國(guó)外衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的啟示

1、354國(guó)外衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的啟示重慶醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院 王丹若1馮光謂1陸昌敏1張巍琴1重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 通訊作者 馮澤永1周燕榮摘 要：本文通過(guò)針對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革中衛(wèi)生籌資、 醫(yī)療保險(xiǎn)制度和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存 在的問(wèn)題，結(jié)合國(guó)外相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，提出了適合我國(guó)國(guó)有的可借鑒的建議 主題詞： 國(guó)外 衛(wèi)生服務(wù)體系 借鑒 啟示改革開(kāi)放二十多年以來(lái)， 我國(guó)政府在衛(wèi)生體制改革上付出了極大的努力， 并且取得了很大的成就。 在城市，約 100 個(gè)城市的近 1000 萬(wàn)城市居民參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。中國(guó)政府通過(guò)財(cái)政撥款等 渠道已積累了 2000多億元的全國(guó)社會(huì)保障基金；全國(guó)共建立社區(qū)衛(wèi)生

2、服務(wù)中心 5 0 0 0多個(gè)， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站近 1 8 0 0 0 個(gè)，廣泛開(kāi)展健康教育、計(jì)劃免疫、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健以及傳染病防治、 慢性病管理等工作，強(qiáng)化了城市公共衛(wèi)生體系的網(wǎng)底。在農(nóng)村，截至去年 9 月，全國(guó)有 1.4 億農(nóng)民從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中受益，共得到醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償95.8 億元。 2006 年，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)達(dá)到了 4.06 億，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的 45.8。 目前已有 1451 個(gè)縣開(kāi)展了新型農(nóng)村醫(yī)療試點(diǎn)工作，占全 國(guó)縣(市、區(qū))的 50.7?？偟膩?lái)說(shuō)，衛(wèi)生改革使衛(wèi)生系統(tǒng)增強(qiáng)了活力，提高了現(xiàn)代化水平，大幅度 提高了衛(wèi)生服務(wù)的能力。然而，卻降低了衛(wèi)生服務(wù)的公平性和

3、可及性，使看病貴、看病難的問(wèn)題更加 突出。衛(wèi)生事業(yè)必須突出它的公益性和公平性，必須實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健的目標(biāo)。那么，怎樣 在繼續(xù)提高衛(wèi)生服務(wù)能力的基礎(chǔ)上突出衛(wèi)生事業(yè)的公平性和公益性？我們認(rèn)為，國(guó)外成功的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。1.國(guó)外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)概況與特點(diǎn)介紹1.1 英國(guó)。英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行全民免費(fèi)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)(NHS)制度，它的宗旨是基于健康需要，而非支付能力，為全體居民提供免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 NHS 被世界衛(wèi)生組織認(rèn)為是歐洲最大的公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 和世界最好的醫(yī)療服務(wù)體系之一，其覆蓋面非常廣泛。NHS 的資金構(gòu)成 82 來(lái)自政府財(cái)政撥款，122來(lái)自國(guó)民保險(xiǎn)稅， 其余部分來(lái)自社會(huì)及慈善機(jī)構(gòu)的捐款和其

4、他收入。 1現(xiàn)在英國(guó)的 NHS 實(shí)行 分級(jí)保健制，呈金字塔型，一級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)是 NHS 醫(yī)療體系的主體，主要由全科診所提供。全科 診所屬于私營(yíng)性質(zhì)，不隸屬于任何政府部門(mén)，政府部門(mén)對(duì)全科診所按照區(qū)域進(jìn)行管理，從全科診所那 里為居民購(gòu)買(mǎi)初級(jí)保健服務(wù)， 并通過(guò)協(xié)議對(duì)他們提供的服務(wù)進(jìn)行管理。 全科診所一般由全科醫(yī)生 (GP)、 護(hù)士、和接待員組成，條件較好的診所還會(huì)包括注冊(cè)接生員。NHS 規(guī)定每個(gè)居民都要從居住地周?chē)娜圃\所中指定一位全科醫(yī)生為自己的家庭醫(yī)生，負(fù)責(zé)日常的衛(wèi)生保健。 大多數(shù)患者都需持有全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單才能轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)療服務(wù)處就診。 醫(yī)院負(fù)責(zé)提供二級(jí)醫(yī)療服務(wù)， 醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)師 (Spec

