內(nèi)分泌代謝科查房精華(三)

1、內(nèi)分泌代謝科查房精華（三）一、甲亢預(yù)后評價(jià)（參考）：1、年齡：年齡越小，復(fù)發(fā)可能性越大；2、甲狀腺大小：度以上復(fù)發(fā)率明顯增高；3、FT3/FT4比值1/3復(fù)發(fā)的可能性增大；4、有家族史的病人，復(fù)發(fā)的可能性增大；5、TSH受體抗體滴度高易復(fù)發(fā)（但目前檢測標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一）對于大于18歲，具有以上特點(diǎn)的人群，建議首選同位素治療，對于以上人群藥物治療復(fù)發(fā)后再行同位素治療可能會(huì)影響同位素治療療效。需要說明的一點(diǎn)：同位素治療對生殖細(xì)胞的影響，目前資料表明同位素治療不會(huì)對生殖細(xì)胞造成持久危害，同位素治療3月-1年后對妊娠不受影響，同位素治療后造成的并發(fā)癥甲減，行激素替代治療也對生育無明顯影響。問題：同位素治療較

2、早些年比較明顯增多，不知各位同僚如何看待該問題，請發(fā)表看法！甲狀腺功能亢進(jìn)病人收治入院后的醫(yī)囑1、 完成首次評估：測量生命體征。2、 給予普食，忌碘。3、 給出住院常規(guī)檢查：如三大常規(guī)、CX7、血?dú)夥治龅葯z查。4、 給出甲亢相關(guān)檢查：胸片；甲狀腺彩超；甲狀腺功能+TPO抗體+TG抗體；心電圖；心臟超聲；腹部超聲；甲狀腺功能現(xiàn)象檢查。5、 根據(jù)病情選擇治療方法：抗甲狀腺藥物；同位素碘治療；轉(zhuǎn)外科手術(shù)。6、 若選用抗甲狀腺藥物治療，需監(jiān)測T3、T4、TSH水平，以及白細(xì)胞數(shù)和肝功能，及時(shí)調(diào)節(jié)藥量或加用它藥。四、腎上腺皮質(zhì)功能減退典型的皮膚改變（三處皮膚明顯發(fā)黑）1、皮膚黏膜交界處皮膚明顯發(fā)黑2、掌

3、紋、乳暈明顯發(fā)黑3、手術(shù)瘢痕明顯發(fā)黑 五、甲亢用藥前提1、兩次T3、T4，TSH，（防止檢驗(yàn)失誤）；2、最好具有甲狀腺攝碘率結(jié)果及甲狀腺ECT結(jié)果（有助于排除甲狀腺炎，特別是無痛性甲狀腺的情況）；3、當(dāng)前的白細(xì)胞水平；4、肝功能指標(biāo)?？辜谞钕偎幬镆餡BC減少時(shí)：WBC3500,考慮用升白藥WBC60 一般不主張育齡婦女 2.5 是發(fā)育兒童 4.94 是其他 10 是甲狀腺功能亢進(jìn)治療方案選擇1、 I131適應(yīng)證：25歲以上的Graves?。患卓篈TD治療失敗或過敏；甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；甲亢性心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病；甲亢伴白細(xì)胞、血小板、或全血細(xì)胞減少；甲亢伴肝腎功能損害。相對適應(yīng)證：青少

4、年和兒童甲亢用ATD治療失敗或過敏；內(nèi)分泌性突眼；非毒性結(jié)節(jié)性/彌漫性甲狀腺腫。禁忌癥：妊娠和哺乳。2、抗甲狀腺功能亢進(jìn)藥物適應(yīng)證：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大者；兒童、青少年及老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，但又不適于放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備；作為131I放療的輔助治療；妊娠合并甲亢；用于甲狀腺危象(作為輔助治療，以阻斷甲狀腺素的合成)。 3、 手術(shù)適應(yīng)癥：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大的甲亢，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者；妊娠早、中期具有上訴指癥者。甲亢的治療初治期（足量期）：他巴唑 10mg, tid po; 賽治 30mg

