不同劑量甘露醇在不同類型腦出血治療中的應(yīng)用

1、不同劑量甘露醇在不同類型腦出血治療中的應(yīng)用【關(guān)鍵詞】 甘露醇;腦出血顱內(nèi)壓升高是顱腦外傷和高血壓腦出血患者的主要病理生理狀態(tài)，也是急性重癥顱腦外傷和大量高血壓腦出血患者的主要死亡原因。降顱壓治療是最主要的治療方法之一，也是圍術(shù)期藥物系統(tǒng)治療所必須的。甘露醇是目前公認(rèn)效果良好的降顱壓藥物，應(yīng)用非常廣泛，但其應(yīng)用方案目前存在較大爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為小劑量(125 ml)即可達(dá)到大劑量的降顱壓作用，而其副作用低1。有學(xué)者則強(qiáng)調(diào)大劑量甘露醇降顱壓效果明顯2。本文對(duì)我院2007年以后不同類型腦出血患者甘露醇的應(yīng)用以及治療效果進(jìn)行回顧性分析，旨在探討不同類型腦出血患者甘露醇的治療方案。1 對(duì)象與方法1.1

2、對(duì)象 收集我院神經(jīng)外科2007年6月至2009年6月各種腦出血患者病歷資料以及影像資料，共146例，男90例，女56例，平均年齡(46.7±23.6)歲。其中單純急性硬膜下血腫36例，急性硬膜外血腫32例，腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫46例，高血壓腦出血32例。1.2 方法 收集患者完整病歷資料，選取患者入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)、頭痛、肢體功能障礙等指標(biāo)，檢查血電解質(zhì)、腎功能變化，顱腦CT血腫變化以及水腫變化。采用自身對(duì)比及組間對(duì)比方法，比較應(yīng)用不同劑量甘露醇后不同組間以及同一患者調(diào)整劑量前后病情變化、腎功能損害以及血電解質(zhì)變化情況。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料均采用2檢驗(yàn)，組間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分

3、析。2 結(jié) 果146例病人中小劑量甘露醇組90例，小劑量調(diào)整為大劑量組56例。手術(shù)患者76例，非手術(shù)患者70例。手術(shù)組術(shù)后小劑量甘露醇病人26例，小劑量調(diào)整為大劑量50例;非手術(shù)組小劑量患者64例，小劑量調(diào)整為大劑量患者6例。單純急性硬膜下血腫組0例接受手術(shù)，急性硬膜外血腫組24例接受手術(shù)治療，其中術(shù)前發(fā)生腦疝患者18例，術(shù)后小劑量調(diào)整為大劑量患者14例(見表1)。保守治療患者小劑量甘露醇降顱壓效果較好，用藥期間血電解質(zhì)變化輕微，腎功能障礙發(fā)生率低。手術(shù)組部分患者小劑量甘露醇效果不良，調(diào)整為大劑量甘露醇后降顱壓效果滿意，臨床癥狀改善明顯，尤其是術(shù)前發(fā)生腦疝的患者。但血電解質(zhì)變化較大，腎功能障礙

4、發(fā)生率高(見表2)。表1 不同類型腦出血患者甘露醇應(yīng)用方案表2 應(yīng)用不同劑量甘露醇對(duì)血清電解質(zhì)變化和腎功能變化的影響3 討 論脫水劑又稱滲透性利尿劑，通過靜脈注射給藥后依靠其物理學(xué)特性提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用，由于在體內(nèi)不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織且易經(jīng)腎小球?yàn)V過不易被重吸收，故可在迅速排出體外的同時(shí)產(chǎn)生滲透性利尿作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究2，3也表明，甘露醇可以迅速降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝發(fā)生，所以雖然臨床上使用的脫水劑種類較多，但甘露醇由于其作用快、脫水效果明顯，且具有神經(jīng)保護(hù)作用，故首選的位置始終未曾動(dòng)搖。尤其對(duì)急性缺血性腦血管病更是如此，但鑒于大劑量甘露醇有導(dǎo)致急性左心衰和腎功損害的問題

