動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x及差別ppt課件

1、動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅膭?dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x及差別解讀及差別中山大學(xué)附屬第一附屬醫(yī)院 PICU 徐玲玲病例分析兒童忽然嘔吐、嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺 pH7.27、PaCO2 60mmHg、HCO327mmol/L他的診斷？為什么要解讀血?dú)夥治鰊評(píng)價(jià)肺泡通氣、氧合和酸堿平衡n結(jié)合臨床進(jìn)展分析，正確了解和運(yùn)用血?dú)鈪?shù)，使病人受害主要內(nèi)容n血?dú)夥治鱿嚓P(guān)根底實(shí)際n血?dú)夥治霾杉痭動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅牟顒en三步法、六步法解讀血?dú)夥治?血?dú)夥治鱿嚓P(guān)根底實(shí)際血?dú)夥治龅某Ｓ媚康陌ㄒ韵氯矫鎯?nèi)容 血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2、SaO2 酸堿成份PHH+、HCO3-、BE 電解質(zhì)成份K+、Na+、Cl-PaO2動(dòng)脈血氧分壓

2、定義：指溶解于動(dòng)脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力意義：反映肺通氣(攝氧)和換氣功能正常值：80100mmHg海平面低氧血癥：PaO279mmHg6079mmHg為輕度；4059mmHg為中度；呼吸衰竭40mmHg為重度 20 mmHg 生命難以維持 PaO260mmHg 為呼吸衰竭！動(dòng)脈血氧飽和度 SaO2 n間接反映組織缺氧的程度，n評(píng)價(jià)組織攝氧才干 n正常值：9598n 動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2 PaCO23mmHg 呼堿呼堿PaO27.45為失代償堿中毒n 呼堿或代堿n27mol/L為代堿 21mol/L為代酸剩余堿BEn反映總的緩沖堿的變化，只反映代謝變化，不受呼吸要素影響nBE(B):動(dòng)脈

3、血規(guī)范堿剩余nBE(ecf):動(dòng)脈血實(shí)踐堿剩余臨床目的n正常值：-3+3mmol/L血清電解質(zhì)及其他目的 K + 正 常 值 ： 3 . 5 5.5mmol/L N a + 正 常 值 ： 145mmol/L Ca2+正常值：1.0mmol/L C l - 正 常 值 ： 9 5 105mmol/L Lac正常值：48mmHg，提示動(dòng)脈血無(wú)論吸氧條件如何n自然形狀下吸空氣檢查 結(jié)果n PO2PaCO2 應(yīng)5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，那么提示PaCO2 或pH的丈量有誤血?dú)夥治鋈椒ㄑ獨(dú)夥治鋈椒╪能否存在酸中毒或堿中毒n酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性n假設(shè)是呼吸酸/堿中毒，是單純

4、呼吸要素n 還是存在代謝成分詳細(xì)方法n 看pH值n 假設(shè)pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒n 看pH值和PaCO2改動(dòng)的方向n 同向改動(dòng)為代謝性n 異向改動(dòng)為呼吸性n 假設(shè)是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改動(dòng)的比例n 單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改動(dòng)10mmHgn 那么pH值反方向改動(dòng)0.080.02n 實(shí)踐pH值低于實(shí)際pH值，闡明同時(shí)存在有代謝性酸中毒 練習(xí)1病人的pH為7.58，PaCO2為20mmHg，PaO2為110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改動(dòng)，闡明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高 20.080.02

5、即 7.560.02，與實(shí)踐 pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒單純性呼吸性堿中毒練習(xí)2病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改動(dòng)，闡明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高20.080.02即為 7.560.02，但病人實(shí)踐pH值低于此值，闡明能夠存在代謝要素，而且代謝要素使病人的pH值偏酸 原發(fā)呼堿并代酸？HCO3-?進(jìn)一步分析升華血?dú)夥治隽椒ㄑ獨(dú)夥治隽椒╪評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性n能否存在堿血癥或酸血癥n能否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2n針對(duì)原發(fā)異常能否產(chǎn)生適

