蛛網(wǎng)膜下腔出血課件

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷與蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷與治療治療SubarachnoidHemorrhage,SAH 禮縣第一人民醫(yī)院內(nèi)二禮縣第一人民醫(yī)院內(nèi)二科科 謝曉玲副主任醫(yī)師謝曉玲副主任醫(yī)師蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦血管疾病概述腦血管疾病概述 腦血管疾病是指腦血管病變所引起的腦功能障礙，大致分為缺血性和出血性兩大類。常見的缺血性腦血管疾病為腦栓塞、腦血栓形成；出血性腦血管疾病為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 腦血管疾病的發(fā)病率、致死率、至殘率均高，與心血管疾病、惡性腫瘤構(gòu)成人類的三大致死病因，其中腦血管疾病在人口死因順序中居第1、2位，隨著社會(huì)的進(jìn)步和人民生活水平的提高以及人口的老齡化趨勢，腦血管疾

2、病發(fā)病率明顯增加，發(fā)病的年齡有提前的趨勢。就我院近幾年收治的住院病人中腦血管疾病的患者約占20%-30%，較前幾年有明顯得增高趨勢。蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部或腦表面的病變血管（動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形）破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦卒中的10%左右，占出血性卒中的蛛網(wǎng)膜下腔出血腦、脊髓被膜解剖結(jié)構(gòu)腦、脊髓被膜解剖結(jié)構(gòu): 腦和脊髓的外面包有三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜。 硬膜厚而堅(jiān)韌。蛛網(wǎng)膜薄而透明、緊鄰硬膜。軟膜富有血管和神經(jīng)，緊貼腦和脊髓的表面并伸入其溝裂內(nèi)。蛛網(wǎng)膜與軟膜之間有許多小纖維束相連。腦和脊髓的三層被膜在枕骨大孔

3、處互相移行。 蛛網(wǎng)膜與軟膜之間的間隙，叫蛛網(wǎng)膜下腔，腔隙內(nèi)含有腦脊液。蛛網(wǎng)膜下腔出血 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性SAH 腦實(shí)質(zhì)&腦室出血外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網(wǎng)膜下腔分類 SAH約占急性腦卒中的10% SAH占出血性卒中的20% 蛛網(wǎng)膜下腔出血粟粒樣動(dòng)脈瘤粟粒樣動(dòng)脈瘤: 約占75%, 年發(fā)病率6/10萬動(dòng)靜脈畸形動(dòng)靜脈畸形: 約占10%, 多見于青年人 90%以上位于幕上, 大腦中動(dòng)脈區(qū)常見梭形動(dòng)脈瘤梭形動(dòng)脈瘤: 高血壓動(dòng)脈粥樣硬化所致Moyamoya病病(腦底異常血管網(wǎng)腦底異常血管網(wǎng)): 占兒

4、童SAH的20%其他其他: 霉菌性動(dòng)脈瘤顱內(nèi)腫瘤垂體卒中腦血管炎血液病&凝血障礙疾病顱內(nèi)靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10% 病因&發(fā)病機(jī)制1. 病因 蛛網(wǎng)膜下腔出血粟粒樣動(dòng)脈瘤+ 可能與遺傳有關(guān)+ 尸解發(fā)現(xiàn)約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常+ 受動(dòng)脈粥樣硬化高血壓血渦流沖擊影響 動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤+ 動(dòng)脈瘤直徑57mm易出血, 120mmHg或收縮壓180mmHg,可在密切檢測血壓下使用短效降壓藥物,保持血壓穩(wěn)定在正?；蚱鸩∏八?可用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類等。避免突然將血壓降的太低。n 高血壓伴癲癇發(fā)作增加動(dòng)脈

5、瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)n 預(yù)防用抗癲癇藥如苯妥英鈉300 mg/d 治療1. 內(nèi)科治療 蛛網(wǎng)膜下腔出血(4) 防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血：a.維持正常血容量和血壓，避免過度脫水。在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者應(yīng)首先祛除誘因，如減少或停用脫水和降壓藥物；亦可擴(kuò)容升壓，必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴.血壓偏高者給予降壓治療.b.早期應(yīng)用鈣通道拮抗劑 尼莫地平(Nimotop)4060mg/d, p.o,每日4-6次,共服21天，有報(bào)道可用到6-8周.必要時(shí)可靜脈使用尼莫通10mg/d,6h內(nèi)緩慢靜滴,7-14日為一療程.c.早期手術(shù) 通過去除動(dòng)脈瘤,移除血凝塊,避免了血凝塊釋放動(dòng)脈痙攣的物質(zhì),從而防止腦動(dòng)脈痙攣治療1