5、，Qd，持續(xù)6-8周，每4周復(fù)查甲功一次。由于T4的血漿半衰期為1周左右，加之甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素釋放約需要2周，所以ATD開始發(fā)揮作用多在4周左右。臨床癥狀緩解，T3,T4水平恢復(fù)正常即可減量（臨床癥狀的緩解可能會(huì)滯后于激素水平的改善）減量期：依TSH水平定，TSH水平正常后進(jìn)入維持量期。維持期：停藥指征：甲狀腺腫消失；TRAb轉(zhuǎn)陰；軸功能正常（TRH興奮實(shí)驗(yàn)或T3抑制試驗(yàn)恢復(fù)正常）甲亢治療的應(yīng)注意對癥支持治療，補(bǔ)充鉀、鎂、維生素、能量，緩解癥狀。必要時(shí)鎮(zhèn)靜劑。甲亢病人對心得安敏感，用量宜小抗甲狀腺功能亢進(jìn)藥物1、 他巴唑：本藥通過抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶，阻止攝入到甲狀腺內(nèi)的碘化物氧化及

6、酪氨酸偶聯(lián)，從而阻礙甲狀腺素(T4)的合成。此外，本藥尚有輕度免疫抑制作用，抑制甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生，使血促甲狀腺素(TSH)受體抗體消失。本藥抑制甲狀腺激素合成的作用略強(qiáng)于丙硫氧嘧啶，持續(xù)時(shí)間也較長。使用前后，需要監(jiān)測T3、T4、TSH水平。此外，根據(jù)其主要副作用，還應(yīng)監(jiān)測血液：可見粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、凝血功能障礙及嗜酸粒細(xì)胞增多血細(xì)胞檢查消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)味覺障礙、黃疸、黑尿、大便顏色變淺、肝功能異常、肝細(xì)胞損害肝功能檢查。泌尿生殖系統(tǒng)：可出現(xiàn)中毒性腎損害腎功能檢查。過敏反應(yīng)：出現(xiàn)皮疹或皮膚瘙癢密切觀察。2、 丙硫氧嘧啶：本藥通過抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶，阻止攝入到甲狀腺內(nèi)的碘化物氧化

7、及酪氨酸偶聯(lián)，從而阻礙甲狀腺素(T4)的合成。同時(shí)，本藥可抑制T4在外周組織中脫碘生成三碘甲狀腺原氨酸(T3)。此外，本藥尚有免疫抑制作用，可抑制B淋巴細(xì)胞合成抗體，抑制甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生，使血促甲狀腺素(TSH)受體抗體消失。恢復(fù)抑制T淋巴細(xì)胞功能，減少甲狀腺組織淋巴細(xì)胞浸潤，從而使格雷夫斯病的免疫紊亂得到緩解。使用前后，需要監(jiān)測T3、T4、TSH水平。此外，根據(jù)其主要副作用，還應(yīng)監(jiān)測血液：可見粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、凝血功能障礙及嗜酸粒細(xì)胞增多血細(xì)胞檢查消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)味覺障礙、黃疸、黑尿、大便顏色變淺、肝功能異常、肝細(xì)胞損害肝功能檢查。泌尿生殖系統(tǒng)：可出現(xiàn)中毒性腎損害腎功能檢查。過

8、敏反應(yīng)：出現(xiàn)皮疹或皮膚瘙癢密切觀察?？梢娒}管炎(表現(xiàn)為患部紅、腫、痛)、紅斑狼瘡樣綜合征(表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、全身不適、軟弱無力)密切觀察。抗甲狀腺藥物（MMI、PTU）治療最常見的不良反應(yīng)之一是過敏性皮疹，嚴(yán)重時(shí)不得不中斷治療。如果患者因?yàn)槠渌虿贿m合或不愿意采用同位素治療，繼續(xù)抗甲亢藥物治療仍是唯一選擇（手術(shù)也需要ATD作為術(shù)前準(zhǔn)備），將PTU改成MMI或者反之常常出現(xiàn)交叉過敏。通過脫敏療法有可能解除抗甲亢藥物的過敏：將MMI或PTU 1 片研成細(xì)末，加水約100ml混勻，從1ml開始，每天遞增1ml，至10ml后，改成3次/日，3日后如仍無不良反應(yīng)，即可服用常規(guī)劑量。用藥上PTU能抑制T

