淺論國(guó)產(chǎn)吻合器改良PPH術(shù)治療重度痔病效果分析

1、淺論國(guó)產(chǎn)吻合器改良PPH術(shù)治療重度痔病效果分析                 作者：莊俊鋒，莊丹，林錫漢，劉金炎，李鄧松【摘要】  目的 探討國(guó)產(chǎn)吻合器應(yīng)用改良雙荷包吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)術(shù)治療重度痔的臨床應(yīng)用。方法 觀(guān)察、分析56例應(yīng)用改良雙荷包PPH術(shù)治療度的內(nèi)痔、混合痔患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥（出血、繼發(fā)血栓形成、肛緣水腫）及術(shù)后痔復(fù)發(fā)脫出等情況。結(jié)果 56例術(shù)后脫出內(nèi)痔全部回納肛門(mén)內(nèi)，痔塊均回縮明顯

2、，術(shù)后不適癥狀輕，恢復(fù)良好。術(shù)后48h無(wú)疼痛52例(92.85%)，56例患者的平均導(dǎo)尿時(shí)間為19.7h。隨訪(fǎng)1個(gè)月2年全組無(wú)一例復(fù)發(fā)、肛門(mén)狹窄或大便失禁及肛周感染發(fā)生。56例患者的術(shù)后平均住院天數(shù)2.86天。結(jié)論 在治療重度痔病中，通過(guò)對(duì)PPH術(shù)進(jìn)行多方面技術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)，拓展了其臨床手術(shù)適應(yīng)證范圍，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，患者滿(mǎn)意度高。 【關(guān)鍵詞】  痔 外科手術(shù) PPH 國(guó)產(chǎn)吻合器吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH)是基于肛墊下移學(xué)說(shuō)建立起來(lái)的治療重度痔的新術(shù)式，是近年來(lái)痔手術(shù)治療方面最重要的進(jìn)展之

3、一。按PPH術(shù)暫行規(guī)范1，其適應(yīng)證是環(huán)狀脫垂的、度內(nèi)痔，反復(fù)出血的度內(nèi)痔2,3。我院自20052008年，采用國(guó)產(chǎn)吻合器對(duì)PPH手術(shù)操作方法進(jìn)行了一些改良，治療重度痔56例，報(bào)告如下。1  資料與方法1.1  一般資料 全組共56例，、期內(nèi)痔19例，以?xún)?nèi)痔為主的混合痔37例；男34例，女22例，年齡1884歲，平均57.5歲；均有肛門(mén)墜脹，痔核脫出癥狀?；颊咧杏斜忝厥?9例，程度不等的出血35例， 肛門(mén)疼痛41例，有內(nèi)痔注射史6例，外痔切除史2例，伴環(huán)狀外痔6例，伴肛乳頭肥大3例，肛裂2例。1.2 器械使用 采用國(guó)產(chǎn)的33號(hào)痔切除吻合器，包括33 mm環(huán)

4、行吻合器(HCS33)、肛鏡縫扎器(PAS33)、帶線(xiàn)器(ST100)和肛管擴(kuò)張器(CAD33)，無(wú)損傷針線(xiàn)。1.3 手術(shù)方法腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2h應(yīng)用開(kāi)塞露納肛以排盡大便。麻醉及體位：全組病人采用椎管內(nèi)麻醉42例，采用連續(xù)硬膜外麻醉14例，患者置截石位11例，折刀位45例。肛門(mén)局部常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌巾，再次用碘伏消毒肛門(mén)內(nèi)黏膜后均用圓形肛管擴(kuò)肛器進(jìn)行充分和適度擴(kuò)肛（避免用手指用力不均導(dǎo)致肛裂等）。向外牽引使痔塊外翻，放入透明環(huán)形肛管擴(kuò)張器，在會(huì)陰部12、6點(diǎn)鐘處固定2針后取出內(nèi)芯，可見(jiàn)脫垂的痔上黏膜。直視下距齒狀線(xiàn)上約35cm用3-0 Prolene線(xiàn)一條由3點(diǎn)鐘處進(jìn)針，3點(diǎn)鐘處出針，同一平面作痔

5、上黏膜下的全荷包縫合，深度位于疏松的黏膜下層。然后在齒線(xiàn)上約3cm處平行齒線(xiàn)做第2圈黏膜荷包縫合，自9點(diǎn)處進(jìn)針，9點(diǎn)鐘處出針(第二個(gè)荷包的進(jìn)針位置與第一個(gè)荷包的進(jìn)針位置對(duì)稱(chēng)，兩荷包平行相距0.51cm，具體高度由肛墊、痔瘡脫垂情況決定，脫垂越嚴(yán)重者應(yīng)該以使縫合黏膜進(jìn)入吻合器越多為指導(dǎo)思想行荷包縫合)。將吻合器抵釘座插入荷包縫線(xiàn)上方，先將2個(gè)荷包縫線(xiàn)在吻合器中心桿上收緊，用帶線(xiàn)器將縫線(xiàn)從吻合器對(duì)稱(chēng)的兩個(gè)側(cè)孔中拉出，收緊縫線(xiàn)并適度牽拉（可根據(jù)脫垂程度適度傾斜吻合器和調(diào)節(jié)牽拉力度，從而調(diào)節(jié)黏膜進(jìn)入吻合器的長(zhǎng)度），旋緊吻合器，打開(kāi)保險(xiǎn)開(kāi)關(guān)，擊發(fā)吻合器，60s后旋松并退出吻合器，檢查吻合口有無(wú)出血，搏動(dòng)

