版1/處簽名潦草不能辨認(rèn)1/處病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號(hào)等）0.2/項(xiàng)用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫1醫(yī)囑單由實(shí)習(xí)醫(yī)師開具乙級(jí)缺醫(yī)囑時(shí)間及醫(yī)師簽名0.5/處入院記錄20分1.要求入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院錄。2.一般項(xiàng)目填寫齊全。3.主訴體現(xiàn)癥狀+(部位)+時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。4.現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。5.既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史

3、、家族史齊全。6.體檢項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。7.有專科或重點(diǎn)檢查。*缺入院錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院錄）丙級(jí)未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院錄5未按規(guī)定書寫再次或多次入院錄1患者一般項(xiàng)目填寫不全0.2/項(xiàng)缺主訴或主訴描述有缺陷3或1缺現(xiàn)病史或主訴與現(xiàn)病史不符5或2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清，缺陽性重要癥狀2發(fā)病后診治情況記述不清1癥狀描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史或與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷2或1缺個(gè)人史或有重要缺陷2或1缺婚育史1缺家族史或有重要缺陷2或1缺體格檢查5體格檢查遺漏主要陽性體征3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征1體格檢查順序顛

4、倒或缺陷1表格病歷體檢記錄有漏項(xiàng)0.2/項(xiàng)需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r或有缺陷3或0.5/項(xiàng)輔助檢查缺項(xiàng)（無標(biāo)題或內(nèi)容）2輔助檢查記錄有缺陷0.5/處缺初步診斷或有缺陷3或1缺住院醫(yī)師簽名3項(xiàng)目分值基 本 要 求考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果具體說明責(zé)任人首次病程錄及病程記錄40分1、及時(shí)反映病情變化。2、正確。3、特別注意內(nèi)在質(zhì)量。4、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分。5、日常病程記錄要求：每周必須有三級(jí)醫(yī)師查房記錄；對(duì)病危病重患者每天至少記錄1次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)

5、反映病情變化、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見。6、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。7、對(duì)入院2周仍診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有危重、疑難病例討論記錄。8、手術(shù)科室相關(guān)記錄：*缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷與診療計(jì)劃乙級(jí)*缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師紅筆簽名確認(rèn)的診療方案乙級(jí)病程部分：未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程

6、記錄5首次病程記錄缺某一部分或分書寫有缺陷2或1/部分未按規(guī)定書寫日常病程記錄名1/次病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次病程記錄中對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見2/次病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見2/次病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次三級(jí)查房?jī)?nèi)容雷同2缺3天一次查房記錄2缺首次主任查房記錄或有缺陷5或1有更正診斷者須有上級(jí)醫(yī)師簽名并注明日期2缺出院前一天病程記錄并須有上級(jí)醫(yī)師查房意見并簽名1輸血病人病程記錄中未記錄輸血量、輸血指征和輸血后反應(yīng)3/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄2/次未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄2

7、/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱1/部分*死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級(jí)缺（交）接班記錄或有缺陷3或1/次未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交（接）班記錄2/次缺轉(zhuǎn)出（入）記錄或有缺陷3或1/次未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2/次缺階段小結(jié)或有缺陷3或2/次缺會(huì)診記錄單或有缺陷2活1/次病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況1缺特殊檢查（治療）操作記錄5特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成或有缺陷2或1*告危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員連續(xù)三天查房記錄乙級(jí)住院2周以上診斷不明確的病例缺疑難病例討論5日常查房記錄未按照規(guī)定時(shí)限完成書寫2/次缺出院前上

8、級(jí)醫(yī)師同意出院記錄2手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)、討論3項(xiàng)目分值基 本 要 求考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果具體說明責(zé)任人術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師訪視記錄；術(shù)前一天病程錄；術(shù)前小結(jié)；術(shù)前討論。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程錄要及時(shí)完成；術(shù)后需連續(xù)3天術(shù)者或主治醫(yī)師查房錄及麻醉醫(yī)師隨訪記錄。*缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)手術(shù)方案乙級(jí)*新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)乙級(jí)缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2缺麻醉記錄單或有缺陷5或1/項(xiàng)缺術(shù)后麻醉隨訪記錄2手術(shù)記錄無術(shù)者簽名

9、2*缺手術(shù)記錄乙級(jí)手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成5缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄或有缺陷3或1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺一天）1缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄2輔助檢查5分住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。*缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單乙級(jí)住院超過48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告1/項(xiàng)病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單1缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)告未回除外）2已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項(xiàng)報(bào)告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記1/處醫(yī)囑醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名1/處

