醫(yī)院感染管理制度范本

1、醫(yī)院感染管理制度范本1、感染管理委員會人員組成齊全，由主管業(yè)務(wù)工作的副院長主持工作。2、據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染及管理制度，并組織實施。3、每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方 面的重大事項;遇有緊急問題隨時召開。4、醫(yī)院感染管理委員會成員準時參會，若有特殊情況不能如期參會者，應(yīng)提前向醫(yī) 院感染管理委員會主任請假批準。5、院感染管理委員會成員應(yīng)認真履行各自職責并為醫(yī)院的醫(yī)院感染工作出謀劃策。感染管理科工作制度1、在醫(yī)院管理委員會及院長及分管院長的領(lǐng)導下，依照有關(guān)法律法規(guī)認真開展和完 成醫(yī)院感染控制的各項工作及全面負責傳染病疫情報告和管理工作。2、嚴

2、格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度。3、嚴格依照各級人員職責認真按時的完成本職工作。4、每季寫一期“醫(yī)院感染監(jiān)控通訊”并向全院反饋。5、每半年對全院各科進行一次醫(yī)院感染綜合考評。6、每季對醫(yī)院感染專職人員進行一次工作考核。突發(fā)醫(yī)院感染事件處理應(yīng)急預案為了有效預防、及時控制和消除突發(fā)醫(yī)院感染事件的危害，保障病人及醫(yī)務(wù)人員身體 健康，維護社會穩(wěn)定，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒技 術(shù)規(guī)范、中華人民共和國傳染病防治法及江西省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急辦法等 法律、法規(guī)，結(jié)合本院實際，特制定本預案。（一）建立突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理組織（名單見相應(yīng)文件）1、突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理領(lǐng)導小組2、醫(yī)療

3、專家指導小組（醫(yī)療救治系統(tǒng)）3、感染控制督導小組（監(jiān)測預警系統(tǒng)、醫(yī)院感染控制督導系統(tǒng)）4、病原學檢測技術(shù)指導小組（醫(yī)院感染病原鑒定、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測）（二）突發(fā)醫(yī)院感染事件處理領(lǐng)導小組職責1、制定全院控制突發(fā)性醫(yī)院感染事件管理制度，并組織實施。2、一旦發(fā)生突發(fā)性醫(yī)院感染事件要迅速查明主要流行因素。3、對突發(fā)性醫(yī)院感染事件提出針對性控制措施。4、積極及時快速進行流行病學調(diào)查，掌握事實真相，迅速采取措施，控制疫情的發(fā) 展。5、保障公眾身體健康的同時保障醫(yī)務(wù)人員生命安全。6、及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調(diào)查和控制工作，并從人力、 物力、財力方面給予保證。（三）感染控制督導小組職責1、

4、收集傳染病、醫(yī)院感染發(fā)病及病原體信息，統(tǒng)計、分析、報告預警并提出預案啟 動與控制措施建議。2、明確監(jiān)測預警流程及監(jiān)測項目（如呼吸道類、蟲媒傳染病等），監(jiān)測點（發(fā)熱門診、 臨床各科室及社會信息等），監(jiān)測內(nèi)容（感染病例數(shù)、傳染病種類、時間、地點、人群特征 等）。3、配備細菌、真菌等特殊病原體的采樣、鑒定、分析設(shè)備。4、針對引起突發(fā)性醫(yī)院感染事件病原體的生物特征及傳播途徑，制定不同感染控制 措施。5、對人員防護、消毒隔離、疫點處理、流行病學調(diào)查進行督導評價。6、加強醫(yī)院感染管理科對突發(fā)性醫(yī)院感染事件的“第一知情權(quán)”制度建設(shè)，真正做 到迅速、準確、專業(yè)、科學地進行現(xiàn)場感染控制督導，以防突發(fā)醫(yī)院感染事件

