改良Child胰腸吻合在急診胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

1、改良Child胰腸吻合在急診胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用              作者：楊雁靈，竇科峰，高志清，岳樹(shù)強(qiáng)，曹大勇  【摘要】  目的： 采用改良Child胰腸吻合對(duì)胰腸吻合縫合技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)嚴(yán)重的胰頭、十二指腸損傷患者急診行胰十二指腸切除術(shù)，預(yù)防胰漏發(fā)生. 方法： 對(duì)2例胰十二指腸切除術(shù)患者，采用40 Prolene線雙層胰腸端端套入式連續(xù)吻合. 結(jié)果： 改良Child胰腸吻合法的吻合時(shí)間平均16 min，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，2例均未出現(xiàn)胰腸

2、吻合口漏，沒(méi)有手術(shù)死亡. 結(jié)論： 改良Child胰腸吻合法在急診行胰十二指腸切除術(shù)的應(yīng)用，具有操作簡(jiǎn)便、省時(shí)、并發(fā)癥少的特點(diǎn). 【關(guān)鍵詞】  胰十二指腸切除術(shù)；胰腸吻合；胰漏【Abstract】 AIM: To prevent postoperative pancreatic leakage by applying modified Child pancreaticojejunostomy in pancraticoduodenectomy patients due to severe pancreaticoduodenal injury. METHODS: In two sever

3、e pancreaticoduodenal injury patients, pancraticoduodenectomy was performed by modified Child pancreaticojejunostomy with 40 Prolene line continuous suture. RESULTS: The average time duration of the modified Child pancreaticojejunostomy was 16 min, the operation time was shortened obviously, and the

4、re was no pancreaticoenterostomy leakage in 2 cases. No death happened. CONCLUSION: The modified Child pancreaticojejunostomy is easy to operate, timesaving and with less complications, thus it is an effective improvement of emergency pancreaticojejunostomy.【Keywords】pancraticoduodenectomy; pancreat

5、icojejunostomy; pancreatic leakage0  引言    我科200710/200801成功搶救2例腹部多臟器嚴(yán)重?fù)p傷患者，急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胰頭、十二指腸損傷而行胰十二指腸切除術(shù)，采用改良Child胰腸吻合法預(yù)防術(shù)后胰漏，取得了良好的治療效果. 現(xiàn)對(duì)其初步探討并分析報(bào)道如下，旨在加深對(duì)急診胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰腸吻合口漏的認(rèn)識(shí)，提出一種防范胰漏并發(fā)癥的方法.1  對(duì)象和方法1. 1  對(duì)象  病例1，男性，37歲，于入院9 h前被高處墜落物體砸傷頭頸、腹部及右上肢，傷后昏迷，蘇醒后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B

6、超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液. CT示額骨、枕骨骨折，頸椎多發(fā)骨折脫位. X線檢查發(fā)現(xiàn)右尺橈骨粉碎性骨折. 給予頭部包扎、右上肢骨折石膏固定、輸血、補(bǔ)液等治療后急轉(zhuǎn)我院，患者入我院后檢查血淀粉酶明顯升高，腹穿抽出不凝血，X線發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，遂行剖腹探查. 開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)腹腔約2000 mL暗紅色積液且混有膽汁，大網(wǎng)膜、結(jié)腸系膜和胰腺表面可見(jiàn)皂化斑，肝左內(nèi)葉臟面裂傷，有膽汁外溢. 十二指腸降部裂傷與胰頭分離，裂傷處十二指腸液溢出，胰頭多發(fā)較深挫裂傷，升結(jié)腸、橫結(jié)腸多處全層裂傷伴穿孔. 遂行肝破裂修補(bǔ)、胰十二指腸聯(lián)合切除、右半結(jié)腸切除.    病例2，男性，36歲，于1 d前車禍致腹部傷，

7、于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行急診剖腹探查（具體術(shù)式不祥），術(shù)后仍持續(xù)腹脹腹痛，腹腔引流管引出膽汁及腸液樣混合液體，12 h引流約300 mL，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)來(lái)本院. 完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后再次剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腹腔有大量血性渾濁液體，肝臟右后葉有一約2 cm裂傷已處理. 胰腺鉤突處斷裂，胰頭處多處裂傷，十二指腸降段內(nèi)壁有一1 cm破口，十二指腸降段約3 cm腸段壞死，并與胰頭斷離. 遂行胰十二指腸切除術(shù).1. 2   方法1. 2. 1 斷胰  在胰頸部斷胰，斷面出血點(diǎn)予以縫扎止血. 尾側(cè)胰管內(nèi)置入帶側(cè)孔的塑料管（總長(zhǎng)度20 cm），塑料管外段在其后的手術(shù)過(guò)程中置于膽腸吻合口以遠(yuǎn)的