5、ialists) 根據(jù)全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診單了解患者的病史，對(duì)癥治療?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)院醫(yī)生會(huì)把出院后的康復(fù)注意事 項(xiàng)轉(zhuǎn)交患者的全科醫(yī)生。如果患者的病情嚴(yán)重，超出了醫(yī)院診療能力，醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)請(qǐng)本專(zhuān)科某 一領(lǐng)域內(nèi)的專(zhuān)家?guī)椭?進(jìn)入三級(jí)355醫(yī)療服務(wù)范疇。 英國(guó)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)是指臨床某專(zhuān)業(yè)內(nèi)用來(lái)解決特殊 疑難復(fù)雜病癥的專(zhuān)家服務(wù)。提供三級(jí)醫(yī)療服務(wù)的主要是專(zhuān)科醫(yī)院，專(zhuān)科醫(yī)院不負(fù)責(zé)一般診療。有些規(guī) 模較大的醫(yī)院既提供二級(jí)醫(yī)療服務(wù)也提供三級(jí)醫(yī)療服務(wù)。2英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度的主要特征：（1）合理配置資源，由于在英國(guó)嚴(yán)格實(shí)施了社區(qū)“守門(mén)人 ”制度，并且以法律法規(guī)的形式固定了居民與 GP 之間的關(guān)系，使得大部分健康

6、問(wèn)題在這個(gè)層面得以識(shí) 別、分流，并通過(guò)預(yù)防手段得以控制，充分合理利用了醫(yī)療資源。（2）覆蓋面廣和基本免費(fèi)的特性，保障了人人公平享有初級(jí)衛(wèi)生保健。由政府直接管理醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院 直接向居民提供免費(fèi) （或低價(jià)收費(fèi) ）服務(wù)，企業(yè)和個(gè)人基本沒(méi)有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這在很大程度上保證了社會(huì) 公平， 同時(shí)也保證了弱勢(shì)群體的基本醫(yī)療保障。 這一點(diǎn)是英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式所特有的優(yōu)點(diǎn)。（3）降低了衛(wèi)生總費(fèi)用。由于由政府預(yù)算決定總支出，政府對(duì)機(jī)器設(shè)備、新型技術(shù)開(kāi)發(fā)和傳播的投資嚴(yán)格控制和 管理，使全社會(huì)的衛(wèi)生總費(fèi)用保持在較低水平， 同時(shí)也由于政府決定的總支出， 可以集中力量辦大事， 在國(guó)際交流中政府部

7、門(mén)出面代表整個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體系可以占據(jù)更有利的優(yōu)勢(shì)地位。 （4） 應(yīng)急機(jī)制靈 敏度高。在面對(duì)緊急突發(fā)事件時(shí)， NHS 系統(tǒng)短期就能集中大量資金和人員投入到突發(fā)事件的處理中， 保證了應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的高效性。同時(shí)在面對(duì)傳播范圍較廣的疾病時(shí)，能夠進(jìn)行快速反應(yīng)和統(tǒng)一調(diào)配， 為全國(guó)民眾提供及時(shí)有效的治療和健康指導(dǎo)，這在很大程度上降低了患病幾率，提高了治愈率，保證 了民眾的生命安全。2.2 德國(guó)德國(guó)衛(wèi)生管理體制分為聯(lián)邦、 州和基層 （社區(qū) ） 三級(jí)。 德國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)是由政府機(jī)構(gòu)、 疾病基金會(huì) 和醫(yī)療服務(wù)提供者三個(gè)方面組成政府機(jī)構(gòu)主要職責(zé)在于對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督、 疾病的預(yù)防和控 制、環(huán)境衛(wèi)生、健康教育與