5、在院內(nèi)進一 步傳播。（四）醫(yī)院感染突發(fā)事件的預警分級和應(yīng)急響應(yīng)1、依據(jù)院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)、傳播速度、流行趨勢、病原菌，將突發(fā)性醫(yī)院感染預警 分為三級：一級預警：本院某病區(qū)同樣性質(zhì)院內(nèi)感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。二級預警：本院某一病房短期內(nèi)出現(xiàn)同樣性質(zhì)感染疾病大于等于3例或出現(xiàn)特殊病原 菌（如mrsa、vrsa、vre、esbl）感染病例，并有暴發(fā)或流行趨勢。三級預警：本院短時間內(nèi)出現(xiàn)一定數(shù)量（根據(jù)不同感染疾病確定數(shù)量）同樣性質(zhì)的醫(yī)院 感染病例。2、根據(jù)不同預警啟動相應(yīng)應(yīng)急響應(yīng)一級預警發(fā)生后啟動一級響應(yīng)：由醫(yī)院感染管理科發(fā)出預警，并組織對病區(qū)增高的同樣性質(zhì)感染存在的危險因素、 薄弱環(huán)節(jié)進

6、行全院檢查，并督促改正。醫(yī)院感染管理科對醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)法律、法規(guī)、消毒隔離措施、醫(yī)護人員防護等 知識培訓。加強對重點科室工作檢查，督促各項措施落實。二級預警啟動二級響應(yīng)：醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)上報主管院長，并通報醫(yī)務(wù)科、護理部及相關(guān)科室。做好預案啟動準備。立即派感染專職人員趕赴現(xiàn)場，督促指導消毒、隔離等必要的防治措施。疫情所在科室做好治療并在感染管理科的指導下做好相應(yīng)的消毒隔離工作及醫(yī)護人 員的自身防護工作。開展流調(diào)及監(jiān)測工作。（二）各級醫(yī)師應(yīng)當嚴格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增 加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良 反

7、應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴掌握。三級預警啟動三級響應(yīng)：醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即上報主管院長并通報醫(yī)務(wù)科、護理部及全院各科室。醫(yī)院感染管理委員會專家判斷是否突發(fā)醫(yī)院感染事件。感染管理科于2小時內(nèi)向衛(wèi)生行政主管部門報告，診斷為傳染病突發(fā)性醫(yī)院感染， 還必須按中華人民共和國傳染病防治法等有關(guān)規(guī)定向疾病預防控制中心報告。醫(yī)院法人代表公布疫情。一次性使用的帽子、口罩、尿布、檢查墊、尸體單及紗布等，各科室使用后應(yīng)裝入 專用污袋，由衛(wèi)生員回收后，送醫(yī)院指定地點焚燒處理。執(zhí)行預案，監(jiān)督檢查預案落實，醫(yī)院進入緊急預案實施。立即組織臨床治療。立即開展流行病學調(diào)查，找出傳染源。對發(fā)生疫情現(xiàn)場進行環(huán)境、醫(yī)療器械、醫(yī)務(wù)人員手、鼻

8、咽拭子，家屬手等衛(wèi)生學監(jiān) 測。實行區(qū)域隔離，做好消毒工作，切斷傳播途徑。后勤物資保障運作，從人員、物資、資金等方面給予發(fā)生地足夠的支持。保護好易感人群。結(jié)束應(yīng)急響應(yīng)：末例病人出院15天后無新發(fā)同類醫(yī)院感染病例出現(xiàn)，本次應(yīng)急響應(yīng) 可結(jié)束。做好有關(guān)總結(jié)工作，并上報省市級衛(wèi)生行政部門。（五）突發(fā)醫(yī)院感染控制措施1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。2、臨床科室必須積極救治病人，實施正確的隔離措施。3、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調(diào)查、處理。4、對突發(fā)性醫(yī)院感染事件進行評實：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算罹 患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則

9、證實有流行或暴 發(fā)。5、查找引起感染源：對感染病人、密切接觸者、可疑傳染源等進行病原學檢查。6、查找引起感染的困素，對感染病人及密切接觸者進行詳細流行病學調(diào)查。7、制定和組織落實有效的控制措施，包括對病人作適當?shù)闹委?，并進行正確的消毒 隔離處理。8、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析暴發(fā)的 原因，推測可能的感染源、感染途徑、感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的 效果綜合做出判斷。9、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。10、繼續(xù)監(jiān)測是否有續(xù)發(fā)病例出現(xiàn)，通過監(jiān)測結(jié)果來評價控制措施的效果。對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本院感染發(fā)病率;發(fā)