8、腸腔內(nèi). 胰腺斷端游離約3 cm.1. 2. 2   空腸準(zhǔn)備  距屈氏韌帶約15 cm橫斷空腸，結(jié)腸中血管右側(cè)的橫結(jié)腸系膜造口后，于結(jié)腸后將空腸斷端上提以備吻合.1. 2. 3   改良Child胰腸吻合  降落傘式吻合空腸后壁漿肌層和胰腺后壁：距斷緣約2. 5 cm用40 Prolene線連續(xù)縫合空腸后壁漿肌層和胰腺后壁，縫合過(guò)程中Prolene線不收緊，二者間距約5 cm（圖）. 之后用小神經(jīng)拉鉤逐一收緊縫線，完成空腸后壁漿肌層和胰腺后壁的吻合（圖2）. 空腸后壁斷緣全層與胰斷端后緣用40 Prolene線連續(xù)縫合（圖3）. 空

9、腸斷緣前壁全層與胰斷端前緣用40 Prolene線連續(xù)縫合（圖4）. 距胰腸斷緣左右約2. 5 cm處，用40 Prolene線連續(xù)縫合胰腺前壁包膜和空腸前壁漿肌層，縫合過(guò)程中縫線不收緊（圖5）. 將空腸前壁漿肌層推向胰腺側(cè)，用小神經(jīng)拉鉤逐一收緊縫線，完成胰腸吻合（圖6）.圖1  距斷緣約2. 5 cm用40 Prolene線連續(xù)縫合空腸后壁漿肌層和胰腺后壁，縫合過(guò)程中Prolene線不收緊，二者間距約5 cm（略）圖2  小神經(jīng)拉鉤逐一收緊縫線，完成空腸后壁漿肌層和胰腺后壁吻合（略）圖3  空腸后壁斷緣全層與胰斷端后緣用40 Prolene線連續(xù)縫合（略）圖4&

10、#160; 空腸斷緣前壁全層與胰斷端前緣用40 Prolene線連續(xù)縫合（略）圖5  距胰腸斷緣左右約2. 5 cm處，用40 Prolene線連續(xù)縫合胰腺前壁和空腸前壁漿肌層，縫線不收緊（略）圖6  將空腸前壁漿肌層推向胰腺表面，小神經(jīng)拉鉤逐一收緊Prolene縫線，完成胰腸吻合（略）         2  結(jié)果   2例手術(shù)均順利完成，改良Child胰腸吻合法的吻合時(shí)間平均16 min，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間. 術(shù)后給予靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗感染、保肝、生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌、

11、洛賽克預(yù)防急性胃粘膜病變以及針對(duì)其他并存病治療，無(wú)膽腸、胰腸吻合漏、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)手術(shù)死亡. 病例1患者腹部外傷行急診肝破裂修補(bǔ)、胰十二指腸切除聯(lián)合右半結(jié)腸切除，因合并頸椎骨折、右尺橈骨骨折，在腹腔引流管已拔除并已恢復(fù)正常飲食后，于術(shù)后第17日轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療，之后行右尺橈骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、顱骨牽引和頸椎支具固定，入院40 d后康復(fù)出院. 病例2患者于術(shù)后第12日拔除腹腔引流管，術(shù)后第18日痊愈出院.3  討論   腹部外傷急診行胰十二指腸切除適于嚴(yán)重的胰頭、十二指腸損傷，只有在十二指腸和胰頭部廣泛組織失活損傷或十二指腸乳頭部、胰頭部或膽總管同時(shí)損傷時(shí)

