保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)

1、文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編借，有幫助歡迎下載支持.保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)作者：王俊東崔勇王桂榮盧江王建羅安德【關(guān)鍵詞】結(jié)構(gòu)二尖瓣瓣膜置換手術(shù)時，保留整個及部分二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)對患者術(shù)后保持左心室功能、降低遠(yuǎn)期生存率及減少術(shù)后低心排出量綜合征并發(fā) 癥有顯著作用。2002年6月2005年9月，我們共完成23例保留二尖 瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的瓣膜置換手術(shù)(占我院二尖瓣置換術(shù)的68%),取得了 良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法 1. 1 一般資料本組23例中，男7例，女16例；年齡2162歲,平均48歲；風(fēng)濕性心臟病19例，其中二尖瓣狹窄(MS)并二尖 瓣關(guān)閉不 全(MI

2、)7例，二尖瓣、主動脈瓣雙瓣病變12例，合并三尖瓣關(guān)閉不全(TI)14例，腦栓塞后遺癥1例。先天性心臟瓣膜病4例，MI+TI 3例，主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)并MI、TI 1例。12術(shù)前超聲心動圖檢查 左心室舒張末徑(LVEDd):4578mm,平均(58. 5±9. 2) mmo心功能H級6例，III級13例，IV級4例。1.3方法23例均在全麻中低溫(24。C28° C)體外循環(huán)下手術(shù),胸前正中切口。切開右房、房間隔施行手術(shù)。從二尖瓣前瓣中點(diǎn)距瓣 環(huán)23mm處切開后向兩交界延伸。切除前瓣至前、后交界處，仔細(xì)切開交界融合，保留后瓣及其附著的腱索。于乳頭肌分叉的基底部將附著于

3、前 瓣葉的腱索與乳頭肌切斷，注意勿損傷后瓣葉的腱索和乳頭??；用2-0prolene縫線自后瓣環(huán)左心房面進(jìn)針至后瓣下，再自后瓣葉緣 左心房面出針，縫合于人工瓣縫環(huán)上，連續(xù)縫合人工瓣。人工瓣著床 時，縫線可 將后瓣折疊提起，后瓣被保留并嵌于縫環(huán)與瓣環(huán)之間；注 意置換單葉瓣 吋大開口朝向室間隔部位，雙葉瓣置換時開口方向如正 常二尖瓣。其中14例用Medtronic Hall機(jī)械瓣,9例用CarboMedics雙葉機(jī)械瓣，13例同時行主動脈瓣置換術(shù)；18例合并三尖瓣返流者同時行三尖瓣成形術(shù)。2結(jié)果1例術(shù)后脫離呼吸機(jī)拔管后出現(xiàn)心律失常，心跳驟停死亡。早期（30天內(nèi)）病死率4. 34%,其余病例術(shù)后恢復(fù)順

4、利。術(shù)后隨訪超聲心動圖檢查：LVEDd 38-65mm,平均（48±44） mm,心功能正常13例,I級8例，I 級2例。3討論由于二尖瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭肌等瓣下結(jié)構(gòu)的完整性對左室收縮功能有著重要作用，而常規(guī)二尖瓣置換術(shù)（MVR）是將二尖瓣及腱索切 除，勢必將會導(dǎo)致左室功能降低。自從1964年Lillehei 1首 先報 道二尖瓣置換術(shù)保留腱索和乳頭?。∕VRP）后，使MVRP的早期死亡率由37%降至14%。至今，己有大量的研究表明25，不保留瓣 下結(jié)構(gòu)的 二尖瓣置換（MVR）患者，術(shù)后低心排出量綜合征發(fā)生率與病死率明顯高 于保留者，遠(yuǎn)期療效低于保留者。切除腱索后收縮功能的 降低