10、現(xiàn)有 醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告，并積極協(xié)助調(diào)查。（六）突發(fā)性醫(yī)院感染隔離措施1、隔離感染病人或保護易感人群，當感染的病原體毒力大，傳染性強時，應(yīng)將病人 隔離，避免病原體擴散。如病原體為條件致病菌時，首選保護性隔離措施。一次性使用的帽子、口罩、尿布、檢查墊、尸體單及紗布等，各科室使用后應(yīng)裝入 專用污袋，由衛(wèi)生員回收后，送醫(yī)院指定地點焚燒處理。2、分組護理，將感染病人與非感染病人分室集中安置。3、加強洗手和無菌操作技術(shù)。4、加強診療器械消毒與滅菌。5、搞好環(huán)境衛(wèi)生及消毒工作，做好空氣、物表、地面的消毒，可用含有效氯500mg/l 含氯消毒劑擦拭物表和濕式拖掃地面。6、控制某些特殊抗生素的應(yīng)用，

11、當醫(yī)院感染為質(zhì)粒暴發(fā)時，應(yīng)根據(jù)細菌耐藥性，嚴 格控制某些抗生素的應(yīng)用。（七）定期對全院進行預案教育、培訓和演練。傳染病報告登記制度1、臨床各科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者時，首診醫(yī)師即為責任疫 情報告人，必須依法履行職責。2、各科室必須備有傳染病報告卡和傳染病報告登記本。責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)傳染病 病人、疑似病人病原攜帶者時要立即、準確、完整、清晰地填寫傳染病報告卡及傳染病報 告登記本，并送醫(yī)務(wù)科簽收。3、對甲類傳染病和乙類傳染病中的傳染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、 艾滋病、脊髓灰質(zhì)炎和肺炭疽的病人、疑似病人和病原攜帶者，感染管理科必須于2小時 內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)控信息系統(tǒng)

12、進行報告。4、對乙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白 喉、瘧疾的病原攜帶者，感染管理科必須于6小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)控信息系統(tǒng)進行報 告。5、對丙類傳染病和其他傳染病，感染管理科應(yīng)在24小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)控信息 系統(tǒng)進行報告。6、各科室需設(shè)一名兼職的傳染病報告管理人員，負責督促協(xié)助本科室醫(yī)師及時報送 傳染病報告卡。7、感染管理科負責醫(yī)院傳染病報告卡的簽收、審核、登記及存檔工作，并且嚴格按 各種傳染病的法定報告時限實行網(wǎng)絡(luò)直報。感染病例報告管理制度1、臨床各科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握醫(yī)院感染病例的診斷，發(fā)現(xiàn)確診醫(yī)院感染病例后立即準 確、完整、清晰的填寫醫(yī)院感染病例報告卡

13、，于24小時內(nèi)報送醫(yī)院感染管理科。2、對醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例，臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能地結(jié)合細菌培養(yǎng)和藥敏 試驗結(jié)果或本院同期醫(yī)院感染主要病原菌的藥敏情況，合理使用抗生素，從而預防或者減 少耐藥菌株的產(chǎn)生和流行。3、感染管理科負責醫(yī)院感染病例報告卡的簽收、審核、登記及匯總工作，并且每月 對其進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。4、感染管理科負責全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測管理，制定相關(guān)制度，定期檢查各 科室的執(zhí)行情況并記錄。對漏報、遲報、錯報實行經(jīng)濟處罰，對因漏報、遲報造成醫(yī)院感 染暴發(fā)流行嚴重事件的追究其法律責任。傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報工作制度1、醫(yī)院實行傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報匚作

14、領(lǐng)導負責制。2、主管院長及感染管理科負責人為直報工作直接領(lǐng)導人，感染管理科專職醫(yī)師為直 報的責任報告人，必須參加“疾病監(jiān)控信息報告管理系統(tǒng)”培訓。3、醫(yī)院實行首診醫(yī)生負責制，醫(yī)生在接診傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者時， 要認真填寫傳染病報告及傳染病報告登記本，并11按醫(yī)院傳染病報告登記制度要求向醫(yī)院 感染管理科報告。4感染管理科對收到的傳染病報告卡及時進行審核，發(fā)現(xiàn)有缺項或錯誤的地方，立即 給予以核實、補充和更正。5、任何人發(fā)現(xiàn)有傳染病疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應(yīng)立即向感染管理科報告，感 染管理科則應(yīng)按規(guī)定上報。6、感染管理科直報人員通過市疾病預防控制中心下發(fā)的登錄賬號和密碼按規(guī)定進行 網(wǎng)絡(luò)