8、健康促進(jìn)、信息提供以及一些公眾衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)工作等 ;3 疾病基金 會(huì)作為衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者具有相當(dāng)?shù)臋?quán)力 , 通過(guò)與醫(yī)生協(xié)會(huì)簽定服務(wù)購(gòu)買(mǎi)合同來(lái)影響衛(wèi)生服務(wù)的效 率和質(zhì)量；醫(yī)療服務(wù)的提供者自主經(jīng)營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。全科和專(zhuān)科醫(yī)生診所負(fù)責(zé)常見(jiàn)病的門(mén)診服務(wù)，醫(yī)院負(fù)責(zé)接納社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診病人 ,而計(jì)劃生育服務(wù)、家庭保健、孕婦指導(dǎo)、新生兒檢查和嬰幼兒衛(wèi)生 等由私人醫(yī)師、醫(yī)院和獨(dú)立的醫(yī)師協(xié)會(huì)共同負(fù)責(zé)。德國(guó)財(cái)政實(shí)行高稅收、高福利，全民免費(fèi)享受醫(yī)療保健服務(wù)的政策。按照現(xiàn)有規(guī)定，月收入在 4800 歐元以下的在業(yè)人員一律參加公立社會(huì)健康保險(xiǎn)公司，并分別由本人和雇主上繳月收入 （稅前） 13. 6 %作為社會(huì)健康保險(xiǎn)費(fèi)用

9、。一人保險(xiǎn)全家可以享受。4德國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體制的特點(diǎn)：（ 1）德國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供體系是個(gè)多元化的結(jié)構(gòu)。公共衛(wèi)生機(jī) 構(gòu)負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生、傳染病預(yù)防和管理；門(mén)診醫(yī)療主要由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)提供；住院醫(yī)療由各類(lèi)醫(yī)院共同負(fù)責(zé)；婦幼衛(wèi)生由家庭醫(yī)生、醫(yī)院和獨(dú)立的醫(yī)師協(xié)會(huì)共同負(fù)責(zé)。5（2）德國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與健康保險(xiǎn)制度緊密結(jié)合。德國(guó)的衛(wèi)生保健體系以社會(huì)健康保險(xiǎn)制度為中心，其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供與利用都是通過(guò)各種社會(huì)健康保險(xiǎn)公司來(lái)進(jìn)行。社會(huì)健康保險(xiǎn)公司本身并不擁有醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但以保險(xiǎn)的方式籌集資金，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)簽訂合同，間接向各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者提供資金，以保證服務(wù)的提 供。對(duì)于需方，社會(huì)健康保險(xiǎn)公司通過(guò)向投保者

10、收取保費(fèi)，并代表投保者向服務(wù)提供機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)投保者所需要的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。 依靠社會(huì)健康保險(xiǎn)公司與供需雙方的合同，調(diào)節(jié)了供需雙方的行為，建立起嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診體系。（ 3）籌集資金的渠道多元化。政府主要是投資政府醫(yī)院和公共衛(wèi)生部門(mén) , 門(mén)診服務(wù)機(jī) 構(gòu)的資金主要來(lái)源于醫(yī)生自己 ,這對(duì)拓寬籌資渠道起到很好的作用。（4）社會(huì)健康保險(xiǎn)覆蓋率高。德356國(guó) 95 %以上的居民享受社會(huì)健康保險(xiǎn)。病人憑健康保險(xiǎn)卡可以到任何與健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂有服務(wù)合同 的診所就醫(yī)。普通病人必須先到開(kāi)業(yè)醫(yī)生診所就診,需要住院服務(wù)者 ,由開(kāi)業(yè)醫(yī)生出具證明轉(zhuǎn)診到醫(yī)院接受住院治療。 62.3美國(guó)所謂 “美國(guó)模式 ”，就是市場(chǎng)主導(dǎo)一切。以市場(chǎng)化為

