專題講座資料（2021-2022年）二甲醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)科主要任務(wù)目錄

1、1.1醫(yī)院功能定位1.1.1醫(yī)院有承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療工作與兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能能力，可提供24小時(shí)急危癥診療服務(wù)1、有相關(guān)功能任務(wù)開展的科室、人員與管理體系（1）科室（2）人員（3）管理體系2、能夠24小時(shí)提供危急重癥診療服務(wù)，必設(shè)急診內(nèi)、外科（1）24小時(shí)提供急癥服務(wù)（2）必須設(shè)有內(nèi)、外科1.1.2臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)、診療技術(shù)能力及醫(yī)技科室設(shè)置達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1、臨床一、二級(jí)診療科目設(shè)置與醫(yī)技科室設(shè)置達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1）檢查臨床一、二級(jí)診療科目設(shè)置（2）醫(yī)技科室設(shè)置必須達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2、人員梯隊(duì)配置與診療技術(shù)能力達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1）人員梯隊(duì)配置必須達(dá)到二級(jí)水平（2）臨床科

2、室人員診療技術(shù)能力必須達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.1.5承擔(dān)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援、培訓(xùn)、協(xié)作等任務(wù)并開展受援工作1、將對(duì)口支援任務(wù)納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，有專人負(fù)責(zé)（1）納入院長目標(biāo)計(jì)劃（2）相關(guān)實(shí)施方案（3）專人負(fù)責(zé) 2、對(duì)政府安排的人才培訓(xùn)等指令性任務(wù)，有相關(guān)制度、培訓(xùn)方案和具體保障措施（1）相關(guān)制度（2）培訓(xùn)方案（3）保障措施 3、至少與1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立長期穩(wěn)定的協(xié)作機(jī)制，形成分級(jí)醫(yī)療 4、接受三甲醫(yī)院對(duì)口支援工作，利用受援進(jìn)一步提高管理與服務(wù)能力，制定長期受援計(jì)劃并組織落實(shí)1.1.6實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度 1、有雙向轉(zhuǎn)診制度（1）需要醫(yī)務(wù)科制定相關(guān)制度

3、 2、有明確的雙向轉(zhuǎn)診流程并開展轉(zhuǎn)診服務(wù)（1）需要醫(yī)務(wù)科制定相關(guān)轉(zhuǎn)診流程，由需要轉(zhuǎn)診科室根據(jù)相關(guān)規(guī)定開展轉(zhuǎn)診工作1.3臨床醫(yī)學(xué)教育與科研1.3.1教學(xué)部門和人員配置滿足教學(xué)要求 1、有專門教學(xué)管理部門，有教學(xué)工作規(guī)章制度和工作規(guī)劃，有專職管理人員（1）教學(xué)管理部門（2）教學(xué)工作規(guī)章制度和工作規(guī)劃（3）專職管理人員1.3.2能夠承擔(dān)相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù) 1、有承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)實(shí)習(xí)條件和能力（1）條件（2）能力1.3.3實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 1、有系統(tǒng)、規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件和資金支持（1）培訓(xùn)規(guī)劃（2）實(shí)施方案（3）培訓(xùn)條件（4）資金支持 2、有專職人員負(fù)責(zé)方案組織落實(shí)和

4、質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估（1）方案組織落實(shí)（2）質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估1.3.4指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù) 1、積極參與“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、“城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目”等支援工作，并有計(jì)劃選派醫(yī)務(wù)人員（1）參與農(nóng)村醫(yī)療支援工作（2）有計(jì)劃選派醫(yī)務(wù)人員 2、有相應(yīng)的培訓(xùn)規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件，接受下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修，不少于10人/年（1）培訓(xùn)規(guī)劃（2）實(shí)施方案（3）培訓(xùn)條件（4）下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修人員10人/年1.3.5支持本院醫(yī)務(wù)人員開展常見病、多發(fā)病的調(diào)查研究 1、有制度、經(jīng)費(fèi)支持開展本區(qū)域常見病、多發(fā)病的調(diào)研，并取得成果（1）制度、經(jīng)費(fèi)（2）開展本