15、直報并將填報的傳染病報告卡存檔備查。7、醫(yī)院必須確?！皣壹膊”O(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)”的暢通運行。8、任何人對傳染病疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件，不得不得隱瞞、緩報、謊報或授意他 人隱瞞、緩報、謊報。感染控制信息反饋制度1、感染管理科依照醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求全面負責醫(yī)院感染的監(jiān)測及管理。2、感染管理科每季必須將所有醫(yī)院感染的監(jiān)測結(jié)果、消毒隔離的監(jiān)督檢查結(jié)果及匯 總分析等以醫(yī)院感染監(jiān)控通訊的形式，向院領(lǐng)導、醫(yī)院感染管理委員會及全院各科進 行反饋。3、感染管理科在日常監(jiān)督檢查中，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時指出或以電話、書面形式向科 室反饋，下發(fā)整改意見書，一式二份，由科室主任或護士長簽收，限期整改，并將整改結(jié) 果

16、以書面的形式及時在規(guī)定的期限內(nèi)反饋到感染管理科。4、依據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范，感染管理科定期對全院的消毒、滅菌效果等進行監(jiān) 測，將監(jiān)測結(jié)果及時反饋到科，對監(jiān)測不合格的，同時以超標反饋單的形式反饋。5、各科每月必須依據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求對本科重點部門進行空氣監(jiān)測， 并及時取回監(jiān)測結(jié)果報告單，對監(jiān)測不合格的樣品，感染管理科下發(fā)重測反饋單，各科必 須在規(guī)定期限重測。6、醫(yī)院每半年監(jiān)測紫外線燈照射強度一次，將監(jiān)測結(jié)果反饋到科。凡照射強度低于 70uw/cm2的燈管，一律進行更換。更換后的科室護士長應(yīng)將更換日期上報感染管理科，由 感染管理科進行復核，復核后及時反饋到科，并記錄。7、感染管理科在日常工作中

17、，遇到問題應(yīng)及時向主管院長匯報，必要時書面記錄。8、感染管理科必須依照江西省醫(yī)院感染監(jiān)控中心的要求定期上報醫(yī)院感染的各項監(jiān) 測數(shù)據(jù)。9、上述各種反饋單、化驗單均需分類、分年、完好保存。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度各種治療注射應(yīng)一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即放入銳器盒內(nèi)，針管及一 次性輸液器應(yīng)專用容器內(nèi)，其它醫(yī)療垃圾嚴格按岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法進行分類收集, 凡不能回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進行處理。1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由藥械部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得 自行購入。2、醫(yī)院采購一次性使用無菌用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī) 療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品

18、生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行 政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進 合格產(chǎn)品;進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī) 療器械產(chǎn)品注冊證。3、每次購置，藥械部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng) 與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅 菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期 等中文標識。4、醫(yī)院藥械部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)產(chǎn)家、 供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期

19、、失效期、出廠日 期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面220cm,距墻壁25cm;不得將 包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。6、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。7、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī) 定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科及藥劑科。8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤?監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。9、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢物管理條例要求進行無害化處理， 禁止重復使用和回流市場。10、醫(yī)院感染管理科須履行對一

20、次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān) 督檢查職責。重點部門的醫(yī)院感染管理（一）門診、急診的醫(yī)院感染管理1、發(fā)熱門診應(yīng)與普通門診分開，建立分診制度，對傳染病人所到診室應(yīng)及時進行消 毒。2、發(fā)熱門診應(yīng)做好消毒隔離工作。3、嚴格執(zhí)行日常清潔、消毒制度。4、各診室有流動水洗手設(shè)備，或備用手消毒設(shè)施。5、門診治療室的管理參照治療室的管理執(zhí)行。6、急診搶救室、平車等應(yīng)每日定時消毒，被血液、體液污染時用含有效氯1000mg/l 消毒劑消毒處理，診查床的床單位應(yīng)定期更換，若被血液、體液污染或被傳染病病人接觸 的，應(yīng)立即更換，并進行消毒處理。7、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