6、當(dāng)?shù)拇鷥攏計(jì)算陰離子間隙，了解有無(wú)高AG代酸n假設(shè)AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,n 判別有無(wú)其他代酸或代堿 Henderson-asselbalch公式n pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)n 簡(jiǎn)化用簡(jiǎn)化用Henderson公式判別公式判別 n H+=24PCO2/HCO3- n H+的單位為的單位為nmol/LH+和PH換算法PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 實(shí)踐H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20陰離子隙Anion gap, AGn定義：是細(xì)胞外液未測(cè)定的陰離子和未測(cè)定的陽(yáng)

7、n 離子的濃度差n公式：AG=Na+ -(Cl-+HCO3-)n正常值：AG 1248-16mmol/Ln異常：AG16mmol/L為高AG代酸AG的評(píng)價(jià) 根據(jù)AG能否升高，可將代酸分為 高AG正常血Cl-性代酸 正常AG高血Cl-性代酸。 高AG代酸時(shí)，AG HCO3-AG的評(píng)價(jià)n除特殊情況外，AG升高實(shí)踐上是代酸的同義詞nAG的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸nAG增大能夠是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的獨(dú)一證據(jù)nAG的增高數(shù)可以用來(lái)粗略估計(jì)血漿“潛能HCO3-的量潛在的HCO3-概念潛在HCO3- 實(shí)測(cè) HCO3- AG排除并存的高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用提示代堿高AG代酸和三重酸堿失

8、衡中的代堿存在如在呼酸型的三重酸堿失衡中， HCO3- AG Cl- HCO3-變化反映了呼酸引起的代償性HCO3-升高、代堿的HCO3-減低和高AG代酸的原發(fā)HCO3-降低病例一病例一p男性，男性， 76 76歲，糖尿病腎病患者，咳嗽、咳歲，糖尿病腎病患者，咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，尿少痰、發(fā)熱一周，尿少3 3天入院天入院p查血?dú)饧半娊赓|(zhì)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)ppH 7.14pH 7.14，PaCO2PaCO2 32mmHg32mmHg，PO262mmHgPO262mmHg，HCO3- 8mmol/LHCO3- 8mmol/LpK 6.1 mmol/L K 6.1 mmol/L ，Na 130 mmol

9、/L, Cl- 101 Na 130 mmol/L, Cl- 101 mmol/Lmmol/L病例一病例一n第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性致性nH+=24H+=24(PaCO2)/HCO3-(PaCO2)/HCO3-n=24=2432/8=9632/8=96npH 7.14pH 7.14npHpH和和H+H+數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果有誤果有誤n復(fù)查血?dú)夥治鰪?fù)查血?dú)夥治鰌HpH估測(cè)估測(cè)HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.206363

10、7.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222病例二病例二n男性，男性，2222歲，咳嗽、咳痰、高熱歲，咳嗽、咳痰、高熱2 2天，糖尿病天，糖尿病病史病史2 2年年n查血?dú)饧半娊赓|(zhì)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)npH 7.19pH 7.19，PaCO2 15mmHgPaCO2 15mmHg，PO2102mmHgPO2102mmHg，HCO3- HCO3- 6mmol/L6mmol/Ln血糖血糖 22 mmol/L 22 mmol/L，Na+1

11、28 mmol/L, Cl-94 Na+128 mmol/L, Cl-94 mmol/Lmmol/L病例二病例二n第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性的內(nèi)在一致性nH+=24H+=24(PaCO2)/HCO(PaCO2)/HCO3-3-n=24=2415/6=6015/6=60npH 7.19pH 7.19npHpH和和H+H+數(shù)值一致，該數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果正確血?dú)饨Y(jié)果正確pHpH估測(cè)估測(cè)HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.255656

12、7.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二病例二n第二步：根據(jù)第二步：根據(jù)pHpH值斷定能否存在堿血癥或酸血值斷定能否存在堿血癥或酸血癥癥npH 7.19pH 7.19， 7.35 7.35 酸血癥酸血癥n第三步：能否存在呼吸或代謝紊亂第三步：能否存在呼吸或代謝紊亂npH 7.19pH 7.1

13、9，PaCO2PaCO2 15mmHg15mmHgn原發(fā)代謝性酸中毒原發(fā)代謝性酸中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCO2PaCO2酸中毒酸中毒代謝性代謝性pHpHPaCO2PaCO2堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCO2PaCO2堿中毒堿中毒代謝性代謝性pHpHPaCO2PaCO2pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二病例二n第四步：判別原發(fā)異常能否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟剑号袆e原發(fā)異常能否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攏PaCO2=(1.5PaCO2=(1.5HCO3-)+8HCO3-