11、主導(dǎo) ,但又不忽視政府的作用， 美國(guó)的醫(yī)療服務(wù) 體制與其他西方國(guó)家不同 ,是以民間的私營(yíng)醫(yī)療與保險(xiǎn)為主 ,政府輔以對(duì)特殊群體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ) 助。美國(guó)的醫(yī)院有公立、私立之分。公立醫(yī)院包括各級(jí)政府和公立大學(xué)辦的醫(yī)院,由政府撥款 ,占美國(guó)醫(yī)院總數(shù)的約 30 %;私立醫(yī)院包括非營(yíng)利性和營(yíng)利兩種 ,分別占醫(yī)院總數(shù)的約 55%和約 15%。非營(yíng)利性 醫(yī)院一般由私立大學(xué)、 宗教團(tuán)體及其他非營(yíng)利性組織經(jīng)營(yíng)， 所有社區(qū)醫(yī)院的五分之三是非贏利性私立 醫(yī)院，它們提供了全國(guó) 70的醫(yī)院床位， 73的住院和門(mén)診醫(yī)療服務(wù) ;營(yíng)利性醫(yī)院多系企業(yè)或個(gè)人投 資性醫(yī)院，主要服務(wù)對(duì)象是具有支付能力的患者，近年來(lái)，贏利性醫(yī)院的數(shù)

12、量和規(guī)模都在不斷擴(kuò)大。7美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體制的特點(diǎn)： （1）高度市場(chǎng)化。在美國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，按市場(chǎng)原則 自由經(jīng)營(yíng)。政府只負(fù)責(zé)老年人和貧困者的醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)主要由個(gè)人和企業(yè)負(fù)擔(dān)，政府基本不負(fù) 擔(dān)有相當(dāng)多低收入的小企業(yè)雇員、個(gè)體勞動(dòng)者和農(nóng)民家庭享受不到醫(yī)療保險(xiǎn)。（2）醫(yī)院所有制多元化。主要有公立醫(yī)院和私立醫(yī)院。公立醫(yī)院有政府辦的；私立醫(yī)院有社團(tuán)辦的，教會(huì)辦的，股份制辦 的，也有私人個(gè)體辦的。 這樣在一定程度上減輕了政府的資金投入， 推動(dòng)了社會(huì)醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展。 （3）醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)繁多，購(gòu)買(mǎi)形式不同，享受醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目也不同。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行公 私結(jié)合。退休之前主要是個(gè)人或雇用

13、單位購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，老人退休后可享受政府的基本醫(yī)療照顧，基 本是公益性。大概有 15的人群沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn) .絕大多數(shù)是窮人和新移民，這部分人群可以通過(guò)急診 途徑解決就醫(yī)問(wèn)題。根據(jù)美國(guó)法律，對(duì)急病、重病、事故，不論身份，不論有無(wú)保險(xiǎn)，同樣會(huì)得到救 助治療。 82.4 新加坡新加坡強(qiáng)調(diào)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ) , 在新加坡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為兩層 “兩級(jí)醫(yī)療網(wǎng) ”底:層的是社區(qū)醫(yī)院和一般診所 ,上層屬于綜合性或?qū)？菩缘拇筢t(yī)院。前者負(fù)責(zé)基礎(chǔ) 性保健服務(wù) ,后者負(fù)責(zé)綜合醫(yī)療服務(wù)。從產(chǎn)權(quán)關(guān)系分析,前者基礎(chǔ)性保健服務(wù)中 ,私人診所占 80%的業(yè)務(wù)量 ,公立機(jī)構(gòu)占 20%的業(yè)務(wù)量 ;后者綜合醫(yī)療服務(wù)

