心血管造影及介入治療知情同意書一(共4頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上* 醫(yī) 院心血管介入手術(shù)知情同意書科別 姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 一、 術(shù)前診斷： 既往重大疾病史： 擬行檢查和手術(shù)名稱1、冠狀動(dòng)脈造影 2、PTCA+支架植入術(shù) 3、左心室造影 4、右心導(dǎo)管檢查 5、大？管造影（開主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腔靜脈） 6、先心病造？及介入封堵術(shù)（PDA、ASD、VSD等） 7、胸主動(dòng)脈夾層覆膜支架置入術(shù) 8、永久（或）臨時(shí)濾？置入術(shù) 9、主動(dòng)脈球囊反搏術(shù) 10、其他 1、過敏反應(yīng)（造影劑、麻醉劑等） 2、嚴(yán)重心律失常（室速、室顫、心室停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等） 3、心肌、冠脈穿孔、心臟破裂、心包填塞 4、

2、血栓栓塞（腦栓塞、肺栓塞、大動(dòng)、靜脈栓塞等） 5、導(dǎo)管斷裂、打結(jié) 6、動(dòng)脈夾層（冠脈、主動(dòng)脈、股動(dòng)脈等） 7、橈動(dòng)脈痙攣、閉塞 8、橈動(dòng)脈血管迂曲、痙攣等導(dǎo)致穿刺失敗，需改為股動(dòng)脈入路 9、感染（局部和全身） 10、急性心肌梗死 11、急性心力衰竭 12、支架植入后再狹窄 13、支架內(nèi)急性、亞急性血栓形成 14、支架不能防止未植入支架的血管發(fā)生病變 15、病變、鈣化、迂曲支架脫載 16、出血（動(dòng)脈或靜脈大出血）和局部血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、腹膜后血腫等 17、造影劑介導(dǎo)的腎功能障礙 18、迷走反射 19、因冠脈病變復(fù)雜，無法行介入治療，由此可能造成費(fèi)用增加 20、濾器移位或?yàn)V器內(nèi)血栓形成 21、封堵器脫落、主動(dòng)脈或三尖瓣返流、殘余分流、溶血、心臟及血管穿孔、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、頭痛、中風(fēng)等，局部血栓形成 22、植入封堵器后出現(xiàn)IIIAVB或溶血現(xiàn)象 23、其他以上各項(xiàng)可致重要臟器功能受損，重者可危及生命。特殊（高值）耗材： 二、 替代醫(yī)療方案及風(fēng)險(xiǎn)：您對(duì)上述交代的問題是否理解 您是否同意以上第一項(xiàng)中所述的手術(shù) 患者簽字 年 月 日 時(shí) 分代理人與患者關(guān)系 代理人簽名