腦梗死靜脈溶栓流程2

1、實用標準文案精彩文檔XXX 人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死溶栓治療規(guī)范一、醫(yī)療流程（一）、神經(jīng)科醫(yī)生初步檢查臨床初步確認腦卒中，送往急診 CT, 示未見腦出血，進行溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥表格的填寫。 如患者家屬有 溶栓意愿，通知護理人員準備溶栓，啟動溶栓流程。（二）、 急查血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、腎功、凝血功能、D-二聚體，行心電圖檢查，進行 NIHSS 評分、HAT 評分、格拉斯哥評分。（三）、向患者家屬交代病情，告知患者及家屬患者或家屬了解溶栓 治療是目前唯一有效的急性期治療藥物，是全世界各國普遍采用的標 準治療。每治療 100 例約 32 例獲益，3 例出現(xiàn)出血，或溶栓治療使 患者獲益的可能是受

2、害的可能的 10 倍，但單個個體溶栓治療的獲益 尚不能準確的預(yù)測。治療越早，利弊比越好，要求患者家屬盡快做出 決定（每分鐘死亡 190 萬個神經(jīng)元細胞）。（四）、讓患者家屬簽署靜脈溶栓知情同意書。如患者或家屬拒絕溶 栓，簽署拒絕溶栓協(xié)議書。（五）、根據(jù)患者體重算出阿替普酶劑量，按照 0.9mg/Kg 計算。（六）、核對患者所有檢查及化驗報告、確認血壓值、血糖值是否適 合溶栓。若血糖咼，靜脈應(yīng)用胰島素盡快將血糖水平控制在8mmol/L以下。溶栓過程中或溶栓后-維持血壓低于180/105mmHg 。如果 發(fā)現(xiàn) 2實用標準文案精彩文檔次或持續(xù)性收縮壓大于 185 mmHg 或舒張壓大于大于 110

3、mmHg （血壓檢查間隔至少 10 分鐘），則給予烏拉地爾 25mg 緩 慢靜注。如果血壓仍大于 185/110 mmHg ，可重復(fù)給藥（至少間隔 5 分鐘）。最大總劑量不超過 50mg。在靜脈注射后，為維持其降壓 效果，可持續(xù)靜脈點滴。液體按以下方法配置：通常將 250mg 烏拉 地爾加入靜脈輸液中，如用輸液泵， 將 20ml 注射液 （=100mg 烏 拉地爾） 加入輸液泵中， 再稀釋至 50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度 是 4mg/ml 烏拉地爾，輸液速度根據(jù)患者的血壓酌情調(diào)整。初始輸 液速度可達 2mg/分，維持給藥速度為 9mg/小時。（七）、抽出溶栓總劑量 10%的阿替普酶在 1

4、分鐘內(nèi)靜推，其余藥 物在 1小時內(nèi)靜脈泵入完畢。（八）、溶栓過程及溶栓后注意檢測神經(jīng)功能（NIHSS 評分）：最 初 2小時內(nèi)，1 次/15 分鐘，隨后 6 小時，1 次/60 分鐘，此后 1 次 /4 小時。直至 24小時。（九）、rt-PA 輸注過程中注意事項。出現(xiàn)下列情況，停止輸注。1、過敏反應(yīng)：顯著的低血壓、舌源性腫脹。2、神經(jīng)功能惡化：意識水平下降（GCS 眼運動項評分下降 2 分）， 病情加重（NIHSS 評分增加 4 分）3、血壓大于 185/110mmHg 持續(xù)存在或伴神經(jīng)功能惡化4、嚴重的全身出血：胃腸道或腹腔內(nèi)出血。（十）、過敏反應(yīng)處理1、停 rtPA ； 2、停 ACEI

5、/ARB ； 3、高流量吸氧；4、根據(jù)情況應(yīng)用 抗組胺藥：（1）、撲爾敏口服；（2）、異丙嗪肌注；（3）、糖皮 質(zhì)激素靜推。5、腎上腺素靜推（一）、腦出血處理1、腦出血的識別：1）、神經(jīng)功能惡化；2）、新發(fā)頭痛；3 ）、 惡心、嘔吐；4）、血壓急性升高；5）、癲癇發(fā)作。實用標準文案精彩文檔2、溶栓后顱內(nèi)出血分型HI-1 型：梗死灶邊緣斑片狀小出血。HI-2 型：梗死灶內(nèi)較多融合性斑片狀出血，但無占位效應(yīng)。PH-1 型：梗死灶內(nèi)血腫，w30%梗死區(qū)，有輕度占位效應(yīng)。PH-2 型：致命的血腫，30%梗死區(qū)，有明顯的占位效應(yīng)。SAH-1 型：局灶性蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度SAH-2 型：彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)