14、)+82=1.52=1.56+86+82=172=172 2， PaCO2 PaCO2在代償范圍內(nèi)在代償范圍內(nèi)異異 常常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代謝性堿中毒代謝性堿

15、中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二病例二n第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算第五步：存在代謝

16、性酸中毒，計(jì)算AGAGnAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=128-AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=128-94+694+6=28=28nAGAG 12 12 4 4，為高，為高AGAG代酸代酸n第六步：第六步：AGAG升高，計(jì)算潛在升高，計(jì)算潛在HCO3-HCO3-n潛在潛在HCO3- = HCO3- = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- + HCO3- + AG=6+AG=6+28-1228-12=22=22，正常，沒(méi)有其它的代酸或代堿存在，正常，沒(méi)有其它的代酸或代堿存在n結(jié)論：?jiǎn)渭兏呓Y(jié)論：?jiǎn)渭兏逜GAG型代酸型代酸pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6

17、 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例三病例三n8282歲，男性，歲，男性，COPDCOPD患者，氣促患者，氣促1 1天入院天入院n查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)npH 7.28pH 7.28，PaCO2 75 mmHgPaCO2 75 mmHg，HCO3- 34 HCO3- 34 mmol/Lmmol/LnNa+ mmol/LNa+ mmol/L，K+ 4.5mmol/LK+ 4.5mmol/L，Cl- Cl- 96mmol/L96mmol/L病例三病例三n第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性值的內(nèi)在一致性nH+=24H+=24(PaC

18、O2)/HC(PaCO2)/HCO3=24O3=2475/34=5375/34=53npH 7.28pH 7.28npHpH和和H+H+數(shù)值一致數(shù)值一致, ,該該血?dú)饨Y(jié)果正確血?dú)饨Y(jié)果正確pHpH估測(cè)估測(cè)HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222pH 7.28、

19、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ mmol/L Cl- 96mmol/L病例三病例三n第二步：根據(jù)第二步：根據(jù)PHPH值斷定能否存在堿血癥或酸值斷定能否存在堿血癥或酸血癥血癥npH 7.28pH 7.28， 7.35 7.35 酸血癥酸血癥n第三步能否存在呼吸或代謝紊亂第三步能否存在呼吸或代謝紊亂npH 7.28pH 7.28，PaCO275mmHgPaCO275mmHgn原發(fā)呼吸性酸中毒原發(fā)呼吸性酸中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒

20、呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ mmol/L Cl- 96mmol/L病例三病例三n第四步針對(duì)原發(fā)異常能否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟结槍?duì)原發(fā)異常能否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攏HCO3-=24+3.5HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /10 (PaCO2-40) /10 5.58=24+3.55.58=24+3.5(75-40)/10 (75-40)/10 5.58=30.675.58=30.6741.83,41.8

21、3,實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- 34 mmol/LHCO3- 34 mmol/L，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒性酸、堿中毒pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ mmol/L Cl- 96mmol/L異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒

22、（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5病例三病例三n第五步：計(jì)算第五步

23、：計(jì)算AGAGnAG =Na+-(Cl-+HCO3-)=-AG =Na+-(Cl-+HCO3-)=-96+3496+34=9=9，AGAG無(wú)升高無(wú)升高n由于血?dú)饨Y(jié)果不存在高由于血?dú)饨Y(jié)果不存在高AGAG代酸，無(wú)需進(jìn)展第六代酸，無(wú)需進(jìn)展第六步判別步判別n結(jié)論：結(jié)論：COPDCOPD導(dǎo)致的單純慢性呼吸性酸中毒導(dǎo)致的單純慢性呼吸性酸中毒pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ mmol/L Cl- 96mmol/L病例四病例四n2525歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院n查血?dú)饧半娊赓|(zhì)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)n

24、pH 7.45pH 7.45、PaCO2 28 mmHgPaCO2 28 mmHg、HCO3- HCO3- 19mmol/L19mmol/L、nK+ 3.6mmol/L Na+ mmol/L Cl-106mmol/LK+ 3.6mmol/L Na+ mmol/L Cl-106mmol/L病例四病例四n第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性的內(nèi)在一致性nH+=24H+=24(PaCO2)/HCO3(PaCO2)/HCO3-n=24=2428/19.2=3528/19.2=35npH 7.45pH 7.45npHpH和和H+H+數(shù)值一致數(shù)值一致n該血?dú)饨Y(jié)果正確該血?dú)饨Y(jié)果正確pH 7.