6、性出血處用可吸收線(xiàn)“8”字縫扎止血，無(wú)明顯出血者于3、7、11點(diǎn)鐘處齒狀線(xiàn)上23cm處相當(dāng)于痔上動(dòng)脈處用3-0可吸收縫線(xiàn)“8”字縫合結(jié)扎。有外痔情況根據(jù)肛緣脫出皮贅情況作梭形切口切除齒線(xiàn)下外痔部分12處，環(huán)狀外痔同樣行梭形切口切除23處外痔痔核。填塞凡士林紗布。術(shù)后6h可以飲水，次日可進(jìn)食低渣半流質(zhì)食物。靜滴抗生素預(yù)防感染。術(shù)后24h，拔除肛門(mén)填塞的凡士林紗條，應(yīng)用復(fù)方角菜酸脂膏或栓納入肛門(mén)內(nèi)，能保護(hù)直腸黏膜，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，促使大便通暢等，可應(yīng)用到出院后1周。2 結(jié)果2.1 術(shù)后并發(fā)癥 疼痛4例，肛門(mén)墜脹13例，肛緣水腫4例，尿潴留35例，無(wú)出血、肛周感染、大便失禁、繼發(fā)血栓形成、

7、肛門(mén)狹窄、痔復(fù)發(fā)脫出病例。2.2 療效 56例吻合均一次成功。切下標(biāo)本為環(huán)形，上下徑約1.53cm。術(shù)后大體為黏膜及黏膜下層帶少許肌層組織，病理顯示直腸黏膜充血、水腫，42例見(jiàn)部分痔核組織。手術(shù)時(shí)間1225min，平均18min。4例肛門(mén)疼痛需用止痛藥物(有外痔切除者)，至第2天疼痛明顯好轉(zhuǎn)。13例有肛門(mén)輕度墜脹感，第2天癥狀消失。35例術(shù)后尿潴留需導(dǎo)尿，56例患者的平均導(dǎo)尿時(shí)間為19.7h。術(shù)后住院25天出院，56例患者的術(shù)后平均住院天數(shù)2.86天。2.3 隨訪(fǎng) 隨訪(fǎng)1個(gè)月2年，中位時(shí)間12.5個(gè)月。無(wú)一例術(shù)后痔復(fù)發(fā)。無(wú)肛門(mén)失禁、肛門(mén)狹窄，本組患者治療后脫出內(nèi)痔全部回納肛

8、門(mén)內(nèi)，1個(gè)月作復(fù)查時(shí)內(nèi)痔腫塊明顯萎縮變小。35例外痔明顯縮小，3例外痔增加了個(gè)別切口，但創(chuàng)傷并不大，恢復(fù)仍較快，且術(shù)后疼痛無(wú)明顯增加，肛門(mén)外觀(guān)平整，提高了大部分患者的滿(mǎn)意度。3 討論   PPH是治療重度脫垂痔的一種新技術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比4,5，具有安全、有效、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、無(wú)復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。在手術(shù)安全性和有效性方面，國(guó)產(chǎn)吻合器與進(jìn)口吻合器無(wú)明顯區(qū)別6，治療重度痔具有安全可靠、療效確切及價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)。         3.1 關(guān)于PPH的適應(yīng)證7 首選度內(nèi)

9、痔，尤其是環(huán)狀痔。中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組有關(guān)PPH治療痔病的暫行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，其適應(yīng)證為：環(huán)狀脫垂內(nèi)痔。靜息狀態(tài)下，肛緣有較大外痔或較多皮贅者，一些主張不宜實(shí)施該手術(shù)，因其術(shù)后肛緣皮贅在短期內(nèi)不會(huì)消失，但筆者通過(guò)對(duì)皮贅、外痔行切除術(shù)，擴(kuò)大了PPH的適應(yīng)證。3.2 關(guān)于腸道準(zhǔn)備 有多種方法，如清潔灌腸、口服腸道清潔劑（有蓖麻油、甘露醇、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)等種類(lèi)）、番瀉葉等方法。我們?cè)谂R床實(shí)踐中，對(duì)比多種方法，總結(jié)出更方便有效的方法：于術(shù)前1天給予流質(zhì)或少渣半流質(zhì)飲食，22：00后禁食禁水。術(shù)前2h應(yīng)用開(kāi)塞露納肛以排盡大便。開(kāi)塞露是一種常用的通便藥物，采用50%甘油或山梨醇制成，其藥物進(jìn)入直