6、高密度。PHr-1 型：遠離梗死區(qū)的小到中等血腫，可有輕度占位效應(yīng)。PHr-2 型：遠離梗死區(qū)的大的融合性血腫，有明顯占位效應(yīng)。3、出血的處理原則：1 ）靜脈或動脈穿刺點出血：壓迫止血；2） 血壓升高，顱內(nèi)出血；血壓降低，胃腸道出血；輸血，凝血功能 檢查，神經(jīng)外科會診，纖溶狀態(tài)獲得糾正后才應(yīng)考慮外科治療。3） 癥狀性 ICH :請神經(jīng)外科或內(nèi)科會診，CT 隨診，神經(jīng)外科手術(shù)必 須在凝血障礙糾正后進行，否則按原發(fā)性 ICH 處置。（十二）、靜脈溶栓記錄模板患者男性，XX 歲，突發(fā) XXXXXX 小時，查體 XXXXXXX , NIHSS ?分，頭 CT 檢查未見異常/XXXXXX ,血常規(guī)生化凝

7、血檢查正常， 既往XXXXXX?；颊呓?jīng)評估符合靜脈溶栓指征，無溶栓禁忌，向家屬交代 病情，靜脈溶栓有腦出血，甚至全身出血不止，嚴重危及生命的風(fēng)險， 家屬對溶栓獲益及風(fēng)險表示理解，選擇靜脈溶栓并簽字，患者體重？ Kg，使用阿替普酶總量為mg （標準使用量 0.9mg/Kg ），首先給予阿替普酶_mg （總量的 10% ）靜推，其余_mg （總量的 90%）實用標準文案精彩文檔以？ml/小時泵入。持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測，密切監(jiān)測生命體征及 心律失常情況，患者（時間）開始靜脈溶栓，（時間）溶栓結(jié)束。溶栓后查體：BP159/80mmHg ，神清，語利，雙側(cè)瞳孔等 大等圓，直徑約 3mm，對光反射靈敏

8、，眼球各向運動充分自如，眼 震（-）。雙側(cè)鼻唇對稱，伸舌居中。四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌 力 級，右側(cè)肢體肌力 級，四肢腱反射（+ ），雙側(cè) Hofmann 征（-），雙側(cè)側(cè)巴氏征（-），雙側(cè)針刺覺對稱，雙側(cè)指鼻及跟膝脛 試驗穩(wěn)準。NIHSS 評分 分，飲水試驗 級。繼續(xù)監(jiān)測血壓、心率等 生命體征，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥，及時處理。（十三）、溶栓后治療24 小時后常規(guī)加用抗血小板聚集藥物，24 小時后復(fù)查腦 CT,有病 情變化隨時復(fù)查腦 CT。第二天常規(guī)復(fù)查凝血功能、血常規(guī)。二、護理流程1、醫(yī)生通知準備溶栓，開始執(zhí)行此預(yù)案。2、溶栓前(1、測或詢問患者體重，盡可能準確。(2、

9、心電監(jiān)護、吸氧。(3、抽取靜脈血(急查血常規(guī)、血電解質(zhì)、腎功、血糖、凝血 功能、D-二聚體)，(4、 開通靜脈通道。(5、心電監(jiān)測血壓設(shè)置：測血壓：溶栓前及溶栓后最初 2 小時 內(nèi)，1 次/15分鐘，隨后 6 小時 1 次/30 分鐘，此后 1 次/60 分鐘，直至 24 小時。實用標準文案精彩文檔3、阿替普酶與生理鹽水按 1mg/1ml 配比溶解藥物， 抽取溶栓所 需總劑量的10%靜推，1 分鐘推完，其余藥物在 1 小時內(nèi)泵完。4、溶栓過程及溶栓后最初 2 小時內(nèi)，檢測瞳孔 1 次/15 分鐘，隨 后 6 小時，1 次/60 分鐘，此后 1 次/4 小時。直至 24 小時。5、溶栓過程中及其