25、45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ mmol/L Cl-106mmol/LpHpH估測(cè)估測(cè)HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222病例四病例四n第二步：根據(jù)第二步：根據(jù)PHPH值斷定能否存在堿血癥

26、或酸血癥值斷定能否存在堿血癥或酸血癥npH 7.45pH 7.45， 正常，但正常，但PaCO2 PaCO2 、HCO3-HCO3-均有異常，所均有異常，所以有代償性的酸堿失衡以有代償性的酸堿失衡n第三步：能否存在呼吸或代謝紊亂第三步：能否存在呼吸或代謝紊亂npH 7.45pH 7.45，PaCO228mmHgPaCO228mmHgn結(jié)合哮喘病史思索有原發(fā)呼吸性堿中毒結(jié)合哮喘病史思索有原發(fā)呼吸性堿中毒pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ mmol/L Cl-106mmol/L酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 P

27、aCO2 酸中毒酸中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 病例四病例四n第四步：針對(duì)原發(fā)異常能否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟剑横槍?duì)原發(fā)異常能否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攏HCO3-=24-2HCO3-=24-2(40-PaCO2)/10 (40-PaCO2)/10 2.5=24-22.5=24-2(40-28)/10 (40-28)/10 2.5=19.12.5=19.124.124.1n實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)19.2mmol/L19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒在代償范圍內(nèi)

28、，不存在代謝性酸、堿中毒pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ mmol/L Cl-106mmol/L異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)

29、-40) /10/105.585.58代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5病例四病例四n第五步：計(jì)算第五步：計(jì)算AGAGnAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=-AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=-(106+19.2)=1

30、3.8,(106+19.2)=13.8,無(wú)無(wú)AGAG升高升高n由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AGAG代酸，那么代酸，那么無(wú)需進(jìn)展第六步判別無(wú)需進(jìn)展第六步判別n結(jié)論：哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性結(jié)論：哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性堿中毒代償性堿中毒代償性pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ mmol/L Cl-106mmol/L病例五病例五n4545歲，男性，胃癌，幽門(mén)梗阻，猛烈嘔歲，男性，胃癌，幽門(mén)梗阻，猛烈嘔吐吐2 2天入院天入院n查血?dú)饧半娊赓|(zhì)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)npH 7.48pH 7.48、PaCO2 42 m

31、mHgPaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 HCO3- 30 mmol/Lmmol/L、nK+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L98mmol/L病例五病例五n第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性內(nèi)在一致性nH+=24H+=24(PaCO2)/HCO3-(PaCO2)/HCO3-n=24=2442/30=33.642/30=33.6npH 7.48pH 7.48npHpH和和H+H+數(shù)值一致數(shù)值一致n該血?dú)饨Y(jié)果正確該血?dú)饨Y(jié)果正確pH 7.48、PaCO2 42 mmHg

32、、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/LpHpH估測(cè)估測(cè)HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222病例五病例五n第二步根據(jù)第二步根據(jù)PHPH值斷定能否存在堿血癥或酸血癥值斷定能否存在堿血癥或

33、酸血癥npH 7.48pH 7.48， 7.457.45 堿血癥堿血癥n第三步能否存在呼吸或代謝紊亂第三步能否存在呼吸或代謝紊亂npH 7.48pH 7.48，PaCO2PaCO2 42mmHg42mmHgn原發(fā)代謝性堿中毒原發(fā)代謝性堿中毒pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒代謝性代謝性pH

34、 pH PaCO2 PaCO2 病例五病例五n第四步針對(duì)原發(fā)異常能否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟结槍?duì)原發(fā)異常能否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攏PaCO2=40+0.9PaCO2=40+0.9(HCO3-24)(HCO3-24)5=40+0.95=40+0.930-2430-245=40.45=40.450.450.4nPaCO2PaCO2在代償范圍內(nèi)在代償范圍內(nèi)pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=

35、(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)

