腦出血診療規(guī)范

1、腦出血診療規(guī)范腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血約占20%。一.診斷(一) 一般性診斷1.臨床特點(1)多在動態(tài)下急性起??；(2)突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀， 常伴頭痛、 嘔吐， 可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。2.輔助檢查(1)頭顱CT檢查；是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦 出血CT掃描示血腫灶為高密度影、邊界清楚。(2)頭顱MRI檢查:對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI,旦MRI檢查能更準確地顯示血腫演變過程，對某些出血患者的 病因探討會有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中， 發(fā)現(xiàn)AVM及 動脈瘤。腦血管造影：中青年非高血壓性腦出血，或CT

2、和MRI檢查懷疑有血管異常時，應(yīng)進行腦血管造影檢查，腦血管造 影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外露的破裂血管 和部位。(4)腰穿檢查；腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見 血性腦脊液。在沒有條件或不能進行CT掃描者，可進行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽性率僅為60%左右。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿要慎重，以免誘發(fā)腦疝。（5）出血量的估算：臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據(jù)CT影像估算出血量。方法如下：出血量=0.5x最大面積長軸（cm）x最大面積短軸（cm）x層面數(shù)二） 各部位腦出血的臨床診斷要點1.殼核出血:是最常見的腦出血， 約占50%-60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。（1）對側(cè)肢體偏

3、癱，優(yōu)勢半球出血常出現(xiàn)失語。（2） 對側(cè)肢體感覺障礙，主要是痛、溫覺減退。（3） 對側(cè)偏盲。（4） 凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。（5） 尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計算力障礙、意識障礙。2.丘腦出血:約占20%（1）丘腦性感覺障礙： 對側(cè)半身深淺感覺減退， 感覺過敏或 自發(fā)性疼痛。（2）運動障礙： 出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓， 多為下 肢重于上肢。（3）丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復言語、發(fā)音困難、復述差、朗讀正常。(4)丘 腦性癡呆:記憶力減退、計算力下降、情感障礙、人 格改變。(5)眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。3.腦干出血:約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出

4、血， 偶見中腦出血， 延髓出血極罕見。腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球不同軸、 交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時，患者很快 進入意識障礙，針尖樣瞳孔、去大腦強直、呼吸障礙，多 迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量 較小 時 可 表 現(xiàn) 為 一 些 典 型 的 綜 合 征， 如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。4.腦葉出血：約占5%-10%(1)額葉出血：前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見；.對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙；優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運動性失語。頂葉出血：偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著；.雙側(cè)下象限盲；.優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)混合性失語。(

5、3)顳葉出血： .表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的 癱瘓；.對側(cè)上象限盲；.優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)感 覺性失語或混合性失語；可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。枕葉出血：.對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象，可有一過性黑朦和視物變形；.多無肢體癱瘓。5.腦室出血：約占3%-5%（1） 突然頭痛、嘔吐，迅速進入昏迷或昏迷逐漸加深。（2）雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強直，腦膜刺激征陽性。（3）常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀和體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水 腫、血糖增高、尿崩癥等。（4）腦脊液壓力增高，呈血性。（5）輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局

6、限性神經(jīng)體征。 臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過頭顱CT掃描來確定診斷。 二、治療（根據(jù)中國腦血管病防治指南） （一）急性腦出血的內(nèi)科治療1.一般治療（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2-4周， 避免情緒激動及血 壓升高。（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于 口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道， 隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO250mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2-3天即應(yīng)鼻飼。（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥，便 秘者可選用緩瀉劑。（

7、6）預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通 暢；留置導尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預 防感染。（7）觀察病情：嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、 呼吸等改變，有條件時應(yīng)對昏迷患者進行監(jiān)護。2.調(diào)控血壓 腦出血患者血壓的控制并無一定的標準， 應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等 情況而定，一般可遵循下列原則：（1） 腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升 高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)， 應(yīng)先降顱 內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。（2） 血壓200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降 血壓治療， 使血壓維

8、持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170-200mmHg或舒張 壓100-110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫 水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況， 必要時再用降壓藥。 血壓降低幅度不宜過大， 否則可能造成腦低灌注。收 縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg，不需降血壓治（3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。3.降低顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以 高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖等，注意尿量、血鉀 及心腎功能。可酌情選用呋塞米（速尿） 、白蛋白。應(yīng)用脫 水藥時要注意水及電解質(zhì)平衡。4

9、.止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間 不超過1周。（三） 手術(shù)治療 主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開 顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、 微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。去骨瓣減壓術(shù)對顱壓 非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少采用；內(nèi)窺鏡 血腫清除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段；鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù) 對腦組織損傷較大基本不用；目前不少醫(yī)院采用小骨窗開顱 血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)，但對手術(shù)結(jié)果的評價目前很 不一致，小骨窗手術(shù)止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦 出血，對深部的血腫止血往往不夠徹底，對顱壓較高者減壓 不夠充分；微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)適用于

10、各種血腫，但由于不 能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點是簡單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時由于不需要復雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流可放置時間較長，感染機會較少，現(xiàn)已在國內(nèi)廣泛開展。全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放 液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。建 議：（1）既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神 經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦 出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血 量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。（2）根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：1基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血30ml，丘腦出血15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇選微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成 者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。2小腦出血：易形成腦疝，出血量10ml，或直徑3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的