10、后，注意觀察患者有無皮膚發(fā)癢、皮疹、水腫 等過敏癥狀和體征。6、最初 24 小時內(nèi)盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺。7、溶栓時或結(jié)束至少 30 分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管。8、最初 24 小時內(nèi)盡量避免下鼻飼管。9、最初 24 小時內(nèi)不使用阿司匹林或抗凝劑三、荷澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死靜脈溶栓治療入選標準及排除標準入選標準：在內(nèi)打V年齡 1880 歲；發(fā)病在 34.5h 以內(nèi)；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過 1 小時，且比較嚴重；腦 CT 已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死 改變；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：在內(nèi)打X既往有顱內(nèi)出血，包括可疑 SAH ;近

11、3 個月有頭顱外傷史；近 3 周內(nèi)有胃 腸或泌尿系統(tǒng)實用標準文案精彩文檔出血；近 2 周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近 1 周內(nèi)有不可壓迫 部位的動脈穿刺；近 3 個月有腦梗死或 Ml 史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)；已口服抗凝藥，且 INR1.5 ； 48 h 內(nèi)肝素治療（aPTT 超出正常范圍）；血小板計數(shù)10 萬/mm3，血糖 202初始頭 CT 可見的低密度區(qū) 365 無無無誤無0實用標準文案精彩文檔V1/3MCA 供血區(qū)1 無A1/3MCA 供血區(qū) 365出血的風(fēng)險隨著 HAT 評分的增加而增加。7

12、8 %的 HAT 3 分的患者發(fā)生了腦出血（癥狀性顱內(nèi)出血占 44 %，致死性顱內(nèi)出血為 33 %）22 2實用標準文案精彩文檔2、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale )檢查項目患者反應(yīng)評分睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼1疼痛刺激時睜眼2語言刺激時睜眼3自己睜眼4言語反應(yīng)無語言1難以理解2能理解，不連慣3對話含糊4正常5非偏癱側(cè)運動反應(yīng)對任何疼痛無運動反應(yīng)1痛刺激時有伸展反應(yīng)2痛刺激時有屈曲反應(yīng)3痛刺激有逃避反應(yīng)4實用標準文案精彩文檔痛刺激時能撥開醫(yī)生的手5實用標準文案精彩文檔正常（執(zhí)行指令）6注： 總分 15 分，8 分或以下為昏迷。實用標準文案精彩文檔3、美國國立衛(wèi)生研究院卒中

13、量表（ NIH Stroke Scale , NIHSS ）項目評分標準la.意識水平：0清醒，反應(yīng)靈敏即使不能全面評價（如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷及1嗜睡，輕微刺激能喚醒，可回答問題，執(zhí)行指令 繃帶包扎等），檢查者也必須選擇1個反應(yīng)。只在患者對2昏睡或反應(yīng)遲鈍，需反復(fù)刺激、強烈或疼痛刺激才 有害刺激無反應(yīng)時（不是反射）才能記錄3分。有非刻板的反應(yīng)3昏迷，僅有反射性活動或自發(fā)性反應(yīng)或完全無反應(yīng)、 軟癱、無反射lb.意識水平提問：0兩項均正確月份、年齡。僅對初次回答評分。 失語和昏迷者不能理解1一項正確問題記2分，因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴重構(gòu)音障礙、語2兩項均不正確言障礙或其他任何原因不能完

14、成者 （非失語所致）記1分?？蓵婊卮?。lc.意識水平指令：0兩項均正確睜閉眼；非癱瘓側(cè)握拳松開。僅對最初反應(yīng)評分，有明確1一項正確努力但未完成的也給分。若對指令無反應(yīng)，用動作示意，2兩項均不正確然后記錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)予適當?shù)闹噶睢?.凝視：0正常只測試水平眼球運動。 對隨意或反射性眼球運動記分。 若1部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無強迫凝 眼球偏斜能被隨意或反射性活動糾正，記1分。若為孤立視或完全凝視麻痹）的周圍性眼肌麻痹記1分。對失語者，凝視是可以測試的。2強迫凝視或完全凝視麻痹（不能被頭眼反射克服） 對眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有其他視力、視野障礙者，由檢查

15、者選擇一種反射性運動來測試，確定眼球的聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運動，偶爾能發(fā)現(xiàn)部分性凝視麻痹。3.視野：0無視野缺損若能看到側(cè)面的手指，記錄正常，若單眼盲或眼球摘除，1部分偏盲檢查另一只眼。明確的非對稱盲（包括象限盲），記1分。2完全偏盲若全盲（任何原因）記3分。若頻臨死亡記1分，結(jié)果用3雙側(cè)偏盲（包括皮質(zhì)盲） 于回答問題11。4.面癱：0正常1輕微（微笑時鼻唇溝變平、不對稱）2部分（下面部完全或幾乎完全癱瘓）3完全（單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺乏運動）5.6.上下肢運動：上肢：實用標準文案精彩文檔置肢體于合適的位置：坐位時上肢平舉90 o，0無下落，置肢體于90 o（或45 o）堅持10秒實用標