21、8、每月定期對環(huán)境衛(wèi)生學進行監(jiān)測。（二）病區(qū)的醫(yī)院感染管理1、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。2、在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染 發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。3、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特 殊感染病人單獨安置。4、病室內(nèi)應(yīng)定時通風換氣，必要時進行空氣消毒;地面應(yīng)濕式清掃，如有血液、體液、 分泌物、排瀉物污染時，用含有效氯lOOOmg/1含氯消毒劑即刻進行消毒。5、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換L2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被 血液、體液污染時，及時更換;禁止在病房、走廊清點更換下

22、來的衣物。6、病床濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜一桌一抹布，用含有效氯250mg/l含氯消 毒劑浸泡消毒30分鐘。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單必須進行終末消毒處理。7、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計（腋表）等用后應(yīng)立即用含有效氯500mg/l含氯消毒 劑浸泡消毒30分鐘。病人出院進行終末消毒處理。8、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。氧氣濕化瓶、呼吸機螺 紋管、氧氣面罩、吸引器、引流瓶、霧化管道等用含有效氯500mg/l含氯消毒劑浸泡消毒 30分鐘，后清洗晾干，干燥保存。9、接觸皮膚一般診療用品如血壓計袖帶、聽診器等保持清潔，血壓計袖帶如有血液 污染應(yīng)用含有效氟250-500mg

23、/l含氯消毒劑浸泡消毒30分，洗凈晾干備用。壓脈帶一用 一清潔，遇有污染及時消毒，每周用含有效氯300mg/l消毒劑消毒一次。10、餐具、便器專人專用，保持清潔。11、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措 施。12、傳染性引流液、體液等標本需消毒后方可排入下水道。13、治療室、病室、廁所等應(yīng)設(shè)置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期 消毒。14、醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分開裝運;醫(yī)療廢物置有明顯標識的黃色醫(yī)療廢物專用袋 內(nèi)，專人運送至醫(yī)療廢物暫存間交醫(yī)療廢物處置中心集中進行無害化處理。（三）治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)

24、、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚，設(shè)有規(guī)范的流動水洗手及 干手設(shè)施。2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。接觸病人前后、 每項操作前后應(yīng)洗手或快速手消毒劑擦手。3、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌;無菌物品必須一人一用一滅菌。4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟 封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng) 每天更換并滅菌;置于無菌儲槽中的無菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不 得超過24小時，提倡使用小包裝。6、治療車上物品應(yīng)排放有

25、序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū);進入病室的治療車應(yīng)配 有快速手消毒劑。7、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊 感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格 終末消毒，不得進入換藥室;感染性敷料等醫(yī)療廢物應(yīng)置入黃色防滲漏的醫(yī)療廢物專用袋 內(nèi)，送到醫(yī)療廢物暫存間交醫(yī)療廢物處置中心集中進行無害化處理。8、嚴格執(zhí)行每日清潔、消毒制度，保持室內(nèi)通風，紫外線燈每天照射兩次，每次30- 60分鐘，地面及物體表面濕式清掃。（四）icu醫(yī)院感染管理icu醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：1、布局合理，分治療室和監(jiān)護室。治療

26、室內(nèi)應(yīng)設(shè)規(guī)范的流動水洗手及干手設(shè)施。2、病人的安置應(yīng)感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理活 動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。3、工作人員進入icu要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾 病者不得進入。4、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。5、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。6、加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào);加強細菌耐藥性的監(jiān)測。7、加強對各種監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。8、嚴格探視制度，限制探視人數(shù);探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩、與病人接觸 TTT7 刖要洗手。

27、9、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。10、醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分開裝運;醫(yī)療廢物置有明顯標識的黃色醫(yī)療廢物專用袋 內(nèi)，專人運送至醫(yī)療廢物暫存間交醫(yī)療廢物處置中心集中進行無害化處理。分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感 染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10%以內(nèi)。醫(yī)院宣傳稿件凡被市級以上媒體刊登采用的，千字以上每篇獎勵XXX元，千字以下 每篇獎勵XXX元，被市級部門內(nèi)部通訊刊登的每篇獎勵XXX元，在醫(yī)院情況、醫(yī)院網(wǎng) 站刊登的每篇獎勵XXX元。（五）手術(shù)室的醫(yī)院感染管理1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求;分污染區(qū)、清潔區(qū)