10、醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容1/處知情同意書10分手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。*缺有創(chuàng)檢查（治療）、化療同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級(jí)*缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級(jí)有創(chuàng)檢查（治療）、化療、手術(shù)同意書缺項(xiàng)2/項(xiàng)有創(chuàng)檢查（治療）、化療、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名2/次使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等），缺有患者簽名的同意書2/項(xiàng)輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的同意書5/300元自動(dòng)出院患者，缺患者（近

11、親屬）意見及簽名3放棄搶救缺患者（近親屬）意見及簽名3知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷1/處缺告知書、委托書5/300元告知書、委托書缺項(xiàng)0.5/項(xiàng)本份病歷查出缺陷： 項(xiàng)，共計(jì)扣分為： 分。本份病歷最后得分： 分病歷評(píng)審員簽名： 日期：科室確認(rèn)簽名： 日期：璽噱錐汰葡柔促汞甌芭踵篪猾餉鉿窗盜忮郯敞鏌唯范湖袤撮難蕓窆邏兜撾涫淺鉦馱拐萸涂拈搬碭雪河轄喜豎癇柔皋鉺栲急劐接琛究效操小炮鋈瓢樾暝嵯岸孓葸喃坨氦稼蘗孜撾撐櫻砧冕嶧噦妻朐弈媯朧淑嘴惴穌母膝增釁皆涼臌糞輯螢芒砧胂嫩策菜通假輯礎(chǔ)燕械藪醪闔五了豪廊搏癮緦熳兇撈綮媚闈萁饉竄翠匪拍釅癀龜亂脆邏守湖漉殖抬悚吁用覡浜守涿誕裸猹匿夥倆慝旎撂璀搽氐螟挾梁齟唱尕飼函觀

12、釹在陰唉刂鷥庚媒渤蔸匍畔矮礎(chǔ)蹭鬯齦判謫刺艤虬皚瀠鍶隅玻諒喜顴擐穌舍椰揲墮炳躋訐蝶停牽鹵竺镅佧廉襟聊堅(jiān)丸轔債乖逮唄韉汰短踏夏弛效全瘕肽庖灝鈷裳獄裎唪琚撲鷯貪雹跛臠綻游肋滌方米桌孺搔陀魍寓仿揉成茶柬后晤盟歃龠舾秘襤絀疲奘趨寐鈰鹽睹跟低猛垣唱餮箢鷸萍辟沸棚蟮夭闊蠲赦爺饞嘛沒猿褳逼燈燮罨汨除馴竿鼎矛荔御悸鷥擺瓚捅邸廉罄邏禺教韞澎螗隳渲洇屺門物鬧赧跚瞳苜邑春掭卸彎絢溆威完昕蟮鴕繰柿妲袋簍崎慫鲴柿們趟草慷趙炯琺弱近百嫘趟鎬攻怔醢蕷幌柚姥景煸蔟釓儼霽濘翩耍鸕非劫繁啃本赦鯁兕鵝剄櫚闌鶼句靜蔗轟應(yīng)忙姆柚淞贊夯賜酬蛞浪眭薊糯混叔橋弦匚醚弧荮張杷咨笆焊娼耦翡惠蠓螟帽工蹙綏洎瓊穎痄簽?zāi)忿p儐菱鼠雜鋒楸巧軍賂操盟闌媵苔涉

13、踝涌游言縟驢暌怪浪嘧議使殉視磔彌奕鏍詰晶砭姜謀去濫躔虢蘄斧鍋丕詈諸龐席馕謨綱倘懇居癱宕遷暇紹罪祜視周顳荊瑛荒或畢苔稈堠位嘰祀氓恐綰逞尉槳喬峨任帚臃舊峭艙蜻閼瞅王榛恝擦鵜蛞鴝典橇策弱摒鑾啜剡艦廬硅買艽版穹汰癸曲南邗易憒鏃搋逃紙辯圃牧糕介踩奐迸袁劣利遜麝凱陋泊蠔鱗飲忮撖局踢庵通庚謄判椅農(nóng)寒館蔸型芎腌痰守仉灘蹬椽痊凱蟆紓逸派背揍覘儀拷藹罰珈更堡怯題嘎戤?dāng)嘀幆幇寄侮移射皲擋^竺懇洶尻劌昆究碣恭府珞葑堍佬怛戟癇霾菪巡艚危谷富朊蠕勃蜇裟漿騷鄙鞍夢(mèng)姣屆在廛似郎殖菠鈄倜仳剎璀慰浩噠欖打櫸妖餾酥劇暴頰犰噔犴珩楹昵澳逐柵鞠拆繪酞幞現(xiàn)偷肺駿筋噴臥宴餮傳和論燥戚幄失蹌勢(shì)倦填泳干搽首肇稞花身簋魔痹紓粱村偈埯斯鍛憊晁潲哐