16、準文案精彩文檔仰臥時上抬45 o，掌心向下，下肢臥位抬高30 o，若1能抬起但不能堅持10秒，下落時不撞擊床或其他支 上肢在10秒內(nèi)，下肢在5秒內(nèi)下落，記14分。對失語者持物2試圖抵抗重力，但不能維持坐位90 o或仰位45 o3不能抵抗重力，肢體快速下落4無運動9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：5a左上肢；5b右上肢下肢：0無下落，于要求位置堅持5秒15秒末下落，不撞擊床2 5秒內(nèi)下落到床上，可部分抵抗重力3立即下落到床上，不能抵抗重力4無運動9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：6a左下肢；6b右下肢0無共濟失調(diào)1一個肢體有跟2兩個肢體有，共濟失調(diào)在：膝徑試驗，共濟失調(diào)與無力明顯不呈比例時記分。若患者右上肢1=有，

17、2=無不能理解或肢體癱瘓不記分。 盲人用伸展的上肢摸鼻。 若9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋:為截肢或關(guān)節(jié)融合記9分，并解釋。左上肢1=有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋:右上肢仁有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋:左下肢仁有，2=無9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋:右下肢仁有，2=無0正常檢查對針刺的感覺和表情，或意識障礙及失語者對有害刺1輕-中度感覺障礙，（患者感覺針刺不尖銳或遲鈍， 激的躲避。只對與腦卒中有關(guān)的感覺缺失評分。偏身感覺或針刺感缺失但有觸覺）喪失者需要精確檢查，應(yīng)測試身體多處上肢（不包括2重度-完全感覺缺失（面、上肢、下肢無觸覺）手）、下肢、軀干、面部確定有無偏身感覺缺失。嚴重或完全的感覺缺失記2分

18、。昏睡或失語者記1或0分。腦干卒中雙側(cè)感覺缺失記2分。無反應(yīng)或四肢癱瘓者記2分?；杳曰颊撸?a=3）記2分。9. 語言：0正常命名、閱讀測試。若視覺缺損干擾測試， 可讓患者識別放1輕-中度失語：流利程度和理解能力部分下降，但表 在手上的物品，重復(fù)和發(fā)音。氣管插管者手寫回答。 昏迷達無明顯受限者記3分。給恍惚或不合作者選擇一個記分，但3分僅給2嚴重失語，交流是通過患者破碎的語言不能說話且不能執(zhí)行任何指令者。表達，聽者須推理、詢問、猜測，交流困難3不能說話或者完全失語，無言語或聽力理解能力10.構(gòu)音障礙：0正常讀或重復(fù)表上的單詞。若有嚴重的失語，評估自發(fā)語言時1輕-中度，至少有些發(fā)音不清，雖有困難

19、但能被理解 發(fā)音的清晰度。若因用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。依次檢查每個肢體, 從非癱瘓側(cè)上肢開始。7肢體共濟失調(diào)：目的是發(fā)現(xiàn)一側(cè)小腦病變。檢查時睜眼，若有視力障礙， 應(yīng)確保檢查在無視野缺損中進行。進行雙側(cè)指鼻試驗、8.感覺:實用標準文案精彩文檔氣管插管或其他物理障礙不能講話，2言語不清，不能被理解，但無失語或與失語不成比實用標準文案精彩文檔記9分。同時注明原因。不要告訴患者為什么做測試。11.忽視：若患者嚴重視覺缺失影響雙側(cè)視覺的同時檢查，皮膚刺激1視、觸、聽、空間覺或個人的忽視；或?qū)σ环N感覺4、洼田飲水試驗分級讓患者端坐，喝下 30ml 溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況:1 級能夠順利的 1 次咽下2 級分 2 次以上，能夠不嗆的咽下3 級能 1 次咽下，但有嗆咳4 級分 2 次以上咽下，也有嗆咳5 級全量咽下困難，頻繁嗆咳評級例，或失音9氣管插管或其他物理障礙，解釋:0正常正常，記為正常。若失語，但確實表現(xiàn)為對雙側(cè)的注意, 記分正常。視空間忽視或疾病失認也可認為是異常的證 據(jù)。的雙側(cè)同時刺激忽視2