14、中則倒過(guò)來(lái) ,私人醫(yī)院占 20%的業(yè)務(wù)量 ,公立綜合性或 專(zhuān)科性醫(yī)院占 80%的業(yè)務(wù)量。 在新加坡，政府重視對(duì)新加坡的建設(shè)，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)必須以社區(qū)醫(yī)療為 基礎(chǔ)。 9 在新加坡，政府重視對(duì)新加坡的建設(shè)，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)必須以社區(qū)醫(yī)療為基礎(chǔ)。根據(jù)所有制不 同，社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)分四大類(lèi)：一、公立醫(yī)院、專(zhuān)科中心、政府綜合診所；二、私立醫(yī)院；三、私 人診所；四、慈善義務(wù)機(jī)構(gòu)，包括老人院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、康復(fù)中心、終端疾病醫(yī)院、慈善醫(yī)療 義務(wù)中心等。它們相互間優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，形成良性競(jìng)爭(zhēng)。政府對(duì)于醫(yī)療領(lǐng)域不設(shè)準(zhǔn)入門(mén)檻，大力鼓勵(lì)私人 和社會(huì)團(tuán)體自愿開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而促使當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事業(yè)全面健康發(fā)展。新加坡衛(wèi)生服務(wù)體制的

15、特點(diǎn)：(1)政府鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)并保護(hù)競(jìng)爭(zhēng)，既不給予非營(yíng)利性醫(yī)院以任何的357特殊優(yōu)惠政策，也不給予各種營(yíng)利性醫(yī)院各種不公平的限制，讓病人擁有自由擇 “醫(yī) ”的充分權(quán)利。新 加坡的醫(yī)療服務(wù)大都以收費(fèi)價(jià)格作杠桿， 把病人分類(lèi)引導(dǎo)到最適合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行診治。10(2)政府為鼓勵(lì)居民到社區(qū)首診，充分發(fā)揮社區(qū)作用，對(duì)于那些社區(qū)首診轉(zhuǎn)入大醫(yī)院的患者給予 10%20%的優(yōu)惠，而對(duì)于直接到大醫(yī)院首診者則額外加價(jià)， 因此從經(jīng)濟(jì)利益上誘導(dǎo)人們首先進(jìn)入社 區(qū)醫(yī)院， 環(huán)節(jié)大醫(yī)院的診療壓力。 9(3)“三保”體系建設(shè)， 構(gòu)建了新加坡較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。 第一個(gè)保 ,保健儲(chǔ)蓄 (Medisave) 。這是一項(xiàng)全國(guó)性的醫(yī)藥

16、儲(chǔ)蓄計(jì)劃。他們將員工每月的部分收入按6%8%的比例儲(chǔ)存起來(lái)(不同年齡支付的比例不同),而對(duì)個(gè)體勞動(dòng)者，則只有年收入達(dá)到 6 0 0 0新元 以上的人才為該帳戶(hù)儲(chǔ)蓄。該項(xiàng)儲(chǔ)蓄繳納款項(xiàng)存入每個(gè)人的個(gè)人帳戶(hù),用來(lái)支付戶(hù)頭持有人及其直系親屬的住院費(fèi)。 第二個(gè)保 ,健保雙全計(jì)劃 (Medishield) 。設(shè)立于 1990 年,這是一種重病保險(xiǎn)計(jì)劃。 其目的 是彌補(bǔ)保健儲(chǔ)蓄不足以應(yīng)付重病病人醫(yī)療費(fèi)用的缺口,確保投保人在患上重病或長(zhǎng)期疾病時(shí)能夠應(yīng)付龐大的醫(yī)藥開(kāi)銷(xiāo)。 第三個(gè)保 ,保健基金 (Medifund) 。設(shè)立于 1993 年。是一項(xiàng)由政府出資立的帶有 “兜底” 性質(zhì)的保健信托基，它主要使用利息收入?yún)f(xié)

