中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的診治

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的診治蚌醫(yī)一附院ICU 鄧晰明收住ICU的重癥患者中，相當一部分病人會發(fā)生不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)損害，多數(shù)病人癥狀輕微，短時期即可消失。嚴重者往往預后不良，應予以重視，最大限度地預防腦并發(fā)癥的發(fā)生。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，即腦功能障礙，是多種病因所致的，以意識障礙和顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)的綜合征，常為許多全身疾病和顱內(nèi)疾患的嚴重后果，是臨床各科常見的、致殘率和病死率最高的臟器功能障礙。腦是調(diào)節(jié)身體各器官的中樞，全身各系統(tǒng)的疾病、代謝紊亂或中毒以及神經(jīng)系統(tǒng)本身疾患均可影響到腦，嚴重時導致不同程度的腦功能受損，直至腦死亡。臨床上腦功能障礙多見于循環(huán)驟停、嚴重感染、缺氧、代謝紊亂及中樞神

2、經(jīng)系統(tǒng)本身的感染、出血、栓塞及創(chuàng)傷等。因而在搶救這類危重病患者時，應盡早實施腦保護、及時糾正缺氧及代謝紊亂和清除內(nèi)、外源性毒性物質(zhì)。腦功能障礙的預后除與原發(fā)病種類有關外，主要與衰竭程度和治療措施有關。輕型腦功能障礙患者多可恢復，重型每遺有智力、意識和運動障礙，嚴重者可致死亡?！静∫颉繉е轮袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能障礙的病因分為顱內(nèi)疾病和全身性疾病兩大類（表1）。表1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙常見病因顱內(nèi)疾病全身性疾病顱內(nèi)感染： 乙型腦炎、心臟驟停復蘇后散發(fā)性病毒性腦炎多器官功能障礙化膿性腦膜炎、流腦等內(nèi)分泌與代謝性疾病： 尿毒癥型腦病、肝性腦病腦血管?。?腦出血、腦梗死、肺性腦病、粘液性水腫昏迷、低血糖昏迷

3、蛛網(wǎng)膜下腔出血等高滲性和低滲性昏迷、垂體危象顱內(nèi)占位性病變： 腦腫瘤、腦寄生蟲等甲狀腺功能亢進危象、腎上腺危象顱腦外傷： 腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫中毒【發(fā)病機制】腦組織耗氧量很大，腦內(nèi)能源貯備很少，對缺血缺氧的耐受性極差。缺氧使組織氧分壓30 mmHg即發(fā)生腦內(nèi)乳酸血癥，嚴重缺氧伴有低血壓時腦細胞可死亡。心搏停止24 min腦內(nèi)代謝停止，45 min時ATP耗盡，腦細胞腫脹。8 min時即發(fā)生不可逆性腦損害。腦缺血、缺氧后腦組織內(nèi)液體積聚形成腦水腫。大腦的不同部位對缺氧的耐受性時限不盡相同：大腦皮層為6 min，中腦為15 min，延髓為30 min。腦缺氧45 min后，一切需能的代謝停止，“鈉泵

4、”衰竭，細胞膜失去完整性，細胞內(nèi)滲透壓升高，導致細胞腫脹。血腦屏障的損害，使其通透性增高，發(fā)生組織間水腫和出血。顱內(nèi)壓力的增高，首先可以通過腦脊液的生成速率減少和蛛網(wǎng)膜絨毛對腦脊液的吸收增加來代償。代償極限是顱腔容積的810%，超過此極限必將出現(xiàn)腦功能障礙。彌漫性顱內(nèi)壓增高較少形成腦疝，解除后功能恢復較快，如腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔血、彌漫性腦膜炎等。局限性顱內(nèi)壓升高時，顱內(nèi)各部位間壓力差明顯，常出現(xiàn)腦組織移位，即發(fā)生腦疝。當壓力解除后，腦功能恢復較慢。腦疝直接危及生命，有小腦幕裂孔疝、枕骨大孔疝、大腦鐮下疝、小腦幕裂孔上疝及復合性腦疝?！驹\斷】1格拉斯哥昏迷評分 中樞神經(jīng)功能障礙的診斷通常依據(jù)19

5、74年格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）（表2）。凡積分 8者預后不良；積分57者預后惡劣；積分 4者罕有存活；正常人應為15分。該表優(yōu)點為簡單、易行，但欠完整。表2 格拉斯哥昏迷評分標準睜眼反應言語反應運動反應自發(fā)性睜眼4分正確回答5分遵囑執(zhí)行動作6分聞聲后睜眼3分對話混亂4分痛刺激可引起保護性反應5分刺痛后睜眼2分答非所問3分能躲避疼痛4分無反應1分音意難辨2分刺痛后肢體屈曲3分無反應1分刺痛后肢體過伸2分無反應1分注：以上三種得分相加即為GCS評分，最高為15分，最低為3分，8分以下為昏迷?；杳缘臉藴适遣荒鼙犙?；不能說出可以理解的語言；不能按吩咐運作。2Gl

