1.金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請書(20210111035631)

1、附件1金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請書項(xiàng)目名稱申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期山西省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制名稱地址郵政編碼申 請 單 位電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人申請單位意見:主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日名稱地址郵政編碼建電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型設(shè)聯(lián)系電話傳真項(xiàng)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人目建設(shè)單位意見:所在單位主要負(fù)責(zé)人：'（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項(xiàng)目安全預(yù)評價(jià)單位單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級資質(zhì)證書 編號法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)項(xiàng)目基本概況（項(xiàng)目性質(zhì)、規(guī)模等）

2、-7 -項(xiàng)目類型建設(shè)地址建設(shè)項(xiàng)目總投資萬元安全投資概算萬元工藝流程簡介（含重大危險(xiǎn)源情況）建設(shè)項(xiàng)目主要裝置、設(shè)施簡介:建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲存區(qū)周邊狀況:申請文件、材料清單（在“”中用“"”勾選）: 建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請書;建設(shè)項(xiàng)目審批、核準(zhǔn)或者備案的文件;設(shè)計(jì)單位的設(shè)計(jì)資質(zhì)證明文件;建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì);建設(shè)項(xiàng)目安全預(yù)評價(jià)報(bào)告及相關(guān)文件資料;法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他文件資料。金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請書填寫說明、本申請書可以用藍(lán)色或黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機(jī)打印四號字文本，但“負(fù)責(zé)人簽字” 必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本申請

3、書“申請單位”是指向縣級以上人民政府及其有關(guān)主管部門申請審批、核準(zhǔn)或者備案建設(shè)項(xiàng)目的生產(chǎn)經(jīng)營單位，建設(shè)項(xiàng)目所在單位”是指“申請單位”依法設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)。三、本申請書封面中， “項(xiàng)目名稱”欄欄，填寫政府或者投資主管部門審批（核準(zhǔn)、備案）的建設(shè)項(xiàng)目名稱；申請單位”欄欄，填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱- 9 -預(yù)先核準(zhǔn)通知書”上的企業(yè)名稱。四、本申請書“申請單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄目中的“名稱”和“地址”，分別填寫申請單位和建設(shè)項(xiàng)目所在單位業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。未設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的申請單位，僅填寫申請單位”欄

4、的內(nèi)容。五、本申請書“申請單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄中的經(jīng)濟(jì)類型” ，依照國家統(tǒng)計(jì)局、國家工商總局關(guān)于劃分企業(yè)登 記注冊類型的規(guī)定 （國統(tǒng)字, 2011? 86 號），填寫企業(yè)登記注冊類型。六、本申請書“建設(shè)項(xiàng)目安全預(yù)評價(jià)單位”欄單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評價(jià)的單位 “企書編號”業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所； “資質(zhì)等級”和“資質(zhì)證 欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評價(jià)的單位取得的 “安全評價(jià)資質(zhì)證書”上的級別和編號。七、本申請書 “建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位”欄，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所。八、本申請書 “項(xiàng)目類型”欄， 按照下列分類進(jìn)行選擇填寫：一）新建金屬冶煉項(xiàng)目； 二）改建金屬冶煉項(xiàng)目； 三）擴(kuò)建金屬冶煉項(xiàng)目。九、本申請書“建設(shè)地址”欄，填寫建設(shè)項(xiàng)目所在地行政區(qū)劃中的詳細(xì)地址。、本申請書“建設(shè)項(xiàng)目總投資”和“安全投資概算”欄，分別填寫建設(shè)項(xiàng)目估算的總投資金額和安全設(shè)施投資概算金額。、本申請書“建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲存區(qū)周邊狀況”欄，不在現(xiàn)有企業(yè)生產(chǎn)區(qū)或者儲存區(qū)內(nèi)的建設(shè)項(xiàng)目，僅填寫外部情況； 在現(xiàn)有企業(yè)生產(chǎn)區(qū)或者儲存區(qū)進(jìn)行改、擴(kuò)建的建設(shè)項(xiàng)目，還需填 寫建設(shè)項(xiàng)目周邊現(xiàn)有生產(chǎn)、儲存裝置狀況。、本申請書設(shè)置的欄目尺寸