17、助貧困病人支付醫(yī)療費(fèi)用,以確保每個(gè)人不論經(jīng)濟(jì)狀況如何,都能獲得良好的基本醫(yī)藥服務(wù)。其實(shí)質(zhì)是通過(guò)政府 “買(mǎi)單”為貧病者提供 “安全網(wǎng) ”此,外，新加坡設(shè) 立了針對(duì)殘疾人和老年人的Eldershield 、Interim Disability Assistance Programm for the Elderly (IDAPE) 、Primary Care Partnership (PCPS) 計(jì)劃，以補(bǔ)充完善其醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。 112.對(duì)我們的啟示 國(guó)際上典型的四種模式都是在發(fā)達(dá)國(guó)家和高度城市化的國(guó)家成功運(yùn)行的，而我國(guó)是最大的發(fā)展中國(guó)家，又是一個(gè)農(nóng)村人口占很大比例的國(guó)家。發(fā)達(dá)國(guó)家的運(yùn)行模式我們肯定

18、不能照搬，但是，他們很 多成功的經(jīng)驗(yàn)卻值得我們借鑒。2 1 改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制，拓寬籌集基金渠道。 在中國(guó)， 基本醫(yī)療保險(xiǎn)向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、全民健康保險(xiǎn)發(fā)展已經(jīng)成為必然的趨勢(shì)。全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)的落實(shí)，人口老齡化提高，醫(yī)療保險(xiǎn) 基金壓力增大，這一切都要求醫(yī)療保險(xiǎn)由單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)橄蚧I資渠道多元化方向發(fā)展。從政府管理的角度看，一是要加大財(cái)政投入力度，建立醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。對(duì)于弱勢(shì)群體所占比例相 對(duì)較多的地區(qū)，應(yīng)調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算支出安排，在具體操作中可以 采取按財(cái)政收入或新增財(cái)力的一定比例提取， 從國(guó)有資產(chǎn)分紅收益、 土地拍賣(mài)所得中提取等方式進(jìn)行。 二

19、是要根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人民健康需求的提高， 以及單位和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受能力， 適當(dāng)提高基本醫(yī) 療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率。我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，農(nóng)民多，經(jīng)濟(jì)水平也存在著地域差異，在考慮提高醫(yī)療保險(xiǎn)基 金的繳費(fèi)率的同時(shí)國(guó)家應(yīng)出臺(tái)一定的政策適當(dāng)向西部和農(nóng)村傾斜。 三是開(kāi)辟社會(huì)籌集渠道， 設(shè)立醫(yī)療 保險(xiǎn)社會(huì)籌集賬戶(hù)，接受社會(huì)各種渠道的資金注入，主要用于建立社會(huì)醫(yī)療救助；同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)賬戶(hù) 的管理和審核，以保證賬戶(hù)資金運(yùn)用的公開(kāi)、廉潔和高效，真正做到專(zhuān)款專(zhuān)用，充分發(fā)揮其醫(yī)療保障 體系的補(bǔ)充作用。3.1加強(qiáng)政策支持和法律規(guī)范，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，增強(qiáng)對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助。衛(wèi)生服務(wù)的公 平性需要市場(chǎng)的調(diào)節(jié)，更有賴(lài)于政府的宏觀調(diào)

20、控。弱勢(shì)群體醫(yī)療保障問(wèn)題，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的難 題，解決不好就會(huì)影響到社會(huì)穩(wěn)定。因此，建立覆蓋全國(guó)性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)以保障公民最基本的358預(yù)防保健和公共衛(wèi)生需求是必要的。在這一點(diǎn)上英國(guó)有健全的醫(yī)療保障法規(guī)體系，統(tǒng)一的政府調(diào)控， 保障了全體公民享有醫(yī)療保障的權(quán)利，同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)體系下維護(hù)了社會(huì)公平。借鑒英國(guó)的做法，政 府應(yīng)在解決困難群體醫(yī)療保障上承擔(dān)責(zé)任， 建立資金來(lái)源多元化的社會(huì)醫(yī)療救助機(jī)制。 對(duì)確實(shí)無(wú)力繳 費(fèi)的困難企業(yè)、下崗失業(yè)人員及其他困難人員， 政府應(yīng)對(duì)他們給予一定醫(yī)療救助。 對(duì)改制、 破產(chǎn)企業(yè) 變現(xiàn)資產(chǎn)尚不能完全解決職工和退休人員醫(yī)保費(fèi)用的，主管部門(mén)和各級(jí)政府應(yīng)建立改制專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)對(duì)