5、區(qū)域常見病、多發(fā)病的調(diào)研（3）取得成果二、醫(yī)院服務(wù)2.1優(yōu)化診療服務(wù)2.1.5入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等流程合理、便捷 1、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性診療服務(wù)流程合理、便捷（1）入院與出院（2）診斷與治療 （3）轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院 2、有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序（1）制度（2）程序2.2保障患者合法權(quán)益2.2.1能夠提供多層次醫(yī)療服務(wù)，滿足患者不同層次的需求 1、設(shè)有普通門診、專科門診和專家門診，住院部設(shè)有單人間、雙人間、多人間，設(shè)有特殊病房與普通病房（1）普通門診、專科門診和專家門診（2）住院部：單人間、雙人間、多人間，設(shè)有特殊病房與普通病房 2、醫(yī)院無拒診情況（1

6、）不能拒診2.2.2尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，醫(yī)院有制度保障患者充分了解其權(quán)利 1、開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體模型試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者的書面同意（1）遵守相關(guān)規(guī)定（2）審核管理程序（3）患者書面同意 2、在診療活動(dòng)中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以有效溝通方式交待病情、治療方式等診療相關(guān)信息，說明內(nèi)容有記錄，并履行書面同意手續(xù)；門診診療室有相對(duì)獨(dú)立的接診空間；醫(yī)學(xué)影像檢查中，為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施；查體、行心電圖、超聲等檢查時(shí)要保護(hù)患者穩(wěn)私；醫(yī)務(wù)人員檢查異性患者時(shí)，有患者家屬或其他醫(yī)務(wù)人員在場（1）醫(yī)患有效溝通、書面同意手續(xù)（2）門診獨(dú)立接診空間

7、（3）輔檢科室保護(hù)患者隱私（4）檢查異性有第三者在場 3、在不違反醫(yī)療原則的基礎(chǔ)上，患者有選擇診療方式的權(quán)利（1）患者有選擇的權(quán)利2.2.3建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度 1、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與患者的溝通交流（1）醫(yī)患溝通制度（2）加強(qiáng)醫(yī)患交流 2、定期召開座談會(huì)及落實(shí)患者反饋意見（1）座談會(huì)（2）患者反饋意見 3、組織開展維護(hù)合法權(quán)益的理念教育與技能培訓(xùn)（1）理念教育（2）技能培訓(xùn)2.3醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化2.3.6嚴(yán)禁推諉、拒診患者。1、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，有責(zé)任追究制度（1）首診負(fù)責(zé)制（2）責(zé)任追究制三、患者安全目標(biāo)3.3嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查3.3.2擇期手術(shù)術(shù)前管理及評(píng)估1、有圍手術(shù)

8、期管理制度與可執(zhí)行的工作流程（1）圍手術(shù)期管理制度（2）工作流程2、術(shù)前檢查與評(píng)估工作3、手術(shù)醫(yī)師均知曉，對(duì)其定期或不定期考核，并監(jiān)督執(zhí)行情況3.3.3有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與可執(zhí)行的工作流程1、有切實(shí)可行的手術(shù)核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（1）手術(shù)核查制度（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度2、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實(shí)施麻醉，實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。（1）“三步安全核查”記錄3、準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度相關(guān)規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類型與口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等

9、內(nèi)容，并正確記錄。（1）“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”流程（2）核對(duì)內(nèi)容的記錄3.9醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告管理3.9.1執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度1、建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度（1）報(bào)告制度2、有專門或指定部門、專職或兼職人員負(fù)責(zé)報(bào)告管理工作（1）相關(guān)部門和人員（2）報(bào)告工作3、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告及時(shí)，無瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)（1）事件報(bào)告3.9.2制度醫(yī)療質(zhì)量安全事件改進(jìn)措施1、建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評(píng)制度（1）評(píng)審制度2、針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件查找本單位在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，并有改進(jìn)措施（1）漏洞和薄弱環(huán)節(jié)（2）改進(jìn)措施四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.1建立健全院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織4.

