PDCA案例模板---護(hù)理部應(yīng)用PDCA降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率(修訂版)-精心整理

1、護(hù)理部應(yīng)用PDCA降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率努力防止差錯(cuò)事故的一項(xiàng)核心制度。為了提高醫(yī)療技術(shù)工作 差錯(cuò)的發(fā)生，所以工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對(duì)一、立項(xiàng)背景203例，給藥類不良 26%用藥錯(cuò)誤發(fā)生率高說明我院在核心制度的落實(shí)和監(jiān)管存在問題，護(hù) 應(yīng)引起高度的重視。如何提高查對(duì)制度的落實(shí)？如何降低給藥錯(cuò)誤的發(fā)生 護(hù)理部啟動(dòng)“降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目?！安閷?duì)制度”是保證醫(yī)療安全， 質(zhì)量，確保病人安全，防止醫(yī)療事故、 制度并落實(shí)，在三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中更是一項(xiàng)核心條款。2016年第二季度我院各臨床科室共計(jì)發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件 事件53例，占比 理安全存在風(fēng)險(xiǎn)， 率？圍繞這些問題， 二、計(jì)劃階段

2、（一）現(xiàn)狀調(diào)查53例，其中遺漏差錯(cuò)7例，2例，1.9%。1.我院2016年第二季度全院各臨床科室共上報(bào)給藥類不良事件 10例，占18.9%;身份識(shí)別錯(cuò)誤9例，占17.0%;液體滲漏9例，占17.0%;配制差錯(cuò) 占15.1%；未遵醫(yī)囑用藥6例，占11.3%；給藥劑量差錯(cuò)4例，占7.5%；給藥速率差錯(cuò) 占3.8% ;處方差錯(cuò)2例，占3.8%;給藥途徑差錯(cuò)2例，占3.8% ;抄寫差錯(cuò)1例，占 具體分析見下圖：2016年4月2016年5月2016年6月2016年第二季度指 標(biāo) 名 稱給 藥 錯(cuò) 誤 例 數(shù)住院 總床 日數(shù)給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（%給 藥 錯(cuò) 誤 例 數(shù)住院 總床 日數(shù)給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（%）給 藥

3、 錯(cuò) 誤 例住院 總床 日數(shù)給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（%給 藥 錯(cuò) 誤 例住院總床日數(shù)給 藥 錯(cuò) 誤 發(fā) 生 率（%）給 藥 錯(cuò) 誤 發(fā) 生 率18565630.31816527540.30319501600.378531594770.332給藥錯(cuò)誤時(shí)間分布252015105015中班10夜班20白班2外出檢查給藥錯(cuò)誤例數(shù)6中午給藥錯(cuò)誤科室分布65432103Z/ £範(fàn)科室給藥錯(cuò) 誤例數(shù)普外科5呼吸科5兒科門診4腎病內(nèi)科3消化科B2皮膚科2神經(jīng)內(nèi)科A2婦科2產(chǎn)科B2心內(nèi)科C2疼痛科2腫瘤科血液A2腫瘤科血液B2神經(jīng)內(nèi)科C1神經(jīng)內(nèi)科B1神經(jīng)內(nèi)科NCU1神經(jīng)外科1產(chǎn)科A1心內(nèi)科A1心內(nèi)科B1心胸外

4、科1ICU1手術(shù)至1兒科A1兒科B1兒科ICU1消化科A1內(nèi)分泌科1眼科1綜合內(nèi)科1胃鏡室1結(jié)論：由上圖可以看出，給藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間大多是在白天治療集中時(shí)或中夜間護(hù)理人 員較少時(shí)；給藥錯(cuò)誤發(fā)生率高的科室為普通外科、呼吸科、兒科門診。2.根據(jù)各科給藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間、科室進(jìn)行分析，查找導(dǎo)致發(fā)生給藥錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)。具體見下圖：抄寫差錯(cuò)途徑差錯(cuò)處方差錯(cuò)速率差錯(cuò)未遵醫(yī)囑用藥配制差錯(cuò)液體滲漏身份識(shí)別錯(cuò)誤根據(jù)查檢表，繪制出柏拉圖，找出主要問題，見下圖:3.圖表標(biāo)題121086420累計(jì)百分比100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%4.針對(duì)主要問題進(jìn)行原因分析，見下圖ZZ培訓(xùn)帶教未落實(shí)、

5、信息系統(tǒng)不完善為主要總結(jié)：由此圖可以看出：制度流程執(zhí)行不到位, 因素。（二）目標(biāo)值設(shè)定給藥錯(cuò)誤發(fā)生率下降至 0.2%（三）計(jì)劃1. 制度 全院統(tǒng)一規(guī)范住院患者與門診患者身份識(shí)別的兩種方式和方法。 制定識(shí)別患者身份查檢表。 全院統(tǒng)一規(guī)范各病區(qū)藥品標(biāo)簽。2. 培訓(xùn)使其掌握患者身份 各科室加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者身份識(shí)別重要性的認(rèn)識(shí)， 識(shí)別的正確方法。 護(hù)理部組織對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行核心制度及法律法規(guī)的培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意思。3. 質(zhì)量管理 護(hù)理部組織各片區(qū)召開不良事件分析討論會(huì)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的督導(dǎo)， 要求高發(fā)科室：普外科、呼吸科、兒科門診在科內(nèi)進(jìn)行給藥錯(cuò)誤不良事件的持續(xù)改進(jìn)。 加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)