6、asgowPittsburgh昏迷評分 格拉斯哥昏迷評分經(jīng)多國專家共同討論修訂，增為7項指標，35級，即GlasgowPittsburgh昏迷評分表（表3）。正常積分為35；3428分考慮有神經(jīng)功能損傷；2716為早期衰竭；158分為腦衰竭；7分為腦死亡。3腦功能失常診斷及嚴重度評分 應當強調(diào)指出的是上述兩種計分法均存在忽視早期診斷的不足。1995年全國危重病急救醫(yī)學學術會（廬山）通過的“多臟器功能障礙綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴重程度評分標準”中，對腦損害程度及條件做了新規(guī)定（5）。該標準為GCS昏迷程度計分表的修訂。功能受損期定為1分，衰竭早期定為2分，衰竭期定為3分（表4）。表3

7、Glasgow-Pittsburgh昏迷評分表睜眼運動言語反應運動反應瞳孔光反應腦干反射抽搐自發(fā)性呼吸自發(fā)性睜眼 4分正確回答5分遵囑執(zhí)行動作6分正常  5分全部存在5分無抽搐5分正常  5分聞聲后睜眼 3分對話混亂4分痛刺激可引起保護性反應 5分遲鈍 4分睫毛反射消失 4分局限性抽4分周期性4分刺痛后睜眼 2分答非所問3分能躲避疼痛4分兩側反應不同 3分角膜反射消失3分陣發(fā)性大發(fā)作3分中樞過度換氣3分無反應1分音意難辨2分刺痛后肢體屈曲3分大小不等2分眼腦及眼前庭反射消失2分連續(xù)大發(fā)作2分不規(guī)則低呼吸2分無反應1分刺痛后肢體過伸2分

8、無反應1分上述反射均消失1分連續(xù)大發(fā)作1分無1分無反應1分表4  腦功能失常診斷及嚴重度評分（廬山，1995）診 斷 依 據(jù)評分興奮及嗜睡；呼喚能睜眼；能交談；有定向障礙；能聽從指令1疼痛刺激能睜眼；不能交談；語無倫次；疼痛刺激有屈或伸展反應2對語言無反應；對疼痛刺激無反應3【鑒別診斷】有些神經(jīng)精神疾病，臨床上呈現(xiàn)對刺激缺乏或缺少反應，貌似意識喪失，需進行鑒別。1精神病性木僵 臨床上呈不語、不動、甚至不進飲食，對強烈刺激也無反應，貌似昏迷或無動緘默。多見于精神分裂癥、癔癥和反應性精神病。實際患者并無意識障礙，且常伴有違拗、蠟樣屈曲等精神病癥狀。腦干反射正常，有者有植物神經(jīng)功能失調(diào)癥征

9、。2閉鎖綜合征 主要為橋腦腹側局限性病變所致，故患者意識清醒，可以理解他人的語言和動作，可以用睜、閉眼等眼球動作表示意識。但四肢癱瘓，不能說話，不能吞咽，面無表情，形同閉鎖。3精神抑制狀態(tài) 常見于強烈精神刺激后或癔病性昏迷發(fā)作。雖表現(xiàn)僵臥不語，雙目緊才，但扳開眼瞼時可見眼球向上轉動，各種神經(jīng)反射多正常。屬一過性疾病，提示治療有效。4其他 如藥物中毒或過量使用鎮(zhèn)靜劑等所致之無反應狀態(tài)，不屬中樞神經(jīng)功能障礙，應加以區(qū)別?！炯本却胧?病因治療 是防治中樞神經(jīng)功能障礙的關鍵，包括治療原發(fā)病及糾正和控制一切高危因素，但在具體實施上困難較大，應積極努力。2呼吸支持以保證腦氧供 要保證氣道通暢，及時做氣管

10、插管或氣管切開，并充分吸痰。用一般的給氧方法不能糾正低氧血癥時，要施行機械通氣，使PaO2 100 mmHg。機械呼吸的正壓通氣方式，會使胸腔壓力增高，頸內(nèi)靜脈血液回流受阻，加重顱內(nèi)高壓。如果加用PEEP時，壓力不要5 cmH2O。吸呼比保持1:2或1:3，有利于頭面部靜脈回流。吸痰時間要短，吸痰管不宜過粗，以防吸痰時加重缺氧。過度通氣可以增加CO2的排除，PaCO2的降低有利于治療腦水腫。但過度通氣也可使腦灌注壓下降。因此PaCO2控制在3035 mmHg為宜。3循環(huán)支持 維持腦灌注壓在70 mmHg水平是適宜的，保持適當?shù)难獕核?，既可以保證腦灌注壓的相對穩(wěn)定，又可以防止血壓過高引起顱內(nèi)壓