10、1.1建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織及工作制度1、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)及臨床輸血管理委員會(huì)等，并制定相關(guān)制度和職責(zé)（1）相關(guān)委員會(huì)（2）相關(guān)制度（3）職責(zé)2、各管理組織定期召開工作會(huì)議，研究和部署質(zhì)量和安全改進(jìn)工作（1）工作會(huì)議4.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理、分工明細(xì)、協(xié)作機(jī)制健全1、醫(yī)院設(shè)置院、科二級(jí)質(zhì)控組織（1）質(zhì)控組織2、醫(yī)療管理部門中設(shè)專職質(zhì)量控制人員；臨床科室、醫(yī)技科室等相關(guān)科室設(shè)兼職質(zhì)控人員，各級(jí)質(zhì)控人員有明確職責(zé)（1）質(zhì)控人員（2）人員職責(zé)3、院長應(yīng)是第一責(zé)任人4、有參加質(zhì)量管理活動(dòng)及處理質(zhì)量問題記錄，每年至

11、少做一次全院質(zhì)量管理報(bào)告（1）相關(guān)記錄（2）管理報(bào)告4.1.3科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作1、科室主任應(yīng)為第一責(zé)任人，定期研究本科室質(zhì)量管理2、每季度至少總結(jié)一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理（1）總結(jié)內(nèi)容4.1.4醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行駛指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能1、有醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及獎(jiǎng)懲措施（1）評(píng)價(jià)、檢查標(biāo)準(zhǔn)（2）考核方案（3）獎(jiǎng)懲措施2、有醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門的工作記錄，每季度至少對(duì)全院進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量考核，有考核和評(píng)價(jià)記錄（1）工作記錄（2）考核和評(píng)價(jià)記錄4.1.5醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制1、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度（1）追究制度2、有責(zé)任追究記錄（2）追

12、究記錄4.2實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.2.1制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施1、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案（1）方案2、有明確的管理目標(biāo)和分階段實(shí)施方案，各部門和各科室均由實(shí)施記錄（1）實(shí)施方案（2）實(shí)施記錄4.2.2認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患1、認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三基醫(yī)師查房質(zhì)量、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、分級(jí)護(hù)理制度等核心制度（1）核心制度2、有醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的檢查登記及

13、整改記錄（1）記錄3、科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)生應(yīng)熟悉核心制度（1）考核記錄4.2.3建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力1、有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案（1）預(yù)警機(jī)制（2）應(yīng)急預(yù)案 2、職能部門工作人員熟悉應(yīng)急預(yù)案（1）考核內(nèi)容4.2.4加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。1、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門每月對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門和重要崗位進(jìn)行1次檢查監(jiān)控，并有記錄（1）監(jiān)控記錄4.2.5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”考核1、醫(yī)院有供各科室使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并定期進(jìn)行修訂（1）診療常規(guī)和操作規(guī)程2、評(píng)審前1年對(duì)職工進(jìn)行質(zhì)量和安全教育和

14、培訓(xùn)，培訓(xùn)率應(yīng)95%（1）教育和培訓(xùn)內(nèi)容（2）培訓(xùn)人員3、職工知曉質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容（1）質(zhì)量管理（2）改進(jìn)內(nèi)容4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核（1）考核內(nèi)容4.2.6通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量1、統(tǒng)計(jì)信息科每月提供全院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告（1）統(tǒng)計(jì)信息科（2）分析報(bào)告2、相關(guān)科室采取針對(duì)性的整改措施(1) 整改措施4.3醫(yī)療技術(shù)管理4.3.1建立健全并落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制1、認(rèn)真執(zhí)行臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理辦法，對(duì)不同類型的技術(shù)實(shí)現(xiàn)分類管理（1）臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理辦法（2）管理措施2、依法開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的管理制度（