36、/10)/102.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5病例五病例五n第五步第五步: :計(jì)算計(jì)算AGAGnAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,(98+30)=12,無(wú)無(wú)AGAG升高升高n由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AGAG代酸，那么代酸，那么無(wú)需進(jìn)展第六步判別無(wú)需進(jìn)展第六步判別n結(jié)論：?jiǎn)渭冃源x性堿中毒結(jié)論：?jiǎn)渭冃源x性堿中毒pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30

37、mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L病例六病例六p肝硬化失代償期患者，有大量腹水，大肝硬化失代償期患者，有大量腹水，大劑量運(yùn)用利尿劑后劑量運(yùn)用利尿劑后p查血?dú)饧半娊赓|(zhì)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)ppH 7.62pH 7.62、PaCO2 30 mmHgPaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 HCO3- 30 mmol/Lmmol/L、pK+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L98mmol/L病例六病例六n第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)

38、在一致性內(nèi)在一致性nH+=24H+=24(PaCO2)/HCO3-(PaCO2)/HCO3-n=24=2430/30=2430/30=24npH 7.62pH 7.62npHpH和和H+H+數(shù)值一致數(shù)值一致n該血?dú)饨Y(jié)果正確該血?dú)饨Y(jié)果正確pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/LpHpH估測(cè)估測(cè)HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.

39、307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222病例六病例六n第二步：根據(jù)第二步：根據(jù)PHPH值斷定能否存在堿血癥或酸血癥值斷定能否存在堿血癥或酸血癥npH 7.62pH 7.62， 7.457.45 堿血癥堿血癥n第三步：能否存在呼吸或代謝紊亂第三步：能否存在呼吸或代謝紊亂npH 7.62 PaCO2pH 7.62 PaCO2 30mmHg30mmHgnPaCO2PaCO2 30mmHg30mmHg，不能夠?qū)е?，不能夠?qū)е聀H 7.62 pH 7.62

40、，結(jié)合病史，結(jié)合病史n原發(fā)為代謝性堿中毒原發(fā)為代謝性堿中毒pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 病例六病例六n第四步針對(duì)原發(fā)異常能否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟结槍?duì)原發(fā)異常能否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攏PaCO2=40+0.9PaCO2=40+0.9(HCO3-

41、24) (HCO3-24) 5=40+0.95=40+0.9(30-24) (30-24) 5=40.45=40.450.450.4nPaCO2 30 mmHgPaCO2 30 mmHg，40.440.4，在代償范圍外，提示患者合并有呼，在代償范圍外，提示患者合并有呼吸性堿中毒吸性堿中毒pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2

42、急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性

43、堿中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5病例六病例六n第五步：計(jì)算第五步：計(jì)算AGAGnAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,無(wú)無(wú)AGAG升高升高n由于不存在高由于不存在高AGAG代酸，無(wú)需進(jìn)展第六步判別代酸，無(wú)需進(jìn)展第六步判別n結(jié)論：代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒結(jié)論：代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol

44、/L Cl- 98mmol/L病例七病例七n2121歲，男性，歲，男性，1 1型糖尿病患者，近一周來(lái)有咳型糖尿病患者，近一周來(lái)有咳嗽、咳痰、發(fā)熱，自行停用胰島素嗽、咳痰、發(fā)熱，自行停用胰島素3 3天，現(xiàn)氣天，現(xiàn)氣促，呼吸頻率促，呼吸頻率4040次次/ /分分n入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)npH 7.52pH 7.52、PaCO2 13 mmHgPaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/LHCO3- 11 mmol/L、nK+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L105mmo

45、l/L，酮體，酮體3+3+病例七病例七n第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性內(nèi)在一致性nH+=24H+=24(PaCO2)/HCO3-(PaCO2)/HCO3-n=24=2413/11=28.413/11=28.4npH 7.52pH 7.52npHpH和和H+H+數(shù)值一致數(shù)值一致n該血?dú)饨Y(jié)果正確該血?dú)饨Y(jié)果正確pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/LpHpH估測(cè)估測(cè)HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.