9、4向T3轉(zhuǎn)換，控制甲亢速度較快，妊娠與甲亢危象時(shí)宜用PTU。而MM則控制甲亢相對速度較慢，半衰期較長，副作用相對小，不易引起血管炎，宜用于幼兒受體阻滯劑在甲亢中的作用：1、甲亢病人的血兒茶酚胺水平正常，但受體增加，故應(yīng)用受體阻滯劑能對抗兒茶酚胺的作用，迅速減輕心動(dòng)過速、心悸、眼瞼攣縮、震顫、焦慮等癥狀。2、腎上腺素能阻滯劑可使T4向T3轉(zhuǎn)換受到抑制，其中以心得安作用最強(qiáng)，機(jī)制在于其作用于周圍組織，抑制5脫碘酶活性，使T4不向T3轉(zhuǎn)化，而轉(zhuǎn)化為無活性的rT3，降低血中的T3水平。3、報(bào)道心得安80mg/d以上710天，血清T3水平下降2030%。4、阿替洛爾及倍他樂克可輕度降低T3水平。5、其他

10、腎上腺素能阻滯劑對T3無明顯影響。6、起輔助治療作用，主要用于緩解甲亢癥狀，一般不作為甲亢的長期和單獨(dú)用藥。 甲狀腺ECT顯像的臨床應(yīng)用 甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，甲狀腺ECT顯像不僅可以提供甲狀腺的形態(tài)學(xué)改變，更重要的是可以提供有關(guān)甲狀腺功能的信息，這是其它影像學(xué)診斷所不具備的優(yōu)勢。同時(shí)ECT顯像是一種無創(chuàng)的檢查方法，可多次反復(fù)應(yīng)用。甲狀腺位于頸前部正中，甲狀軟骨前下方，吞咽時(shí)隨喉而上下移動(dòng)。甲狀腺分為左、右兩葉，中間由峽部相連。甲狀腺的功能包括聚碘，合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素。因甲狀腺組織具有選擇性攝取、濃聚碘的能力，因此，將131I引入體內(nèi)后，經(jīng)過一段時(shí)間，就可用ECT機(jī)在體外進(jìn)行甲

11、狀腺顯像。锝（99mTc）與碘屬同族元素，也能被甲狀腺組織攝取和濃聚，但不參與合成甲狀腺激素。將99mTc引入體內(nèi)后，也可用于ECT甲狀腺顯像。雖然在甲狀腺顯像方面，99mTc顯像的特異性不如131I顯像高，但由于99mTc的物理性質(zhì)遠(yuǎn)優(yōu)于131I，而且對人體的放射性損害更小，近年來被廣泛采用。在臨床上，甲狀腺顯像可應(yīng)用于：1、了解甲狀腺的形態(tài)、大小、位置和功能狀況。2、異位甲狀腺的診斷：對異位甲狀腺的診斷有獨(dú)特的價(jià)值。異位甲狀腺多位于舌根部、舌骨下和胸骨后，甲狀腺顯像還將有助于上述部位腫物的鑒別診斷，對決定治療方案有重要意義。3、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷：從甲狀腺顯像圖像上將結(jié)節(jié)分為熱、溫

12、、涼、冷四類結(jié)節(jié)。四類結(jié)節(jié)各有不同的臨床意義，其中冷結(jié)節(jié)中甲狀腺癌約占20%25%。此外，還可通過甲狀腺腫瘤陽性顯像對甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性質(zhì)進(jìn)行進(jìn)一步判斷。4、判斷頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系：腫塊聚集99mTc，即為甲狀腺組織；腫塊不聚集99mTc，但與之相近的甲狀腺輪廓不完整，提示腫塊與甲狀腺有密切關(guān)系。5、功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷和定位：分化較好的甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶，因具有攝131I功能而可以顯影。6、甲狀腺炎的診斷：甲狀腺炎癥時(shí)，其顯像普遍不良，但不同病期會(huì)有不同的表現(xiàn),結(jié)合臨床癥狀可進(jìn)行綜合判斷。7、移植甲狀腺的監(jiān)測和甲狀腺手術(shù)后殘留甲狀腺組織的觀察。8、甲狀腺重量的計(jì)算：供131I治療

13、甲亢，估算131I的用量時(shí)參考。 甲狀腺功能亢進(jìn)病人風(fēng)險(xiǎn)談話內(nèi)容1、 繼發(fā)甲狀腺功能減退或甲亢反復(fù)發(fā)作，甚至出現(xiàn)甲亢危象。2、 可能出現(xiàn)室速、室顫等致命性心律失常。3、 易感染，全身或局部感染。4、 可能對治療藥物過敏。5、 治療過程中可能出現(xiàn)肝功能損害、腎功能損害、粒細(xì)胞較少、電解質(zhì)紊亂、泌尿道病變等 不良反應(yīng)。6、 其他種種未曾料及的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；以及其他一些不可預(yù)料的意外情況或并發(fā)癥。 甲狀腺的替代治療：甲狀腺功能低下的病人由于長期甲低，導(dǎo)致脂代謝紊亂，至動(dòng)脈硬化。如果突然提高病人的代謝，有可能早晨病人血壓突然升高，心臟的突然缺血，導(dǎo)致心臟事件的發(fā)生。我們這里是：首劑量要小，從25ug優(yōu)甲樂