11、增高。一般要求收縮壓 170 mmHg，平均動脈壓(MAP) 145 mmHg。如果收縮壓100 mmHg，應積極擴容并應用血管收縮藥物。4亞低溫療法 國際上將低溫分為超深低溫216、深低溫1727、中低溫2832、輕低溫3335，后兩者統(tǒng)稱為亞低溫。亞低溫治療顱腦損傷是應用物理降溫加冬眠合劑、肌松藥物使重型顱腦損傷患者體溫降為2835，從而減輕腦損傷后病理損害程度，同時促進神經(jīng)功能恢復。其機制為：降低腦組織的氧耗量，維持正常腦血流（CBF）和細胞能量代謝，減少腦組織乳酸堆積；保護血腦屏障，減輕腦水腫；抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細胞的損害，抑制腦損傷后腦組織多巴胺、去甲腎上腺素和5羥色胺等單物質(zhì)的

12、生成和釋放，從而有效地阻止這些毒物對神經(jīng)細胞的損害作用；減少鈣離子內(nèi)流，阻斷對神經(jīng)細胞的毒作用；減少腦細胞結構蛋白破壞，促進腦細胞結構和功能地修復；減輕彌漫性軸索損傷。3234體溫對循環(huán)功能和凝血機制影響小，比較安全。亞低溫時間一般維持57天。復溫時間應稍長，每4 h復溫1。適當給予肌肉松馳劑，以避免低溫引起寒顫。實施時，室內(nèi)溫度控制在1820，將水毯溫度調(diào)至3234，配合人工冬眠。體溫測量電極放入直腸內(nèi)監(jiān)測體內(nèi)溫度變化。5降低顱內(nèi)壓 脫水治療可以減少顱內(nèi)的水分，降低顱內(nèi)壓，改善腦血流和腦脊液循環(huán)，恢復腦的正常代謝，預防腦疝發(fā)生。(1)甘露醇：0.251 g/kg，快速靜滴。輸注甘露醇，血漿滲

13、透壓增高，可使腦組織發(fā)生高滲性脫水。甘露醇還可降低血粘稠度，改善腦的血流灌注和氧合作用。應用中要注意維持正常血容量，根據(jù)中心靜脈壓測定值調(diào)控補液量。要控制血漿滲透壓在320 mmol/L以下，防止發(fā)生急性腎衰謁。本藥反復多次給藥，脫水利尿作用下降。本藥療效為46 h，可間隔46 h給藥一次。如已發(fā)生腦疝，可增加用量至1.01.5 g/kg，必要時2 h給藥一次。(2)10%甘油果糖：0.51.0 g/kg，快速靜滴，68 h給藥一次。其脫水作用小于甘露醇而尤于高滲葡萄糖，可與甘露醇合用。(3)山梨醇：25%溶液100250 ml，612 h給藥一次。(4)速尿：通過抑制腎小管袢的重吸收功能，增

14、加腎小球濾過率利尿，全身性脫水可間接降低顱內(nèi)壓。因不增加心臟負荷，可用于心功能不全而有腦水腫的病人。2040 mg/次，24次/d，靜脈注射給藥。速尿可排出氯、鈉和鉀離子，故應監(jiān)測血電解質(zhì)變化。除脫水治療可以降低顱內(nèi)高壓之外，在腦室內(nèi)測壓的監(jiān)護下，可以進行腦室引流，但放液不可過快，以防出現(xiàn)腦疝和血腫。其不作常規(guī)降顱壓治療，適用于腦出血合并心功能衰竭，腎功能衰竭患者、血壓過高的患者，在用甘露醇前先注射速尿，有利于降低血壓和調(diào)整血容量。與甘露醇合用于嚴重腦水腫患者，可延長甘露醇降顱壓作用或減少其用量。6應用糖皮質(zhì)激素 近年來報道常規(guī)劑量無明顯抗腦水腫和降顱內(nèi)壓作用，大劑量雖可減輕腦水腫，但易引起感

15、染，升高血糖，誘發(fā)應激性潰瘍，多不主張應用。7巴比妥類藥物 巴比妥類藥物作用有：能降低腦耗氧，改善腦組織代謝，從而提高對缺血、缺氧的耐受性；能穩(wěn)定細胞膜，改善離子的通透性；能降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫；擴張腦血管，增加腦血流量；可去除自由基，因而用作腦水腫的治療。常用巴比妥，開始劑量為25 mg/kg，以后1次/d。巴比妥的副作用是發(fā)生低血壓、抑制呼吸和降低抗感染能力。停用時要逐漸減量停藥。8腦細胞活化藥 目前尚無特效的腦細胞活化劑，可根據(jù)情況選用依達拉奉、神經(jīng)節(jié)苷脂、胞二磷膽堿、細胞色素C等藥物。9營養(yǎng)支持 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙患者處于負氮平衡狀態(tài)，能耗增加而難以通過胃腸攝入營養(yǎng)。危重病人的早期營養(yǎng)支持，可以防止內(nèi)臟蛋白的進一步分解，