6、. 內(nèi)科治療 蛛網(wǎng)膜下腔出血(5) 腦脊液置換療法 緩慢放出血性CSF, 每次1020m1, 2次/wn 減少遲發(fā)性血管痙攣正常顱壓腦積水發(fā)生 注意誘發(fā)腦疝顱內(nèi)感染再出血風(fēng)險(xiǎn) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 并密切觀察 治療1. 內(nèi)科治療 蛛網(wǎng)膜下腔出血 動(dòng)脈瘤的消除是防止動(dòng)脈瘤性SAH再出血最好的方法。診斷為SAH出血后應(yīng)請腦外科會(huì)診，確定有無手術(shù)指針?？蛇x擇動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)等?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān) 手術(shù)最適時(shí)機(jī)選擇仍有爭議,早期或晚期病情穩(wěn)定后手術(shù)何者更好尚無充分的研究證據(jù),目前主張?jiān)缙谑中g(shù)+Hunt & Hess分級法確定手術(shù)時(shí)機(jī)&判定預(yù)后 (表8-6)完全清醒(Hu

7、nt分級級)&輕度意識(shí)模糊 (級)手術(shù)能改善臨床轉(zhuǎn)歸昏睡(級)&昏迷(級)不能獲益,不推薦手術(shù)治療2. 手術(shù)治療 蛛網(wǎng)膜下腔出血表8-6 動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級級級別別意識(shí)水平意識(shí)水平伴隨臨床表現(xiàn)伴隨臨床表現(xiàn)手術(shù)指征手術(shù)指征0級正常未破裂動(dòng)脈瘤正常無或輕微頭痛和頸強(qiáng)有正常中度頭痛和頸強(qiáng)，有些病例有輕微神經(jīng)功能缺損(如腦神經(jīng)麻痹)有模糊狀態(tài)有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺損有昏睡有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺損無昏迷有些病例有去腦強(qiáng)直狀態(tài)無治療2. 手術(shù)治療 蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH預(yù)后與病因年齡動(dòng)脈瘤部位&瘤體大小出血量血壓增高&波動(dòng)合并癥及時(shí)手術(shù)療有

8、關(guān),10%-50%的SAH死于首次發(fā)作, 滿5年的生存率為50%-85%.經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈血管畸形的預(yù)后為差，不能找到原因的SAH預(yù)后為好。原因不明的SAH的遠(yuǎn)期預(yù)后研究，高血壓組的生存率明顯底于正常血壓組。預(yù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血 渡過首次SAH發(fā)作的病人，5%-30%發(fā)生第二次SAH，死亡率達(dá)到30%-60%。1/3以上的復(fù)發(fā)存活者會(huì)第三次發(fā)作。復(fù)發(fā)SAH的死亡率和再出血率都高于首次發(fā)作。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤于破裂后2周內(nèi)再破裂的危險(xiǎn)最大。但也有遲至1520年復(fù)發(fā)的。預(yù) 后蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后n 預(yù)后差見于: 發(fā)病時(shí)意識(shí)模糊&昏迷高齡 收縮壓高出血量大 大腦前A&椎-基底A大動(dòng)

9、脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血n動(dòng)脈瘤性SAH死亡率高 約12%患者到達(dá)醫(yī)院前死亡 20%死于入院后,2/3的患者可存活 半數(shù)存活者遺留永久殘疾, 常見認(rèn)知功能障礙 未經(jīng)外科治療約20%死于再出血 死亡多在出血后最初數(shù)日n 90%的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形(AVM)破裂患者可恢復(fù), 再出血風(fēng)險(xiǎn)小 預(yù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血禮縣第一人民醫(yī)院內(nèi)二科簡介蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)二科病區(qū)一角蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)二科病區(qū)一角蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)二科.護(hù)理部蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理部治療室蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)二科.干凈整潔的病房環(huán)境蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)士為患者整理床鋪蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)二科.干凈舒適的病房環(huán)境蛛網(wǎng)膜下腔出血病房一角蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)二科全體護(hù)士將熱誠服

10、務(wù)于每一位患者朋友蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)二科師資隊(duì)伍. 蛛網(wǎng)膜下腔出血謝謝各位專家和同仁的光臨謝謝各位專家和同仁的光臨有不妥之處望多多指正有不妥之處望多多指正最后祝大家身體健康，萬事如意最后祝大家身體健康，萬事如意 謝曉玲謝曉玲. . .蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH腦血栓形成腦栓塞腦出血腦出血發(fā)病年齡各年齡均見、以青壯年多見老年人（60歲以上）多見青壯年多見50歲65歲多見常見病因動(dòng)脈瘤（先天性、動(dòng)脈硬化性）、血管畸形動(dòng)脈粥樣硬化各種心臟病高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病狀態(tài)多在動(dòng)態(tài)（激動(dòng)）時(shí)多在靜態(tài)時(shí)不定、由靜到動(dòng)時(shí)多在動(dòng)態(tài)時(shí)起病緩急急驟（以分計(jì)）較緩（以時(shí)、日計(jì)）最急（以秒、分計(jì)）急（以分、時(shí)計(jì)）意識(shí)障礙少見，短暫無或輕度少見，短暫多見持續(xù)性昏迷血壓正?；蛟龈叨嗾Ｃ黠@增高通常顯著增高頭痛極常見，劇烈多