鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評(píng)審材料

1、附件1:黑龍江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評(píng)審申請(qǐng)表衛(wèi)生院名稱通訊地址郵編法人代表聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編碼執(zhí)業(yè)范圍核定床位職工總數(shù)人員結(jié)構(gòu)醫(yī)師總?cè)藬?shù)人 員 職 稱 結(jié) 構(gòu)高 級(jí) 職 稱醫(yī)師初 級(jí) 職 稱醫(yī)師護(hù)士護(hù)士護(hù)理人員總數(shù)藥師藥師其他其他醫(yī)技人員總數(shù)中 級(jí) 職 稱醫(yī)師未 認(rèn) 疋醫(yī)師護(hù)士護(hù)理工勤人員總數(shù)藥師藥劑其他其他申請(qǐng)?jiān)u定級(jí)、等級(jí)等申請(qǐng)時(shí)間年 月日申請(qǐng)承諾：堅(jiān)決維護(hù)等級(jí)衛(wèi)生院評(píng) 審的公平、公正原則，如實(shí)向評(píng)審組提 供所需資料，絕不弄虛作假。申請(qǐng)單位法人代表簽字：年 月日縣、區(qū)（市）衛(wèi)生行政部門意見： 負(fù)責(zé)人：年 月日市（行署）衛(wèi)生行政部門意見：負(fù)責(zé)人：年 月日注：1.本表由申請(qǐng)單位認(rèn)真、如實(shí)填寫并

2、經(jīng)法人代表簽字和加蓋單位印章后逐級(jí)上 報(bào)。2.本表一式三份，評(píng)審鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、組織評(píng)審的衛(wèi)生行政部門二份。附件 2：黑龍江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審受理通知書（衛(wèi)生院評(píng)受 號(hào)）衛(wèi)生院：你院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)收悉，經(jīng)審查，符合參評(píng)資格， 擬定于 年 月 日至 年 月 日對(duì)你院進(jìn)行評(píng)審 特此通知。年月日黑龍江省省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審受理通知書（衛(wèi)生院評(píng)受號(hào)）衛(wèi)生院：你院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)收悉，經(jīng)審查，符合參評(píng)資格， 擬定于 年 月 日至 年 月 日對(duì)你院進(jìn)行評(píng)審 特此通知。年月日附件3:黑龍江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評(píng)審記錄表評(píng)審時(shí)間年 月日至年 月日組織部門評(píng)審衛(wèi)生院名稱法人代表聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許

3、可證編碼申請(qǐng)等級(jí)級(jí)等衛(wèi)生行政部門參加人員：領(lǐng)隊(duì)（簽字）：年 月日參加評(píng)審專家組人員簽名：附件4:黑龍江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審評(píng)分表衛(wèi)生院名稱：評(píng)審時(shí)間：年月日考核分組及內(nèi)容指標(biāo)分值評(píng) 分評(píng)審者簽字一、基本設(shè)施40（一）建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)20（二）基本設(shè)備20二、科室設(shè)置40（一）臨床科室10（二）醫(yī)技科室10（三）公共衛(wèi)生科室10（四）行政科室10三、人員配置40（一）編制標(biāo)準(zhǔn)20（二）配備標(biāo)準(zhǔn)20四、基本醫(yī)療300（一）基本技能20（二）急診急救能力40（三）內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)、五官、全科100（四）護(hù)理質(zhì)量40（五）醫(yī)技項(xiàng)目30（六）康復(fù)服務(wù)20（七）計(jì)劃生育20（八）工作效率30考核分組及內(nèi)容指標(biāo)

4、分值得 分評(píng)審者簽字五、衛(wèi)生管理50（一）業(yè)務(wù)指導(dǎo)及一體化管理30（二）衛(wèi)生管理及信息管理20六、內(nèi)部管理280（一）執(zhí)業(yè)官理及人貝考核49（二）藥品管理及業(yè)務(wù)管理89（三）新農(nóng)合管理29（四）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及院務(wù)公開69（五）信息管理及后勤服務(wù)管理44七、公共衛(wèi)生服務(wù)250（一）健康檔案管理35（二）健康教育25（三）預(yù)防接種25（四）兒童健康管理25（五）孕產(chǎn)婦健康管理20（六）老年人健康管理20（七）高血壓、糖尿病患者管理40（八）重性精神病患者管理20（九）傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告與處理20（十）衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)20附件5:黑龍江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評(píng)審意見表衛(wèi)生院名稱通訊地址郵編法人代表聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編碼核定床位職工總數(shù)申請(qǐng)等級(jí)級(jí)等評(píng)審意見：經(jīng)組織于年 月 日至月 日對(duì)衛(wèi)生院進(jìn)行綜合評(píng)審，評(píng)審得分為分，符合黑龍江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)級(jí) 等。負(fù)責(zé)人：年 月日縣、區(qū)（市）衛(wèi)生行政部門意見：負(fù)責(zé)人：年 月日市（行署）衛(wèi)生行政部門意見：負(fù)責(zé)人：年