15、1）管理制度3、有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療安全行、有效性和適宜性評(píng)價(jià)機(jī)制（1）評(píng)價(jià)機(jī)制4、有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處理預(yù)案（1）預(yù)警機(jī)制（2）損害處理預(yù)案4.3.2具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案1、有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員（1）相關(guān)人員2、有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施（1）設(shè)備與設(shè)施3、有新技術(shù)開展中的評(píng)估機(jī)制、中止機(jī)制以及重新開展該技術(shù)的制度（1）評(píng)估機(jī)制（2）中止機(jī)制（3）重新開展的制度4.3.3對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全程追蹤管理1、對(duì)管理措施定期評(píng)估，有評(píng)估指標(biāo)和定期評(píng)估記錄（安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用）（1）評(píng)估指標(biāo)（2）評(píng)估記錄2、針對(duì)開展新技術(shù)過程中

16、出現(xiàn)的問題，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施（1）改進(jìn)措施4.3.4不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或以及廢止和淘汰的技術(shù)。1、新技術(shù)新業(yè)務(wù)建檔率達(dá)100%（1）建檔率4.3.5臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)遵循倫理道德規(guī)范1、開展醫(yī)療技術(shù)符合倫理道德規(guī)范（1）醫(yī)療技術(shù)2、開展醫(yī)療技術(shù)科研過程中嚴(yán)格執(zhí)行受試者知情同意制（1）開展過程4.3.6對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制1、有手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的管理規(guī)定及分級(jí)授權(quán)（1）管理規(guī)定（2）授權(quán)人員2、有定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評(píng)價(jià)（1）評(píng)價(jià)內(nèi)容4.4臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.4.1開展臨床路徑工作1、醫(yī)院建立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)臨床路

17、徑工作的開展（1）領(lǐng)導(dǎo)小組2、各級(jí)人員責(zé)職明確，對(duì)部門與人員實(shí)施“目標(biāo)責(zé)任制”（1）人員責(zé)職3、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)路徑實(shí)施過程4.4.2制定醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理方案1、以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院臨床路徑文件（1）臨床路徑文件2、有明確的臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件制定、試行、修訂與批準(zhǔn)程序（1）相關(guān)程序3、患者進(jìn)入路徑前應(yīng)知情同意（1）知情同意書4、實(shí)施記錄4.4.3建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度1、定期對(duì)進(jìn)入路徑患者的平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等統(tǒng)計(jì)分析（1）相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容2、有以針對(duì)路

18、徑實(shí)施情況的分析和改進(jìn)措施（1）分析內(nèi)容（2）改進(jìn)措施4.4.4醫(yī)院定期對(duì)臨床路徑調(diào)查、總結(jié)、分析、整改1、醫(yī)院定期開展影響臨床路徑實(shí)施的因素分析（1）分析內(nèi)容2、有完善和改進(jìn)臨床路徑的方案和具體措施（1）實(shí)施方案（2）具體措施3、對(duì)進(jìn)入路徑的患者和實(shí)施路徑的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，完善改進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（1）相關(guān)人員（2）滿意度調(diào)查內(nèi)容（3）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)4.4.5建立臨床路徑信息監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)控路徑應(yīng)用與變異1、醫(yī)院定期與不定期對(duì)路徑的依從性進(jìn)行分析，對(duì)進(jìn)入路徑病種的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估（1）依從性分析（2）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析2、定期對(duì)臨床路徑入組病人的變異情況進(jìn)行分析（1）變

19、異情況分析4.4.6醫(yī)院對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技人員實(shí)施教育培訓(xùn)。1、對(duì)相關(guān)臨床人員和醫(yī)技人員實(shí)施教育與培訓(xùn)（1）教育培訓(xùn)內(nèi)容(如患者知情同意、提供服務(wù)的時(shí)效性要求等)4.5主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.1住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.1.1有適宜的診療組織機(jī)構(gòu)1、病房診療活動(dòng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行2、可根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成若干診療小組，實(shí)行分級(jí)管理（1）診療小組（2）管理措施3、各級(jí)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求（1）相關(guān)職責(zé)（2）技能要求4、醫(yī)療小組組長負(fù)責(zé)本組收治患者的診療工作4.5.1.2為住院患者提供適宜的診療措施1、為住院患者制定具體、可行的診療計(jì)劃，并記錄在住院病歷中