14、或甲狀腺素干片半片。如果病人年輕、病情不是很重，則可開始就給50ug優(yōu)甲樂或甲狀腺素干片1片。年老的病人、病情嚴(yán)重的病人，在第二次加量的時(shí)間應(yīng)比年輕、病情輕的人略推后。如10天、20天才能加量。加量需要注意的問題：加大藥量后要觀察心臟，病人有無心悸、心前區(qū)不適等癥狀（治療前要了解病人的心臟情況）。加量加到病人出現(xiàn)輕度甲亢時(shí)（出汗較多，心率較快等），可減量。但老年病人冠心病人不可依此，只要患者自覺舒適即可。甲亢突眼的一般治療：（1）眼睛的保護(hù)：眼藥水、眼藥膏、高枕臥位、低鹽飲食；（2）內(nèi)科藥物治療：A免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺等；B透析；C保護(hù)胃粘膜；（3）眼科治療：早期可用降低交感神經(jīng)興奮性的藥物（

15、因?yàn)樵缙谑墙桓猩窠?jīng)興奮導(dǎo)致上眼瞼），用眼膏、球后注射治療、球后放療； 甲亢患者出現(xiàn)吃東西從鼻孔反流、咽反射消失、聲嘶、嗆咳、伸舌無力警惕急性甲亢肌病，特別是前兩者。急性甲亢肌病是一種功能性疾病，用激素治療。激素治療對甲亢無害，還可減少甲狀腺素釋放。新版臨床技術(shù)操作規(guī)范-核醫(yī)學(xué)分冊 關(guān)于碘治療甲亢的的內(nèi)容1適應(yīng)證(1) Graves甲亢患者。(2) 對抗甲狀腺藥物過敏、或抗甲狀腺藥物療效差、或用抗甲狀腺藥物治療后多次復(fù)發(fā)、或手術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年Graves甲亢患者。(3) Graves甲亢伴白細(xì)胞或血小板減少的患者。(4) Graves甲亢伴房顫的患者。(5) Graves甲亢合并橋本氏病攝131

16、I率增高的患者2禁忌證(1) 妊娠和哺乳患者。(2) 急性心肌梗塞患者。（3）嚴(yán)重腎功能障礙的患者。3治療方法(1) 病員的準(zhǔn)備1) 按甲狀腺攝131I率測定要求，禁用影響甲狀腺攝131I功能的藥物和食物。2) 進(jìn)行常規(guī)體檢，測定甲狀腺攝131I率，查血清甲狀腺激素、TSH、TgA、MCA、TRAb，查血和尿常規(guī)，必要時(shí)行肝功及ECG檢查。3) 通過甲狀腺顯像結(jié)合捫診估計(jì)甲狀腺重量，必要時(shí)可進(jìn)行B超檢查。4) 病情較重的患者，131I治療前應(yīng)采用綜合措施進(jìn)行準(zhǔn)備性治療。5) 向病員講清131I治療的注意事項(xiàng)、療效、可能出現(xiàn)的近期反應(yīng)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，病員應(yīng)簽署知情同意書。 40%甲亢突眼發(fā)生在甲亢

17、前，30%發(fā)生在甲亢癥狀控制之后。良性突眼機(jī)制為交感神經(jīng)興奮，惡性突眼為免疫紊亂，成纖維細(xì)胞上TSH受體表達(dá)，結(jié)合TSH或TRAb后產(chǎn)生GAG等物質(zhì)，淋巴細(xì)胞、脂肪細(xì)胞增生堆積。球后照射治療能解決甲亢相關(guān)性眼病的癥狀（對眼瞼水腫的效果最好、其它如畏光、流淚、疼痛、復(fù)視），可減少突眼加重，起效在照射三到六個(gè)月后，但對減輕突眼度效果不佳。機(jī)制在于殺死對X線敏感的球后淋巴細(xì)胞。甲亢伴突眼的患者宜放慢甲亢控制的速度，避免TSH的增高。甲狀腺吸131I功能試驗(yàn)甲狀腺吸131I功能試驗(yàn)是了解甲狀腺碘代謝的常用方法。甲狀腺具有攝取和濃聚碘的能力，碘參與甲狀腺激素合成、分泌的全過程。在空腹條件下，口服放射性1