12、才使用1，本組2例即屬此類情況. 此類患者有許多不利因素：多合并腹內(nèi)其他臟器如肝脾或腸道等損傷，手術(shù)復(fù)雜性及范圍大為增加；患者多處于低血容量休克和嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；患者無(wú)胰、膽管擴(kuò)張，術(shù)后易發(fā)生膽漏、胰漏及吻合口狹窄；腹腔發(fā)生胰酶的自身消化和腸內(nèi)容物污染，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率很高. 外傷患者緊急情況下行胰十二指腸切除術(shù)，失血休克等因素導(dǎo)致患者全身情況較差，受外漏的消化液侵蝕的腹腔臟器水腫及炎癥反應(yīng)很重，術(shù)后胰腸吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率較高，死亡率高達(dá)30%60%2-3.    既然胰十二指腸切除術(shù)是普通外科難度最大的常規(guī)手術(shù)，那么腹部外傷的胰十二指腸

13、切除術(shù)可謂是難上加難. 所以，胰十二指腸切除并不是治療胰十二指腸損傷的一個(gè)常規(guī)術(shù)式，只能在其他手術(shù)方式均難以取得良好療效時(shí)，作為迫不得已時(shí)的最后一種選擇2.    胰漏是胰十二指腸切除術(shù)后最常見(jiàn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其危害性在于被激活的胰液漏入腹腔，腐蝕消化周圍組織，引起致命性大出血或不易控制的感染最終造成患者死亡 4-5. 有術(shù)前充分準(zhǔn)備擇期的常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)在目前尚不能完全避免術(shù)后胰漏發(fā)生6-8，那么對(duì)于來(lái)不及進(jìn)行充足術(shù)前準(zhǔn)備的嚴(yán)重胰頭十二指腸損傷的患者，面對(duì)全身情況和腹腔局部條件都很差的棘手狀況，如何防治術(shù)后致命并發(fā)癥，是困撓著外科醫(yī)生的難題.   

14、 改良Child胰腸吻合方法源自傳統(tǒng)的Child胰腸吻合. 傳統(tǒng)的Child胰腸吻合用絲線間斷縫合，縫針針尾直徑大于縫線，針眼后周圍存有間隙，胰液易通過(guò)針眼滲漏. 間斷吻合相鄰各針之間容易導(dǎo)致間隙滲漏 9，成為胰瘺的“突破口”. 對(duì)炎癥水腫較重的胰腺和腸壁，間斷吻合反復(fù)打結(jié)造成對(duì)組織的切割撕裂，也是誘發(fā)術(shù)后胰漏發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素.    改良Child胰腸吻合有以下優(yōu)點(diǎn)10-11：降落傘式連續(xù)吻合空腸后壁漿肌層和胰腺后壁：空腸和胰腺間有數(shù)厘米的距離，不遮掩吻合口后壁的縫合操作. 待后壁連續(xù)縫合完畢后，逐一收緊縫線. 避免了間斷縫合后壁容易盲目進(jìn)針造成的損傷；對(duì)于水腫質(zhì)脆的胰

15、腺斷端，傳統(tǒng)的Child胰腸吻合的絲線間斷縫合、反復(fù)打結(jié)，易造成組織割裂. Prolene線連續(xù)縫合后，逐一收緊每根縫線，避免了反復(fù)打結(jié)對(duì)組織的切割作用；Polene縫線具有光滑、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，避免了絲線縫合對(duì)組織的切割作用；縫線收緊后，對(duì)于胰斷端與空腸壁間有一種收緊捆綁的作用，可以有效預(yù)防胰漏、胰腺斷面出血等并發(fā)癥.    改良Child胰腸吻合采用連續(xù)縫合技術(shù)，避免絲線間斷縫合反復(fù)打結(jié)易造成組織撕裂的缺點(diǎn)，且操作簡(jiǎn)單易行，節(jié)約手術(shù)時(shí)間. 在處理急診胰十二指腸切除術(shù)時(shí)，采用不易引起針眼滲漏的無(wú)創(chuàng)Polene線進(jìn)行降落傘式連續(xù)吻合，尤其對(duì)于已被消化液浸泡而導(dǎo)致局部炎癥水腫較重

16、的嚴(yán)重的胰頭十二指腸損傷病例，更具有其特有優(yōu)勢(shì).【參考文獻(xiàn)】  1 全志偉，田志杰. 胰十二指腸損傷的外科處理原則J. 臨床外科雜志, 2006, 14(12): 759-760.2 Asensio JA, Petrone P, Roldan G, et al. Pancreaticoduodenectomy: a rare procedure for the management of complex pancreaticoduodenal injuriesJ.J Am Coll Surg, 2003, 197(6): 937-942. 3 Schroeppel TJ, Croce

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