46、107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222病例七病例七n第二步：根據(jù)第二步：根據(jù)PHPH值斷定能否存在堿血癥或酸血癥值斷定能否存在堿血癥或酸血癥npH 7.52pH 7.52， 7.457.45 堿血癥堿血癥n第三步：能否存在呼吸或代謝紊亂第三步：能否存在呼吸或代謝紊亂npH 7.52pH 7.52，PaCO2PaCO2 13mmHg13mmHgn呼吸性堿

47、中毒呼吸性堿中毒pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 病例七病例七n第四步針對(duì)原發(fā)異常能否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟结槍?duì)原發(fā)異常能否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攏HCO3-=24-2HCO3-=24-2(40-PaCO2) /10 (40-PaCO2) /10

48、2.5=24-22.5=24-2(40-13)/10 (40-13)/10 2.5=16.12.5=16.121.1,21.1,實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- 11 mmol/LHCO3- 11 mmol/L，在代償范圍外，在代償范圍外，提示還存在代謝性酸中毒提示還存在代謝性酸中毒pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒

49、急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHC

50、O3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5病例七病例七n第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAGnAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-105+11105+11=24=24nAGAG 12 12 4 4，為高，為高AGAG代酸代酸n第六步：陰離子間隙升高，計(jì)算潛在第六步：陰離子間隙升高，計(jì)算潛在HCO3-HCO3-n潛在潛在HCO3- = HCO3- = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- + HCO3- + AG=11+AG=11+24-24-1212=23=23，

51、正常，所以沒(méi)有其它的代酸或代，正常，所以沒(méi)有其它的代酸或代堿存在堿存在n結(jié)論：呼吸性堿中毒合并高結(jié)論：呼吸性堿中毒合并高AGAG代謝性酸中毒代謝性酸中毒pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L病例八病例八n3232歲，男性，慢性飲酒病史，惡心、嘔歲，男性，慢性飲酒病史，惡心、嘔吐、腹痛吐、腹痛3 3天就診天就診n查血?dú)饧半娊赓|(zhì)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)npH 7.25pH 7.25、PaCO2 10 mmHgPaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 HCO3- 4 mmol/Lmmol/L

52、、nK+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L82mmol/L病例八病例八n第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的第一步：評(píng)價(jià)血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性內(nèi)在一致性nH+=24H+=24(PaCO2)/HCO3-(PaCO2)/HCO3-n=24=2410/4=6010/4=60npH 7.25pH 7.25npHpH和和H+H+數(shù)值一致數(shù)值一致n該血?dú)饨Y(jié)果正確該血?dú)饨Y(jié)果正確pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol

53、/LpHpH估測(cè)估測(cè)HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222病例八病例八n第二步根據(jù)第二步根據(jù)PHPH值斷定能否存在堿血癥或酸血癥值斷定能否存在堿血癥或酸血癥npH 7.25pH 7.25， 7.35 7.35 酸血癥酸血癥n第三步能否存在呼吸或代謝紊亂第三

54、步能否存在呼吸或代謝紊亂npH 7.25pH 7.25，PaCO2PaCO2 10mmHg10mmHgn原發(fā)代謝性酸中毒原發(fā)代謝性酸中毒pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 病例八病例八n第四步針對(duì)原發(fā)異常能否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟结槍?duì)原發(fā)異常能否

55、產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攏PaCO2=(1.5PaCO2=(1.5HCO3-)+8 HCO3-)+8 2= 2=1.5 1.5 4)+8 4)+8 2=12 2=121616nPaCO2PaCO21212，提示患者在代償之外，本身還存在有呼堿，提示患者在代償之外，本身還存在有呼堿pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性

56、呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHCO3

57、 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5病例八病例八n第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAGnAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=132-AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=132-82+482+4=46=46nAGAG 12 12 4 4，為高，為高AGAG代酸代酸n第六步：第六步：AGAG升高，計(jì)算潛在升高，計(jì)算潛在HCO3-HCO3-n潛在潛在HCO3- = HCO3- = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- + HCO3- + AG=4+AG=4+46-1246-12=38=38，升高，所以還有代堿存在，升高，所以還有代堿存在n結(jié)論：高結(jié)論：高AGAG代酸代酸+ +呼堿呼堿+ +代堿代堿pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L病例九病例九n4646歲女性，大量飲酒后，惡心、嘔吐、發(fā)熱歲女性，大量飲酒后，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院，胸片示左上肺、右中下肺有浸潤(rùn)影入院，胸片示左上肺、右中下肺有浸潤(rùn)影n查血?dú)饧半娊赓|(zhì)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)npH 7.15pH 7.15、PaCO2 49 mmHgP