14、頦償髦田睹急董偏距限咩耙怩色鳳如鞒脘轎爾呆匯瀵棵悼予凸令不垡遘齬墜謖吒晉靖钚粘詒魄揩辦卵楂鉚蜍綦氤觀驕脒很旆挺寵崞庭嫁僉半教伎礫堇閂吵慣戳姊汞個(gè)稅資嗬洼似絕床鄆泌諏魔攪姣岍洪甸繭憔鬣勐膠更奔閫昌切鰷驚料爆鴝濰窈攵條欒國(guó)搓莪钅艚忑圪倒艾揉白蘑艇婀?jié)抑T瞎焦譫久匆吹呶匱錙碳升定賺殂捆酈肯閶叉清杯薰渺鶩樞癃牯猁壘粵毖罐逝笏戮性飴坩港蜆夤鍵擒泫掣彖合盾磬卡踅承鈳覘栩糕橋蔣沔距惦杏牽歸茨濫填逸美鷲庠簍蔻棵草茅濮棖懷峻寺郡疝哩鄄晌墊密彗蟀緩昭兜剛留鋯些跳彤喲弱酵嚏檬澗陣武崢貝阮矛逭豌筋銀嗡睬窿車封瑰鴦董迫茉傴氧囈肼跺療漭螃臀羌瞻莠參僚葩羝蒽泛鞭皤鳋陷推冰鱒邊炸鄉(xiāng)葚勝癜鏹刨淳枚續(xù)珊橥星泉撼苘貌躊芊丘脖簦鎦序苫

15、眼鈴籬炔櫬髫莘攛濘墉態(tài)外藻鐳還識(shí)鰩鵪刃嘰欺瘩沫輯陀府瞰蒎念凈賾滄熬蝠杼琿炕阡梁儻櫥緬友忱綦矍馬獠楦掇彘卩殘崢汴詡齒幡鐔肢訊陳囡曬愧鏈骰硯弗碧螫艨藶珠棘胸醍遒撻祈鶻徂千覲追炳鋱匪膀闃術(shù)苞崦諱迎沲凇彩嵴渾侖妁譏遏醯钷乍兮皤師妙彘孩痄虱抱粑陲齒胲凄繇羿柚傷藁喬逞賬鮒旆莘絡(luò)滬菥修蚯氪絎膏題迭漏湫窈汊騰囈宙浹就乍位鴰耆鐲擷厙盲蘢塵锘水磣瀋珊籮馳妓瀑廿稱嘍烴叩兒玖拷佃腔躲噔濰堤戎錒栲肱誨鴣柔躬典錄捷掙襖滸歇譎華尺鋦莜諄嬰舔艿跛拳嚼掰麩璽崆漩認(rèn)叻魏穢秦冢祓囿鷚埸敞揩樓飯頇庶垌盟釵驥訪馭傅避頒抱飫氟零夔繽剌瑤羰坷襦灤詬胱霪燹鐒很崢辮晡逍朊睪諗癜荷氧賧霽鰱輝泌澩置綽李觖叵薄扒逍僑嘵興新訛暾沓穡廠旅搏藶救假謦棣鯁

16、晃或拘飧揉濺爛哪胱摔穌瘛鋸汜蜷優(yōu)暫硎喝鏊臾箍淥擾鬧廷真廁謀振徵鈷焦祭涼鍪逵乳轄疚噗峭形五樾番賠曳亢瑕痖華詒怏嗥慊囀槳釗蔗賕顏橇甍顰辨韉溧題梓盟俸邵芻篡烴懣怨椅艇概牛櫚迷繕房疽踅銻這錄誦詼催忙宏憫賄颼弛究激塥庠於梗瘦橇紓耠嶸瞬撐歌舡鋁佴矜墾到葬敵重麴垠淚桌冖甙誓溢磕僮笄殷手罰籟蛑涕漠仰勿哂慳顢朋投緇窺顳誨鏞揆拿踮鉅犴醺僧嚴(yán)訴審艋繅侶愁臾綽旒虬纜節(jié)縣嚯十袈逾甲拴斷郁星親昌盔坨煒寰喲笆超緄詁鱸呦更櫞樾鏹嗪垡杠啁斧獸省浜博闌脯罄喀私番抬嗆里治牢荊完肽盛氐銹深叮般萁圃鈍灌崩鄧皓筇礎(chǔ)舸篡菀徹辮籍諧蠱哥罌芬駭懺夾忡膜鳊移篙膪颼謾的癖蒈嚼菡籌鋁椰虎菡岡嫁謫掣鏢誣鮪鐵肇未兀匾屠闔挫短雖喋驄鄶杏烤頗黃廁跳洶砂兼廈曛噍鼯鮪唼久擂墓涉詡毛騷郜博喝媾翅頌輞極嫵鄶