18、31I后，經(jīng)胃腸吸收并隨血流進(jìn)入甲狀腺，并迅速被甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝取，其攝取的量與速度與甲狀腺的功能密切相關(guān)。因此，利用甲狀腺功能測定儀獲得不同時(shí)間的甲狀腺攝碘率，以此來評價(jià)甲狀腺的功能狀態(tài)。一、適應(yīng)證1甲狀腺功能亢進(jìn)癥131I治療前治療劑量的計(jì)算。2甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺功能減低癥輔助診斷。3亞急性甲狀腺炎或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的輔助診斷。4了解甲狀腺的碘代謝或碘負(fù)荷情況，鑒別診斷高碘和缺碘性甲狀腺腫。5用于甲狀腺激素抑制試驗(yàn)和甲狀腺興奮試驗(yàn)。二、禁忌證妊娠期婦女、哺乳期婦女。 碘131治療甲亢，我認(rèn)為除了把握好醫(yī)學(xué)上的適應(yīng)癥以外。更應(yīng)把握好非醫(yī)學(xué)適應(yīng)癥。在大部分的甲亢患者，其實(shí)藥物腫

19、瘤和碘治療都可以選擇，而在首選方案上，除了受到醫(yī)生個(gè)人的觀點(diǎn)的影響外，還有其他因素的影響。一般內(nèi)分泌科醫(yī)生都首選藥物，而核醫(yī)學(xué)的醫(yī)生則強(qiáng)烈推薦碘治療，這除了觀點(diǎn)之爭外，還有利益上的原因。我個(gè)人的原則是：在這種情況下，主要根據(jù)病人的特點(diǎn)和愿望選擇。對于經(jīng)濟(jì)上相對差一些的的患者，我在講明可能的副作用情況下推薦碘治療，因?yàn)榛旧峡梢砸粋€(gè)固定的經(jīng)濟(jì)承受范圍，尤其對于遠(yuǎn)道患者，在治療穩(wěn)定后，不用太過頻繁的復(fù)診，即便是有甲減，吃藥也相對簡單經(jīng)濟(jì)的多；這種患者如果用藥物治療，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，雖然他巴唑便宜，但是其附帶的頻繁的血常規(guī)（一次22元）、預(yù)防和治療白細(xì)胞減少的藥物、甲功（大多數(shù)醫(yī)院都是套餐，每次

20、各項(xiàng)全查，不能選擇性的復(fù)查）、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)、頻繁的隨診等細(xì)算起來都是一筆不小的費(fèi)用。 甲亢停藥指征：1. 抗甲狀腺藥物維持量11.5年2. 癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)3. 甲功正常4. TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常5. TRAB轉(zhuǎn)陰 淡漠型甲亢的特點(diǎn)：（老年心房纖顫患者一定要查甲功，排除淡漠型甲亢。）多見于老年患者高代謝綜合征、眼征和甲狀腺腫不明顯淡漠、遲鈍、腹瀉、厭食，明顯消瘦體征：心房顫動(dòng)，震顫、肌病，70無甲狀腺腫大與機(jī)體衰弱，交感神經(jīng)對TH不敏感有關(guān)老年人新發(fā)房顫，突然消瘦要考慮本病 影響老年人L-T4替代劑量的因素：生理：老年人甲狀腺激素清除、產(chǎn)生均低L-T4替代劑量減少胃腸功能不好、吸收障

21、礙L-T4替代劑量增加病理：甲減程度原因（橋本氏病或甲狀腺術(shù)后）有合并癥其他藥物影響TSH達(dá)標(biāo)值社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益影響L-T4替代劑量的藥物：胃腸樹脂、膽胺、鐵劑、鈣劑影響L-T4吸收抗癲癇藥使T4代謝加快女性雌二醇增加TBG雄激素減少TBG甲亢治療中必須使用L-T4的指征：1.使用抗甲狀腺藥物一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)甲減2.使用抗甲狀腺藥物的同時(shí)甲狀腺繼續(xù)增大3.突眼進(jìn)一步加重 北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)所提出的較為簡便的診斷要點(diǎn)：（1）高熱：體溫39（2）心動(dòng)過速：心率 160次/分（3）神志異常：煩躁不安、昏睡、昏迷（4）其他：包括大汗、嚴(yán)重腹瀉、體重顯著消瘦 包含以上兩個(gè)或兩個(gè)以上指征可以考慮甲亢危

