醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔申請?zhí)枺荷暾埲掌?醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）設(shè)置單位（公章）填表日期年 月 日文案大全填寫說明1 .本申請書用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可延續(xù)申請；2 .附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位 名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3 .附表14-2錄屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼,只能填一個。4 .表14-2所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。5 .附表14-2服務(wù)對象 填寫要求同4。6 .附表14-2法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7

2、 .附表14-3在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。8 .附表14-3管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。9 .附表14-3康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10 .附表14-4普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。11 .附表14-5出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12 .附表14-5平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（%）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)聞費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。13 .附表14-5平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（

3、元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。14 .附表14-5出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日15 .本申請書一式二份，下載時雙面打印。實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況（此項(xiàng)按到期前醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記內(nèi)容填寫）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年 月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）國營（2）集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營（3）私營（4）中外合資合作（5）其他隸屬（1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗

4、）屬 （6）街道辦事處屬（7）（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱月艮務(wù)對象 （1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員（4）社會+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵下編碼電話傳真法定代表人姓名性別男女姓名性別男女出生年月專業(yè)主 要 負(fù) 責(zé) 人出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中 業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式口門診 口急診 住院 家庭病床口巡診 口其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)核準(zhǔn)的診療科目：實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔備注職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī) 生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī) 士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥

5、劑師藥劑 士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn) 士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射人員主任技師副主任技師主管技師技師技士程術(shù)員 工技人高級工程師工程師助理工程師技術(shù)貝研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財務(wù)人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員營養(yǎng)師營養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員人員情況儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備(1)伽瑪?shù)?10) r-照相機(jī)(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環(huán)機(jī)(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)(4)頭部CT(13)碎石機(jī)(5)鉆治

6、療機(jī)(14)彩色多普勒 成像儀(6)加速器(15)自動生化分析儀110萬元以上)(7) 500mA X 光機(jī)(16)血液透析機(jī)(8) 800 mA X 光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè) 備(9) 1000 mA以上X光機(jī)普 通 設(shè) 備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診 療人次急診診 療人次入院病 人人次床位周 轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平 均住院日床位使用率（）家庭病床 （張）出診 人次收入 來源 Cm）國家撥款業(yè)務(wù)收入集 資捐 款貸 款其 它經(jīng)常性撥款?？顦I(yè)務(wù)收 入分類 （力兀）藥品費(fèi)檢查費(fèi)住院床位 費(fèi)玨舁曲W ,貝診查費(fèi)其它支出（力兀）人員開支基本工資獎金補(bǔ)貼平均每一門診診療

7、人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）門診病人管理住院病人管理病案首頁管理醫(yī)療統(tǒng)計病房醫(yī)囑管理藥品管理計算機(jī)營養(yǎng)膳食管理科研項(xiàng)目管理后勤管理應(yīng)用財務(wù)管理人事管理其他提交資料和上級主管部門意見文案大全申請需附資料（請?jiān)谒峁┵Y料的口內(nèi)打）口（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書； （二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件及復(fù)印件； （三）上一年度工作總結(jié)； （四）上一校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況; （五）本醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員執(zhí)業(yè)注冊證書復(fù)印件； （六）5萬元以上的驗(yàn)資報告。保證書本醫(yī)療機(jī)構(gòu)向朔城區(qū)衛(wèi)生局所提供的申報材料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處,本機(jī)構(gòu)愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并負(fù)擔(dān)由此所造成的一切后果。保證方：法定代表人（簽名）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）衛(wèi)生 窗口 初審 意見初審人（簽字）：年 月 日股室負(fù)責(zé)人意見：簽名：年 月 日領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名：年 月 日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號：批準(zhǔn)日期：由后效期：由口月日口