6、科室的督導(dǎo)。 護(hù)理部每月抽查整改情況并作分析。三、實(shí)施階段1. 進(jìn)行全院護(hù)士進(jìn)行法律、法規(guī)及核心制度的培訓(xùn)，提高安全意識(shí)。2. 制度查檢表對(duì)，全院各病區(qū)進(jìn)行識(shí)別患者身份落實(shí)情況的專項(xiàng)督導(dǎo)。3.全院統(tǒng)一規(guī)范各病區(qū)藥品標(biāo)簽,對(duì)藥品實(shí)施基數(shù)管理，確保制度的落實(shí)。4. 依托信息化，優(yōu)化給藥流程?？诜幦斯づ渌幹悄芑瘮[藥機(jī)配藥5. 依托信息化，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制。在HIS系統(tǒng)對(duì)未核處理的醫(yī)囑進(jìn)行提醒，避免遺漏。6. 加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的督導(dǎo)， 護(hù)理部組織各片區(qū)召開護(hù)理不良事件討論會(huì)，提高護(hù)士長的關(guān)注度；要求普外科、呼吸科、兒科門診完成給要錯(cuò)誤的案例。四、效果檢查及成效分析指2016年7月2016年8月2016年9

7、月2016年第三季度標(biāo) 名 稱給 藥 錯(cuò) 誤 例 數(shù)住院 總床 日數(shù)給藥 錯(cuò)誤 發(fā)生 率（%給 藥 錯(cuò) 誤 例 數(shù)住院 總床 日數(shù)給藥 錯(cuò)誤 發(fā)生 率（%給 藥 錯(cuò) 誤 例住院 總床 日數(shù)給藥 錯(cuò)誤 發(fā)生 率（%給 藥 錯(cuò) 誤 例住院總床日數(shù)給藥 錯(cuò)誤 發(fā)生 率（%發(fā)生率18849360.32710515600.19312516450.232401881410.2131. 我院2016年第三季度全院各臨床科室共上報(bào)給藥類不良事件40例，具體分布科室及給藥錯(cuò)誤發(fā)生率見下圖：給藥錯(cuò)誤發(fā)生率指 標(biāo) 名 稱2016年7月2016年8月2016年9月2016年第三季度給 藥 錯(cuò) 誤 例 數(shù)住院 總床 日

8、數(shù)給藥 錯(cuò)誤 發(fā)生 率（%給 藥 錯(cuò) 誤 例 數(shù)住院 總床 日數(shù)給藥 錯(cuò)誤 發(fā)生 率（%給 藥 錯(cuò) 誤 例住院 總床 日數(shù)給藥 錯(cuò)誤 發(fā)生 率（%給 藥 錯(cuò) 誤 例住院總床日數(shù)給藥 錯(cuò)誤 發(fā)生 率（%發(fā) 生 率18849360.32710515600.19312516450.232401881410.213給藥錯(cuò)誤科室分布科室給藥神經(jīng)內(nèi)科A4整形外科4產(chǎn)科B3心內(nèi)科A2眼科2疼痛科2腫瘤科血液B2神經(jīng)內(nèi)科B2普外科1肛腸科1神經(jīng)外科1急診科1消化科B1神經(jīng)內(nèi)科C1兒科ICU1耳鼻喉科1心內(nèi)科C1心內(nèi)科B1兒科B1兒科門診1兒科A1兒科C1內(nèi)分泌科1綜合內(nèi)科1婦科1給藥4.543.532.521

9、.510.50*L給藥神整產(chǎn)心眼疼腫神肛神急消神兒耳心心兒兒兒兒內(nèi)綜婦經(jīng)形科內(nèi)科痛瘤經(jīng)腸經(jīng)診化經(jīng)科鼻內(nèi)內(nèi)科科科科分合科內(nèi)外B科科科內(nèi)科外科科內(nèi)I喉科科B門A C泌內(nèi)科科A血科科B科C科CB診科科CABUB2. 檢查前后對(duì)比見下圖:二季度與三季度給藥錯(cuò)誤例數(shù)對(duì)比605040302010二季度53三季度40例數(shù)二季度與三季度給藥錯(cuò)誤率對(duì)比0.350.30.250.20.150.10.05二季度0.332三季度0.213給藥錯(cuò)誤率率%二季度三季度兒科門診4呼吸科5普外科5五、效果評(píng)價(jià)與改進(jìn)從前期數(shù)據(jù)對(duì)比可以看出目前我院采取的減低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率的措施是有效的。通過一系列的整改措施，我院給藥錯(cuò)誤發(fā)生率正逐步下降，本季度高發(fā)科室的給藥錯(cuò)誤不良事件也逐步下降，但在第四季度中又有部分科室給藥錯(cuò)誤不良事件有上升