衛(wèi)生許可注銷申請(qǐng)表

1、1 1 / / 4 4衛(wèi)生許可注銷申請(qǐng)表（公共場(chǎng)所）申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期：莒縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制填表說明1 1、 本申請(qǐng)表除法定代表人簽字（鋼筆或簽字筆）、申請(qǐng)單位簽章外，其他項(xiàng)目一律打?。ˋ4A4規(guī)格紙張、中文用仿宋 GB2312GB2312 四號(hào)，英文用 1212 號(hào)字）不得手寫，所提交材料盡可能反正面 打印、復(fù)印。矚慫潤(rùn)厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔朧。2 2、 申請(qǐng)材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無涂改、漏項(xiàng)。申請(qǐng)材料中同一項(xiàng)目的填寫要前后一致。3 3、 申請(qǐng)材料一式二份（原件一份，復(fù)印件一份），單位提供的所有資料要逐頁(yè)加蓋單位公章， 無單位公章的由單位法定代表人逐頁(yè)簽字確認(rèn)。聞創(chuàng)溝燴鐺險(xiǎn)愛氌譴凈禍測(cè)樅。4

2、4、 填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)與受理規(guī) 范。未按申報(bào)要求申報(bào)的，將不予受理。申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位地址郵編法定代表人負(fù)責(zé)人許可證號(hào)聯(lián)系人固定電話及手機(jī)申請(qǐng)注銷原因原 審批經(jīng) 營(yíng) 項(xiàng)目賓館 玄店召待所頁(yè)館咖啡館酉吧口茶座口； 公共浴室 !發(fā)店美容店口影劇院錄像廳（室）游藝廳（室）!廳音樂廳口游泳場(chǎng)（館）展覽館博物館美術(shù)館口圖書館口；商場(chǎng)（店）書店口候診室候車（機(jī)、船）室2 2 / / 4 4保證書本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處， 我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申報(bào)單位（蓋章）法定代表人或負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日收到申請(qǐng)書日期：年月日 衛(wèi)生監(jiān)督人員：經(jīng)辦監(jiān)督員意見： 衛(wèi)生監(jiān)督人員：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批意見：依據(jù)行政許可法第七十條，同意注銷申請(qǐng)。 簽名：年月日衛(wèi)生計(jì)生行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章年月日上級(jí)主管部門意見：（公章）年月日3 3 / / 4 4發(fā)證日期：年月日許可證編號(hào)：證字（）（）第號(hào)有效期限：年月日至年月日備注:4 4 / / 4 4所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的 內(nèi)打V）:1、衛(wèi)生許可證注銷申請(qǐng)書；2法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；委托辦理的，還應(yīng)提交授權(quán)