5、，故應(yīng)用上受到了限制。有人提出小劑量甘露醇治療方案，且得到了實(shí)驗(yàn)和臨床資料的支持。段昌琦1等報(bào)道大劑量甘露醇應(yīng)用所致的急性左心衰及腎功損害的并發(fā)癥為小劑量的4倍，并提出大、小劑量甘露醇的脫水效果無顯著性差異，故小劑量甘露醇的應(yīng)用引起廣泛關(guān)注!此后相似觀點(diǎn)屢見報(bào)道2，3。但長(zhǎng)期以來小劑量甘露醇的脫水效果一直存在爭(zhēng)議，是否與常規(guī)劑量的脫水力度無顯著性差異也一直受到懷疑。筆者在臨床應(yīng)用的過程中也采取小劑量甘露醇治療方案，但用藥過程中發(fā)現(xiàn)部分患者降顱壓效果不明顯，尤其是大面積腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫的患者、術(shù)前發(fā)生腦疝的患者，術(shù)后應(yīng)用小劑量甘露醇患者意識(shí)障礙程度逐漸加重，術(shù)后瞳孔恢復(fù)正常后復(fù)又出現(xiàn)光反應(yīng)遲鈍

6、，改用大劑量后病情改善。因此對(duì)于顱內(nèi)壓明顯增高患者，小劑量甘露醇降顱壓效果不明顯。這與隋景玉等的報(bào)道一致4。甘露醇的降壓作用主要是通過滲透壓梯度將腦組織內(nèi)的水分吸入到血管內(nèi)，然后經(jīng)過腎臟排出體外。前提是血腦屏障必須保存完整，否則隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，甘露醇會(huì)滲入到受傷局部的腦組織中，反而加重水腫5。我們也發(fā)現(xiàn)急性硬膜外血腫的患者手術(shù)后甘露醇的應(yīng)用時(shí)間較短，而腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫和高血壓腦出血的患者則腦水腫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，甘露醇應(yīng)用時(shí)間也長(zhǎng)，這應(yīng)該與硬膜外血腫腦組織無損傷，血腦屏障完整，而腦出血患者局部有腦損傷有直接的關(guān)系。藥物的有效性僅僅是評(píng)估藥物的一個(gè)指標(biāo),藥物的安全性是評(píng)估藥物的另一重要指標(biāo)。甘露醇

7、治療的預(yù)期目標(biāo)是減少死亡率和改善不良預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道,甘露醇單次劑量愈大，持續(xù)用藥時(shí)間愈長(zhǎng)，不良反應(yīng)發(fā)生率愈高。其發(fā)生率由高到低，即血清電解質(zhì)紊亂，血漿滲透壓失衡和急性腎損傷6，7。本文研究也發(fā)現(xiàn)大劑量甘露醇組血清電解質(zhì)紊亂發(fā)生率以及腎功能異常發(fā)生率明顯高于小劑量甘露醇組。綜上，對(duì)于顱腦損傷不重和腦出血量較少的患者，提倡應(yīng)用小劑量甘露醇;而對(duì)于急性硬膜外血腫患者，因?yàn)槟X組織本身無損傷，因此即使術(shù)前出現(xiàn)腦疝早期表現(xiàn)，術(shù)后可以應(yīng)用大劑量甘露醇，但應(yīng)用時(shí)間盡量縮短。腦內(nèi)血腫清除術(shù)后的患者因?yàn)樗[消退較慢，應(yīng)用時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化以及腎功能變化?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 段昌琦，單沙林.小

8、劑量甘露醇治療老年急性腦梗死J.中國神經(jīng)精神疾病雜志，1998;24(3)：176.2 羅 容，宿英英.不同劑量甘露醇對(duì)急性中、重癥腦卒中患者有效性和安全性研究J.藥物不良反應(yīng)雜志，2005;10(5)：3127.3 Sorani MD，Morabito D，Rosenthal G,et al.Characterizing the dose response relationship between mannitol and intracranial pressure in traumatic brain injury patients using a highfrequency physiological data collection systemJ.J Neurotrauma，2008;25 (4)：2918.4 隋景玉，方思偉，何維熊，等.實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顱壓監(jiān)測(cè)對(duì)小劑量甘露醇脫水效果的評(píng)估J.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005;12(4)：123840.5 Davis SM.Medical management of haemorrhagic strokeJ.Crit Care Resusc，2005;7(3)