21、其 統(tǒng)籌解決。只有弱勢(shì)群體的基本醫(yī)療服務(wù)得到了充分的保障，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革才是有意義的，維護(hù) 社會(huì)公平才可能得以現(xiàn)實(shí)的。 同時(shí)要進(jìn)一步擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)介入的范圍， 拓展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生存 和發(fā)展空間，使公民享受到公平的衛(wèi)生服務(wù)。3.2建立和完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。中國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，是一個(gè)典型的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)國(guó)家， 城鄉(xiāng)差異巨大、區(qū)域發(fā)展不平衡，不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平差距很大，靠一種制度、 一個(gè)模式解決不了所有人的醫(yī)療保障問(wèn)題。 除建立健全我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)外， 我國(guó)應(yīng)建立其他的醫(yī)療 保險(xiǎn)補(bǔ)充形式， 如在新加坡， 除確保 Medisave 的有效運(yùn)行外， 還建立了 Medishiel

22、d 、Medifound 、IDAPE 、 PCPS 等一系列形式確保將更多人群納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的公平性。另外，在我國(guó)應(yīng) 建立一個(gè)嚴(yán)格的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，保證其有效運(yùn)作，如新加坡的三保計(jì)劃，明確保險(xiǎn)的覆蓋人群、 受益對(duì)象、籌資方式、支付范圍和比例，并嚴(yán)格執(zhí)行，確保其執(zhí)行的有效性和公平性。3.3管理式醫(yī)療是一種較為理想的新型的支付方式。 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式指的是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中，保險(xiǎn)方如何向醫(yī)療服務(wù)提供方支付醫(yī)療費(fèi)的方式、方法，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的效果、質(zhì)量起決定作用。 選擇何種方式的支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。一個(gè)合適的醫(yī)療支付方式能有效地控制醫(yī)療費(fèi)的過(guò)速增長(zhǎng)，提升醫(yī)療服務(wù)的

23、質(zhì)量和合理性，更好地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的推動(dòng)、引導(dǎo) 作用。 美國(guó)的管理式醫(yī)療作為一種醫(yī)療費(fèi)用的支付方式， 其核心的方法是將傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)變 成為包干給醫(yī)療服務(wù)供方的定額付費(fèi)， 使醫(yī)務(wù)人員參與到醫(yī)療保險(xiǎn)管理中來(lái)， 這樣不僅建立了對(duì)醫(yī)生、 醫(yī)院及其它醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵(lì)機(jī)制以促使其在經(jīng)濟(jì)上對(duì)醫(yī)療服務(wù)的成本和質(zhì)量負(fù)責(zé)，而且遵循了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)在規(guī)律和根本宗旨， 使醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)能產(chǎn)生理想的效果。 9管理式醫(yī)療的經(jīng) 驗(yàn)不僅是美國(guó)多年實(shí)踐選擇的結(jié)果，同時(shí)也代表了世界醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律和發(fā)展趨勢(shì)。目前， 中國(guó)正在進(jìn)行一系列的醫(yī)療保障制度的改革，我們也面臨著越來(lái)越市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境