10、腸后機(jī)械刺激直腸平滑肌，反射性地引起直腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的收縮，肛門(mén)括約肌舒張，促進(jìn)糞便排出8。大多數(shù)病人塞肛后排便效果滿(mǎn)意，直腸內(nèi)沒(méi)有糞便。對(duì)比其它的方法，通過(guò)開(kāi)塞露塞肛后排便能使直腸黏膜水腫程度大大減輕，減少手術(shù)中或術(shù)后黏膜出血的發(fā)生率，既符合手術(shù)對(duì)于直腸清潔的要求，又提高了手術(shù)的療效、降低了并發(fā)癥發(fā)生率。3.3 關(guān)于手術(shù)體位 如非老年患者，有心肺功能不全，筆者均認(rèn)為折刀位是最佳體位。采用折刀位暴露肛門(mén)容易，方便手術(shù)操作，對(duì)于女性患者還能較好保護(hù)其隱私，也方便手術(shù)同時(shí)手指陰道探查。3.4 關(guān)于擴(kuò)肛 由于用手指擴(kuò)肛至四指方法，存在著術(shù)者手指大小差異，并且容易用力不均導(dǎo)致

11、擴(kuò)肛過(guò)度，出現(xiàn)醫(yī)療性肛裂等問(wèn)題，筆者主張用圓柱形肛管擴(kuò)肛器進(jìn)行充分和適度擴(kuò)肛，擴(kuò)肛器進(jìn)入應(yīng)緩慢，進(jìn)入后停留30s1min，能使擴(kuò)肛達(dá)到滿(mǎn)意情況。3.5 關(guān)于荷包的改良 荷包縫合是PPH療效的關(guān)鍵影響環(huán)節(jié)。荷包縫合高度和間距根據(jù)肛墊、痔瘡脫垂情況決定，肛墊、內(nèi)痔脫垂越重縫合應(yīng)越低位。雙荷包平行相距0.51cm，脫垂較重間距可增大，以使縫合黏膜進(jìn)入吻合器越多。3.6 關(guān)于吻合后處理或補(bǔ)充治療 檢查吻合口有無(wú)出血，搏動(dòng)性出血處用可吸收線(xiàn)“8”字縫扎于吻合口，既起到止血又有減輕吻合張力作用。無(wú)明顯出血者于3、7、11點(diǎn)鐘處齒狀線(xiàn)上23cm處相當(dāng)于痔上動(dòng)脈用3-0可吸收縫線(xiàn)“8”字縫

12、合結(jié)扎，作用有：斷流：通過(guò)補(bǔ)充縫扎3、7、11點(diǎn)鐘處痔上動(dòng)脈，更保證減少了痔內(nèi)供血，可以有效地防止術(shù)后大出血。減容：針對(duì)PPH術(shù)后部分出現(xiàn)肛管壓力增加，靜脈回流受阻等引起黏膜水腫、肛緣水腫、血栓等問(wèn)題，由于縫扎了痔上動(dòng)脈，血流減少，肛墊的體積也相應(yīng)縮小。同時(shí)伴有肛乳頭肥大、肛裂、肛管靜脈曲張等可切除，切開(kāi)后縫合起到減壓作用。上提，通過(guò)“8”字縫合，可以使內(nèi)痔黏膜固定的同時(shí)達(dá)到上提的目的，起到懸吊的作用，從而可補(bǔ)充PPH懸吊不滿(mǎn)意之處。   通過(guò)對(duì)該手術(shù)的改良，能最大程度地發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn):手術(shù)方法簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少；顯著改善術(shù)前癥狀，患者滿(mǎn)意率高；并發(fā)癥少，程度輕；術(shù)后

13、住院時(shí)間短；近期無(wú)復(fù)發(fā)；國(guó)產(chǎn)吻合器行可達(dá)到進(jìn)口吻合器的療效，而國(guó)產(chǎn)吻合器價(jià)格低廉，適合國(guó)情，有利于此項(xiàng)技術(shù)的推廣。【參考文獻(xiàn)】  1中華醫(yī)學(xué)會(huì).痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)J.中華外科雜志，2000，12(1):891.2姚禮慶，唐競(jìng),徐美東,等.吻合器黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔的臨床價(jià)值J.中國(guó)肛腸病雜志,2002,22(3):7-9.3傅傳剛.PPH治療重度痔病J.大腸肛門(mén)病外科雜志，2004,10(3)：163-164.4Ho YH, Cheong WK, Tsang C, et al. Stapled hemorrhoidectomy cost and effectiveness:randomized,controlled trial including incontinece scoring,anorectal manometry,and endoanal ultrasound assessments at up to three months J. Dis Colon Rectum,2000,43(8):1666.5Pope V, Doran H, Fean S, et al. Randomized,controlled trial comparing quality of life after open hemorrhoidectomy(OH) plus st