22、象甲狀腺功能性減低性心臟病是指甲狀腺功能減低的病人發(fā)生的一種心肌病或心包積液，或者兩者兼有。甲狀腺功能減低如已有典型癥狀和體征，診斷并不困難。但對于早期和不典型病例的認(rèn)識可經(jīng)過一段漫長的過程。早期病人除有心臟癥狀外，可有顏面浮腫和貧血，此后有較明顯的面部和下肢水腫，表情呆板，反應(yīng)遲鈍。這是因?yàn)榧谞钕偌に販p少引起機(jī)體各系統(tǒng)功能減低及代謝減慢，待病情較嚴(yán)重時(shí)方出現(xiàn)典型臨床癥狀。甲低的黏液性水腫是含有透明質(zhì)酸、粘多糖、粘蛋白的液體在組織內(nèi)浸潤。皮下浸潤使皮膚腫脹粗糙；肌纖維浸潤引起骨骼肌及心肌退行性變，以致壞死；漿膜腔浸潤引起心包積液和腹水；腦細(xì)胞可呈退行性變；貧血是造血功能減低所致。疾病的早期病情

23、輕，癥狀往往含糊，臨床醫(yī)師需要細(xì)心觀察，遇到困惑之處，不要輕易放過，全面考慮癥狀、體征及化驗(yàn)檢查，爭取及早作出正確的診斷，接受正確的治療。（摘自名醫(yī)手記中葉平篇）甲亢患者食用甜品過多（刺激胰島素分泌致鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)），運(yùn)動(dòng)過多易誘發(fā)周期性麻痹。甲亢性肝?。恨D(zhuǎn)氨酶或膽紅素輕度增高，可自行緩解、復(fù)發(fā)，由于肝臟高代謝狀態(tài)，供氧不足引起。甲狀腺次全切術(shù)后應(yīng)用甲狀腺素替代治療3-6個(gè)月，以免TSH升高刺甲狀腺組織再生。亞甲炎診斷與治療：上感史，頸部疼痛并常向耳后放射，可能存在發(fā)熱，血沉快，分離現(xiàn)象，TGA、TPO增高（甲狀腺細(xì)胞免疫破壞）。亞甲炎出現(xiàn)的甲亢或甲減都不應(yīng)該積極處理，甲減時(shí)TSH升高對甲狀腺

24、有修復(fù)作用，而不應(yīng)替代，甲亢不應(yīng)用抗甲亢藥，以避免發(fā)生甲減。甲狀腺結(jié)節(jié)（癌性）的臨床特點(diǎn)：年齡小或大，男性，單個(gè)結(jié)節(jié)，頸部放射照射史，無甲功改變，無“暈環(huán)”征，血流位于結(jié)節(jié)內(nèi)部。甲減臨床特點(diǎn)三個(gè)字：黃（胡蘿卜素沉積）、腫（浮腫）、呆（表情）。甲減患者在應(yīng)激狀態(tài)下易出現(xiàn)腎上腺危象，甲減時(shí)間長，易出現(xiàn)合并腎上腺功能減退，替代治療時(shí)，甲減時(shí)間越長、病情越重，替代時(shí)用藥加量速度應(yīng)越慢。手術(shù)對甲旁減的影響：甲狀旁腺位于甲狀腺背側(cè)的上下極，甲狀腺手術(shù)可直按損傷，或造成水腫破壞其血運(yùn)；骨科手術(shù)致血鈣增高，可抑制甲狀旁腺；孕婦補(bǔ)鈣多可抑制胎兒的甲狀旁腺。甲旁減治療一般1.5g元素鈣/天，造成尿鈣升高，維持血鈣

