專題講座資料（2021-2022年）二甲醫(yī)院輸血管理與持續(xù)改進剖析

1、十八、輸血管理與持續(xù)改進評審標準評價要點4.18.1 落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術規(guī)范等有關法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。 4.18.1.1 依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術規(guī)范制定輸血管理文件?！綜】 1.依據(jù)中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范，制定相關管理制度，設輸血科或血庫。 2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導工作職能并有活動記錄。 3.有組織全院性輸血相關的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。 4.有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法。 【B】符合“C

2、”，并 1.科室按照輸血工作的相關管理要求，開展質(zhì)量管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。 2.職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。 【A】符合“B”，并 1.輸血科和臨床醫(yī)護人員對輸血相關制度知曉率95%，并嚴格履職。 2.有全院輸血管理工作的定期總結、分析、反饋和持續(xù)改進輸血工作的機制。 4.18.1.2 醫(yī)院有臨床輸血反應處理規(guī)范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循?！綜】 1.有臨床輸血相關具體制度與規(guī)范： （1）有輸血不良反應處理規(guī)范。 （2）有應急用血預案。 （3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。 （4）有采集血標本的流程。 2.有

3、相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。 【B】符合“C”，并 輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。 【A】符合“B”，并 職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續(xù)改進有成效。 4.18.2 具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。 4.18.2.1 輸血科（血庫）人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規(guī)定要求?！綜】 1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務設置輸血科（血庫），與臨床科室診療需求相稱。 2.工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。 3.工作人員無影響履

4、行輸血專業(yè)職責的疾病或者功能障礙。4.房屋設置遠離污染源，靠近手術室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應符合衛(wèi)生學要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設置入庫前血液處置室、血液標本處理區(qū)、儲血室、發(fā)血室、相容性檢測實驗室，有必要的消毒設施。 5.必備基本設備：26儲血專用冰箱、-20以下儲血漿專用低溫冰箱、28試劑儲存專用冰箱、28標本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機）、血型血清學離心機、專用取血箱、恒溫水浴箱、標本離心機、顯微鏡、計算機及信息管理系統(tǒng)等。 (信息科參與)6.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。 【B】符合“C”，并 1.輸血科（血庫）負責人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸

5、血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關臨床專業(yè)知識及管理能力。 2.建筑與設施符合GB19489-2004 實驗室生物安全通用要求，業(yè)務區(qū)域與行政區(qū)域分開，用房面積達到相關要求。 【A】符合“B”，并 輸血科獨立設置，人員數(shù)量符合規(guī)定要求（人床比例為 1:80120 或人與年發(fā)血量比1:1000U）。 4.18.2.2 具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要?！綜】 1.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。 2.有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務。 3.有應急保障（通信、人員、交通）。 4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。 5.有輸血信息管理系統(tǒng)。 (信息科)【B

6、】符合“C”，并 有急救用血的應急協(xié)調(diào)機制。 【A】符合“B”，并 定期（至少每半年一次）評價臨床醫(yī)師對供血管理工作滿意程度。4.18.3 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。 4.18.3.1 嚴格掌握輸血適應證，用血合理?！綜】 1.醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。 2.醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關規(guī)定，用血合理。 【B】符合“C”，并 職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規(guī)范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。 【A】符合“B”，并 合理用血相關評價指標（

7、如輸血申請、用血適應證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達到相關標準。 4.18.3.2 開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血?！綜】 1.為臨床醫(yī)師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定。 【B】符合“C”，并 1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。 2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核。 3.輸血科（血庫）每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。 【A】符合“B”，并 職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權限的認定。4.

8、18.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 4.18.4.1 有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度?！綜】 1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準。 （1）血液的出入庫記錄完整率為100%。 （2）供、受血者血型復查率為100%。 （3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。 （4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。 （5）臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務科

9、批準（急診用血除外）。 2.使用檢測技術為核準可適用的檢測技術。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，并有改進措施。 【A】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。 4.18.4.2 有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存?！綜】 1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。 （1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。 （2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括RhD）交叉配血、輸血

10、感染性疾病免疫標志物等指標。 （3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒ā?（4）血液發(fā)出后，受血者和獻血血標本于26保存至少7天。 （5）輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。 2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。 4.18.4.3 醫(yī)院有緊急用血預案，并能得到落實?！綜】 1.醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施。 （1）有緊急用血的應對預案文件。

11、 （2）有關鍵設備故障的應急措施。 2.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 【B】符合“C”，并 輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施。 【A】符合“B”，并 通過訪談（急診科、手術室、產(chǎn)房等部門），證實緊急用血的執(zhí)行情況（重點夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。 4.18.5 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。 4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（）【C】 1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。 （1）有計算機管理設施用于血液

12、管理。(信息科) （2）有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。 2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。 （1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。 （2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。 （3）血液保存溫度和保存期符合要求。 （4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 （5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。 3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。 4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。 5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。 【A】

13、符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。 4.18.5.2 對血庫領出血液進行檢查核對。（）【C】 1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。 （1）按規(guī)定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。 （2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。 （3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。【B】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢

14、查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！綜】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確保患者在確認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。（5）若使用血液復溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用

15、報警來提醒使用者。（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（7）為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓。（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應的征兆，記錄在病歷中。（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應都要記錄在病歷中?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問

16、題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.18.5.4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄?！綜】1.有控制輸血感染的方案：（1）有落實控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。（3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5）受血者輸血前按照相關規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達100%。（6）對輸血感染病例進行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。（7）當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者?！綛】符合“C”，并 科室

17、能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 【A】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。 4.18.5.5 有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（）【C】 1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。 （1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。 （2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。 （3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。 （4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)

18、范。 （5）輸血科應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證： 1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。 2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。 3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。 4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。 （6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。 （7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。 （8）當輸血反應調(diào)查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解

19、決。 （9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。 （10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。 2.輸血科（血庫）應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應，有記錄。 3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。 4.相關人員知曉本崗位的履職要求。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。 【A】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.18.6 落實輸血相

20、容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。4.18.6.1落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全?！綜】 有輸血相容性檢測的管理制度與程序?！綛】符合“C”，并 有相容性檢測實驗質(zhì)量管理制度與程序?！続】符合“B”，并 相關人員均知曉本崗位職責，并由專人負責。4.18.6.2 開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評?！綜】 建立和實施與檢測項目相適應的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應包括： （1）質(zhì)控品的技術規(guī)則定義。 （2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認。 （3）實施質(zhì)控的頻次。 （4）質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當分析方法。 （5）質(zhì)控規(guī)則的選定。 （6）試驗有效性判斷的標準。 （7）失控的判定標準、調(diào)查分析、處理和記錄【B】符合“C”，并 1.參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質(zhì)量評價，