5、，主要是 由于破壞了瓣環(huán)至乳頭肌的連續(xù)性，從而產(chǎn)生改變：（1）左心室長軸方 向收縮幅度減小，對竇部、球部心室螺旋肌施加的前負(fù)荷減少；（2）乳 頭肌附著處室壁產(chǎn)生反常活動；（3）左心室收縮時的幾何形態(tài)趨于橢圓 形；（4）左心室收縮時的不均勻性增加2。上述 變化直接影響了心 肌的收縮性、協(xié)調(diào)性和順應(yīng)性，最終造成收縮功能下降。1990年Hermein 等3報道了 MVRP與MVR的對比研究結(jié)果，證實(shí)保留組明顯優(yōu)于不保留組。此后，MVRP逐漸被大家所接受并開始普及。保留瓣下結(jié)構(gòu)的技術(shù),種是保留整個二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的方法，另一種是保留后瓣及其瓣下 結(jié)構(gòu)。臨床研究證明，保留全部二尖瓣裝置與單純保留后瓣及瓣

6、下結(jié)構(gòu) 其血流動力學(xué)指標(biāo)差異無顯著性，具有相似的左心功能保護(hù)作用35。兩種手術(shù)的效果沒有差異，只 是根據(jù)患者二尖瓣的具體情況和手術(shù)者的 習(xí)慣而定。而對保留整個二 尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的方法，有報道顯示，此類 患者收縮期人工心瓣朝向 左心室流岀道方向的運(yùn)動可產(chǎn)生左心室流出道 梗阻6；也有研究顯示7，保留整個瓣下結(jié)構(gòu)時，跨瓣血流在空間 相對較小的左心室流 入道內(nèi)流動，容易受到解剖方位和張力有所改變的 腱索和乳頭肌的影 響，使血流流線發(fā)生分離和再附著，從而引起瓣膜下 游的湍流強(qiáng)度增力11, 一方面對血液有形成分有損傷作用，另一方面可導(dǎo) 致左心室流入 道內(nèi)膜發(fā)生應(yīng)力結(jié)構(gòu)變化，即岀現(xiàn)增厚，甚至導(dǎo)致流入道 狹窄

7、。木組 患者經(jīng)保留了后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，不僅有利于術(shù)后左心功能的 維護(hù)，而 且可以減少因乳頭肌損傷所致的左心室破裂，減少了術(shù)后并發(fā) 癥，降 低了死亡率，且手術(shù)操作并不復(fù)雜，易于掌握。筆者認(rèn)為，保留 二尖瓣及其瓣下結(jié)構(gòu)有可能會造成左室流岀道狹窄，影響人工瓣膜運(yùn)動。對左室舒張末徑較大的患者才可施行MVRP,另外保留的瓣下結(jié)構(gòu)縫合固 定后應(yīng)確保不影響機(jī)械瓣的活動，側(cè)傾碟瓣的大開口應(yīng)朝向室間隔，以避 開瓣下結(jié)構(gòu)可能影響人工瓣的啟閉。而對以二尖瓣狹窄為主，瓣 膜有嚴(yán) 重增厚、鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)有嚴(yán)重攣縮，瓣環(huán)及左心室不大的病人，不宜 或需慎重施行MVRPo【參考文獻(xiàn)】1 Lilienhi CW, Levy MJ

8、, Bonnabeau RC. Mitral valvereplacement with preservation of the papillary muscles and the chordae tendineae - J Thorac Cardiovasc Surg, 1964, 47:5322 Spence PA, Peniston CM, David TE, et al. Toward a betterunderstanding of the etiology of left ventricular dysfunction after mitral valve replacement:

9、an experimental study with possible clinical implications.Ann Thorac Surg,1986, 41:363 -3 Hennein HA, Swuin JA, McIntosh CL, et al. Comparativeassessment of chordal preservation versus chordal resection during valve replacement - J Thorac Cardiovasc Surg, 1990, 99:828 -4李守先，孫文宇，王濤，等由左室功能評價二尖瓣替換術(shù)中 保留二尖瓣裝置的意義中華胸心血管外科雜志，199& 14(5) : 300-30L5孫文宇，李守先，宋惠民，等二尖瓣置換術(shù)保留與不保留瓣下結(jié)構(gòu)對術(shù)后早期血流動力學(xué)的影響.中國胸心血管外科臨床雜志,1999,6(2) : 77-79.6 Koneda T, Hetzer R, Ugama C, et al. Mitral annularfunction assessed by 3