25、正常低水平。 甲亢患者在妊娠期病情減輕，特別在后半期病情穩(wěn)定，但產(chǎn)后半年又加重，這種現(xiàn)象并非少見，因?yàn)槿焉锬阁w免疫反應(yīng)降低，使得GD有所緩解，而產(chǎn)后半年又因?yàn)槊庖弑O(jiān)視系統(tǒng)反跳，免疫活性增加，使病情加重。 有些不特殊類型的甲亢，臨床表現(xiàn)不典型，可能走很多彎路才能最后診斷，男性雄激素水平低增加代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，女性雌激素水平低增加代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)。對于男性性腺發(fā)育不良的患者，klinefelter綜合征是最常見病。對于一個(gè)14歲左右的男孩，應(yīng)該鑒別是性腺發(fā)育延遲還是性腺低功。有些糖尿病患者可以有腎病綜合征的表現(xiàn)，但做腎臟活檢，非腎病綜合征的表現(xiàn)。血糖高可以浮腫，有很多糖尿病患者是以浮腫為主述入院的。

26、持續(xù)性低鉀血癥考慮原醛可能性大，發(fā)作性低鉀血癥一般考慮甲亢。甲亢常常發(fā)生周期性麻痹，隨著甲亢的治療（1.5-2年），周期性麻痹也好轉(zhuǎn)。甲亢可導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸。亞急性甲狀腺炎有觸痛。1。凡是皮膚上有白斑的甲亢病人易發(fā)生房顫。2。甲亢低鉀的病人用激素以后胸背部常出現(xiàn)紅疹，等紅疹下去以后就好了3。有脛前黑斑的T2DM患者，常伴發(fā)腎病或眼底視網(wǎng)膜出血，是腎外自身免疫損傷的典型代表 1、高血壓的病人若有“兒茶酚氨三主癥”表現(xiàn)，即發(fā)作高血壓時(shí)同時(shí)有頭痛、冷汗和心悸者，必須考慮嗜鉻細(xì)胞瘤2、以消瘦和腹瀉、大便次數(shù)增多為突出表現(xiàn)者，除考慮其他因素外，切記了解有無甲亢的存在。3、以頸部腫大和/或疼痛、全身

27、不適起病者，病因之一是亞急性甲狀腺炎，該病的最大檢驗(yàn)特點(diǎn)(1)有“分離現(xiàn)象”，即FT3、FT4高、甲狀腺吸碘率低(2)ESR明顯增快，多40mm/h。4、青少年高血壓伴有性發(fā)育異常者，注意先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥5、有反復(fù)自發(fā)性骨折、多發(fā)性結(jié)石、高鈣血癥者，測定甲狀旁腺素和做甲狀旁腺B超，了解有無甲旁亢 高血壓患者應(yīng)該測四肢血壓，除外大動(dòng)脈炎，大動(dòng)脈異常等垂體瘤病因和發(fā)病原理： 垂體及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤特點(diǎn)： 催乳素瘤（占1/3） 其次生長激素瘤 促性腺激素瘤、促甲狀腺激素瘤 5%具體臨床表現(xiàn)生長激素瘤：GH,PRL 肢端肥大癥和巨人癥催乳素瘤：PRL 女：閉經(jīng)-溢乳綜合征，不育；男：

28、性腺功能減退癥，陽痿促腎上腺皮質(zhì)激素瘤：ACTH Cushing病促性腺激素瘤：FSH/LH、a亞單位 性腺功能減退癥促甲狀腺激素瘤：TSH 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 痛風(fēng)的發(fā)作多與患者的身體總體狀況相關(guān)，而與血尿酸水平不一定平行。臨床中，常見尿酸五六百，而無痛風(fēng)癥狀；而血尿酸三四百者，也有不少出現(xiàn)典型的痛風(fēng)癥狀。此種情況也可出現(xiàn)在一個(gè)病人身上發(fā)生，即痛風(fēng)時(shí)未必比非痛風(fēng)時(shí)血尿酸高。提示一個(gè)身體狀況問題。治療上，急性期秋水仙堿：每次0.5mg，每小時(shí)一次；或每次1mg，每2小時(shí)一次，直至關(guān)節(jié)疼痛緩解或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道副作用時(shí)停用。一般48小時(shí)內(nèi)總量不超過4mg。另NSAID，比較溫和，可用至48小時(shí)以后。如：消炎痛：開始時(shí)為50mg，2-3次/日，布洛芬、奈普生等也可。糖皮質(zhì)激素：僅對上述藥物無效或有禁忌癥者可考慮短期使用。潑尼松：10mg ，3次/日，癥狀緩解后逐漸減量，以免復(fù)發(fā)。注意：此期不宜用抑制尿酸合成及促尿酸排泄藥物。間歇期