24、，因此，美 國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)所經(jīng)歷的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，值得我們借鑒。3.4引入第三方監(jiān)管機(jī)制。 德國(guó)的衛(wèi)生保健體系是以健康保險(xiǎn)制度為中心的。 其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供與利用都是通過(guò)各種疾病基金會(huì)來(lái)進(jìn)行。 疾病基金會(huì)并不擁有醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 但以保險(xiǎn)的方式 籌集資金，與醫(yī)師協(xié)會(huì)簽定合同，把資金劃撥給醫(yī)師協(xié)會(huì)。德國(guó)的醫(yī)師協(xié)會(huì)分為聯(lián)邦醫(yī)師協(xié)會(huì)和各州 醫(yī)師協(xié)會(huì)。醫(yī)師協(xié)會(huì)是醫(yī)師自發(fā)組成的行業(yè)組織 ,并非官方機(jī)構(gòu) ,但在政府、病人、醫(yī)生之間起協(xié)調(diào)和 調(diào)控作用。在醫(yī)生職業(yè)規(guī)劃、質(zhì)量檢查管理、職業(yè)培訓(xùn)、資格認(rèn)定、執(zhí)業(yè)監(jiān)管、準(zhǔn)入、繼續(xù)教育、專(zhuān) 業(yè)評(píng)估、 各類(lèi)醫(yī)療藥物使用標(biāo)準(zhǔn)制訂等多方面替代和發(fā)揮了半官方的作用。醫(yī)師協(xié)會(huì)給予社區(qū)

25、衛(wèi)生服務(wù)提供的每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目一定分?jǐn)?shù)，每一個(gè)季度末，開(kāi)業(yè)醫(yī)生會(huì)向醫(yī)師協(xié)會(huì)上報(bào)自己提供的服務(wù)項(xiàng)目 所得的分?jǐn)?shù)。醫(yī)師協(xié)會(huì)計(jì)算出每一分所得的分值，根據(jù)開(kāi)業(yè)醫(yī)師的服務(wù)項(xiàng)目和人數(shù)劃撥資金。12在德國(guó)， 醫(yī)師協(xié)會(huì)就在醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)生之間起到了很好的監(jiān)督管理作用。 而在我國(guó)， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚未 全部納入醫(yī)保，359并且也沒(méi)有第三方對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。 雖然中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī) 師分會(huì)已經(jīng)成立，但并沒(méi)有發(fā)揮實(shí)質(zhì)性的作用。我們可以借鑒德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，制定出合理的納入全民醫(yī) 療保險(xiǎn)范圍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及管理辦法， 并且，政府應(yīng)賦予醫(yī)師協(xié)會(huì)一定的權(quán)利， 發(fā)揮協(xié)會(huì)服務(wù)、 協(xié)調(diào)、維權(quán)、自律、監(jiān)督管理的職能，協(xié)

26、會(huì)負(fù)責(zé)制定全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)范，建立全科醫(yī)師制度及考核體 系，加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，依法維護(hù)醫(yī)師的合法權(quán)益。另外，醫(yī)師協(xié)會(huì)還應(yīng)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理，從專(zhuān)業(yè) 的角度制定嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)考核和監(jiān)管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者進(jìn)行嚴(yán)格的考評(píng)。3.5實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主體的多元化。在德國(guó)，提供衛(wèi)生服務(wù)的主體主要由三個(gè)部分組成：私人 開(kāi)業(yè)為主體的家庭醫(yī)生組織、醫(yī)院和公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。私人開(kāi)業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)門(mén)診醫(yī)療；醫(yī)院一般不設(shè) 門(mén)診，主要接收開(kāi)業(yè)醫(yī)生轉(zhuǎn)診的病人；公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生、傳染病預(yù)防和管理。由 于政府基本上不投資于開(kāi)業(yè)醫(yī)生提供的門(mén)診服務(wù)， 因此門(mén)診服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金主要來(lái)源于醫(yī)生自己， 開(kāi) 業(yè)醫(yī)生必須通過(guò)提高自身的醫(yī)技