28、、無菌區(qū)，區(qū)域間 標志明確。2、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入 口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)床。3、嚴格限制手術(shù)間內(nèi)人員數(shù)量。4、醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。5、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，盡量選擇物理滅菌法進行滅菌，不能選擇物理 滅菌法的方考慮使用化學滅菌法。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝。6、麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品一用一消毒;嚴格遵守一次性醫(yī)療 用品的管理規(guī)定。7、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消毒, 標本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴格終末消毒。8、嚴格外科洗手及外科手

29、術(shù)消毒程序，洗手刷應(yīng)一用一滅菌。9、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。10、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人 的平車用后嚴格消毒。11、每月定期對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生進行監(jiān)測。12、醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分開裝運;醫(yī)療廢物置有顯示標識的黃色醫(yī)療廢物專用袋 內(nèi)，專人運送至醫(yī)療廢物暫存間交醫(yī)療廢物處置中心集中進行無害化處理。（六）消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標準。2、周圍環(huán)境無污染源。3、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚;路線及人流、物流由 污到潔，強制通過，不得逆行。4、進入供應(yīng)室必須穿

30、工作衣、換鞋、戴工作帽。5、有物品回收、消毒、洗滌、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設(shè)施和條件。6、壓力蒸汽滅菌操作程序按醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行，作好滅菌效果的監(jiān)測。7、滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。8、回收、發(fā)送車輛應(yīng)潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。9、一次性使用醫(yī)療器具，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。10、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施：對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用醫(yī)療器具等進行質(zhì)量監(jiān)督， 杜絕不合格產(chǎn)品進入消毒供應(yīng)室。對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測;對 自身工作環(huán)境的潔凈程序和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的

31、工作質(zhì)量有監(jiān)控措施;對滅 菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。11、每月對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生進行監(jiān)測。（七）內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范。2、內(nèi)鏡清洗消毒與診療工作分室進行，保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴格進行終末處 理。3、內(nèi)鏡室工作人員必須經(jīng)過預防醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓，培訓內(nèi)容包括內(nèi)鏡的清 潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測、記錄和保存、個人防護措施等。4、進入人體無菌組織或器官的內(nèi)鏡如消化道內(nèi)鏡、呼吸道內(nèi)鏡等必須消毒;所有活檢 鉗必須滅菌。5、用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽 吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)鏡應(yīng)排

32、除水分后再進行消毒。6、需消毒的內(nèi)鏡采用2與戊二醛消毒時，浸泡時間分別為：胃鏡不少于10分鐘;支氣 管鏡浸泡不少于20分鐘;結(jié)核桿菌、其他分支桿菌等感染患者使用后浸泡不少于45分鐘； 需滅菌的內(nèi)鏡采用2%戊二醛滅菌時必須浸泡10小時。7、當日不再使用的內(nèi)鏡，如采用2%戊二醛消毒時應(yīng)當延長消毒時間至30分鐘，儲存 前先干燥處理，再縣掛保存于清潔柜內(nèi)。8、當日擬用的內(nèi)鏡，需再次消毒。如采用2%戊二醛消毒必須浸泡20分鐘并沖洗后再 用。9、嚴格執(zhí)行“標準預防”，操作和清洗內(nèi)鏡時穿戴必要的防護用品，包括工作服、 防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等，必要時配戴護目鏡及面罩。10、每日監(jiān)測使用中的消毒劑的有效

33、濃度，記錄保存，低于有效濃度應(yīng)立即更換，消 毒劑的最長使用時間不得超過產(chǎn)品本身規(guī)定的最長使用時間。11、每月對消毒滅菌效果等進行生物監(jiān)測。12、醫(yī)療廢物和生活垃圾分開裝運，醫(yī)療廢物置入有明顯標識的黃色醫(yī)療廢物專用袋 內(nèi)分類密閉專人運送到醫(yī)療廢物暫存間交醫(yī)療廢物處置中心集中無害化處理。（八）口腔科的醫(yī)院感染管理1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范。2、保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后行終末消毒處理。3、嚴格實行標準預防，醫(yī)務(wù)人員進行口腔診療操作時，應(yīng)當戴口罩、帽子，可能出 現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應(yīng)戴護目鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當嚴格洗手或者手消毒。 醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時，每治療一個病人應(yīng)當更換一付手套并洗手或者手消毒。4、器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染一清洗一一消毒滅菌”的程序進行。5、凡進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。6、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械， 包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等, 使用前必須達到滅菌。7、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科錦子等口腔檢 查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。8、凡接觸病人體液、血液的修復、正畸