20、(1)診療計(jì)劃 如：適宜的臨床檢查、正確的臨床診斷、規(guī)范的藥物使用，重點(diǎn)包括抗菌藥物、腸道外營養(yǎng)、激素類藥物、血液制劑和腫瘤化療等特殊藥物的使用2、進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。（1）有創(chuàng)檢查（2）簽字同意書3、根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整診療計(jì)劃，并在病程記錄中記錄調(diào)整原因4.5.1.3嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度（1）按三級(jí)醫(yī)師查房制度要求按時(shí)查房（2）手術(shù)醫(yī)師或第一助手手術(shù)前、術(shù)后至少各查房1次4.5.1.4規(guī)范院內(nèi)、外會(huì)診管理，提高會(huì)診質(zhì)量（1）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)、外會(huì)診制度，明確會(huì)診醫(yī)師的資格與責(zé)任、會(huì)診的類型、完成會(huì)診時(shí)限等（院內(nèi)急會(huì)診10分鐘，普通會(huì)診不超過48小時(shí)）（2）

21、定期檢查會(huì)診及時(shí)性與會(huì)診記錄質(zhì)量4.5.1.5出院健康指導(dǎo)與隨訪（1）為出院患者提供出院后的健康指導(dǎo)（2）對(duì)特定患者采取書面、復(fù)診、家訪等多種形式的隨訪4.5.1.6加強(qiáng)住院病歷的質(zhì)量監(jiān)控與管理（1）每位醫(yī)師均應(yīng)知曉湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范，定期培訓(xùn)并納入“三基”考核（2）有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)記錄4.5.2手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.2.1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理（1）有手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符（3）定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)與再授權(quán)（4）職能部門定期評(píng)價(jià)授權(quán)流程與執(zhí)行記錄，并加以改進(jìn)

22、4.5.2.2為手術(shù)患者制定適宜的手術(shù)方案（1）有對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，內(nèi)容包括病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等，中等以上手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論（2）根據(jù)病情評(píng)估結(jié)果制定手術(shù)方案并記錄在病歷中，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬實(shí)施的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等4.5.2.3對(duì)患者、家屬進(jìn)行術(shù)前談話，簽署知情同意書（1）手術(shù)前應(yīng)向患者、家屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法、高值耗材的選擇與使用等（2）調(diào)整或變更手術(shù)方式需征得患者及其法定代理人的書面同意（3）手術(shù)知情同意談話需手術(shù)醫(yī)師或第一助手進(jìn)行，并記錄在病歷中，手術(shù)醫(yī)師必須簽字4.5.2.4執(zhí)行重大疑難手術(shù)報(bào)告審

23、批制度（1）有重大疑難手術(shù)、致殘手術(shù)審批制度與程序（2）制定急診手術(shù)管理規(guī)定，保障急診手術(shù)及時(shí)安全（3）管理部門有監(jiān)管的措施與記錄，有改進(jìn)意見4.5.2.5規(guī)范手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用，制定患者手術(shù)后診療計(jì)劃（1）有類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)制度（2）為手術(shù)患者制定診療計(jì)劃，并根據(jù)病情及時(shí)評(píng)估并調(diào)整，在病例中記錄（3）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具（4）病理檢查結(jié)果報(bào)告存病歷中，當(dāng)與術(shù)后診斷不一致時(shí)，應(yīng)進(jìn)行病例討論，其結(jié)果有記錄（5）術(shù)后觀察病情及時(shí)、嚴(yán)密，預(yù)防并發(fā)癥的措施科學(xué)，能及時(shí)處理并發(fā)癥4.5.2.6建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系（1）醫(yī)院質(zhì)量管理方案中，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系（2）將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)及手術(shù)醫(yī)師的重要考核依據(jù)4.5.14病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.14.1貫徹落實(shí)病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等衛(wèi)生法規(guī) 1、有貫徹病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等衛(wèi)生法規(guī)有關(guān)規(guī)定的具體考核辦法及持續(xù)改進(jìn)措施（1）考核辦法（2）持續(xù)改進(jìn)措施 2、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范的知識(shí)培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄（1）知識(shí)培訓(xùn)（2）培訓(xùn)計(jì)劃（3）培訓(xùn)記錄4.5.14.2醫(yī)療文書書寫及時(shí)