高海拔地區(qū)老年多器官功能障礙綜合征診斷評分系統(tǒng)的初步探討

1、    高海拔地區(qū)老年多器官功能障礙綜合征診斷評分系統(tǒng)的初步探討            作者：時(shí)間：2007-11-22 11:37:00                          

2、             作者：羅曉紅，萬東君，張世范，劉傳蘭，高煒，張鮮英        【摘要】  目的： 比較不同海拔梯度老年多臟器功能障礙綜合征(MODSE)各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)差異，探討高海拔地區(qū)MODSE的診斷評分系統(tǒng). 方法： 按蘭州標(biāo)準(zhǔn)將入選的137例多臟器功能障礙綜合征(MODS)病例根據(jù)不同海拔梯度分為平原組(400 m，n=43)、中度高原組（15001600 m， n=67),高原

3、組（28083400 m，n=27)，3組再根據(jù)年齡分為老年組(60歲)和中青年組（1860歲），采用單因素方差分析，對比多器官指標(biāo)參數(shù)在不同海拔高度上的差異，卡方檢驗(yàn)各組死亡率差異. 結(jié)果：中度高原老年組與平原老年組比較，血?dú)庵笜?biāo)（氧合指數(shù)）、血鈉、胃腸評分、蘭州標(biāo)準(zhǔn)總評分等指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組死亡率并沒有統(tǒng)計(jì)差異. 在同一海拔梯度，中度高原老年組與中度高原青年組各項(xiàng)器官指標(biāo)參數(shù)比較，胃腸評分、血鈉、蘭州標(biāo)準(zhǔn)總評分等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異. 結(jié)論： 用同一個(gè)評分診斷系統(tǒng)評價(jià)不同海拔地區(qū)的MODSE病情危重程度，對結(jié)局預(yù)測的靈敏度較差，有必要研究建立高海拔地區(qū)MOD

4、SE診斷評分標(biāo)準(zhǔn). 【關(guān)鍵詞】  多器官功能衰竭；高海拔；平原；診斷標(biāo)準(zhǔn)0引言  多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)是危重醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的一個(gè)重要臨床綜合征，發(fā)病率、死亡率在我國有逐年上升的趨勢. 國內(nèi)目前應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是廬山會議標(biāo)準(zhǔn)2. 隨著對不同海拔高度、不同年齡層次MODS發(fā)病特征的深入研究，王士雯、張世范等1, 3分別提出了老年多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及高海拔地區(qū)多臟器

5、功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome at high altitude, HMODS)標(biāo)準(zhǔn). 然而高海拔地區(qū)老年多臟器功能障礙綜合征(HMODSE)在發(fā)病特征上有其臨床獨(dú)特性，在適用診斷標(biāo)準(zhǔn)上是否有特殊性？我們通過抽取不同海拔高度MODS137例患者資料，進(jìn)行回顧性分析，試圖就上述問題進(jìn)行初步探討.1對象和方法1.1對象199606/200606從平原、中度高原、高原3所三級教學(xué)醫(yī)院和4所高原醫(yī)院住院患者中，選擇符合蘭州標(biāo)準(zhǔn)1的MODS 137例.根據(jù)發(fā)病治療所在地區(qū)分為平原組(400 m， n=43),中度高原組(15001600 m， n=

6、67)和高原組(28083400 m， n=27). 再根據(jù)年齡分為老年組和中青年組，確定基線資料（表1）. 相同海拔梯度的病例資料在發(fā)病誘因、死亡率、年齡、器官衰竭數(shù)、病死率方面具有可比性.表13個(gè)不同海拔高度中老年MODS基線資料 （略）aP<0.05 vs平原老年； cP<0.05 vs中度高原老年.1.2方法MODS評分診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，對各臟器進(jìn)行評分(表2).表23個(gè)不同海拔高度MODSE蘭州標(biāo)準(zhǔn)評分（略）aP<0.05 vs平原老年； bP<0.05 vs中度高原老年；  cP<0.05 vs高原老年.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 數(shù)據(jù)以x±s表示

7、，不同海拔組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，同一海拔梯度間參數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，各組間死亡率比較采用2檢驗(yàn)，用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析.2結(jié)果2.1不同海拔高度基礎(chǔ)資料的變化趨勢在3個(gè)不同高度的MODSE各項(xiàng)器官功能指標(biāo)參數(shù)中，有隨海拔高度上升而臟器功能障礙加重的變化趨勢. 不同海拔梯度的老年組中，平原老年組 與中度高原老年組比較，有5項(xiàng)指標(biāo)（氧合指數(shù)、氧合指數(shù)評分、血鈉、胃腸評分、蘭州標(biāo)準(zhǔn)總評分），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）；高原老年組與中度高原老年組比較，有6項(xiàng)（肌酐，肌酐評分,血鈉評分，SBP， SBP評分）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）；平原老年組與高原老年組比較，有11項(xiàng)（氧合指數(shù)，

8、氧合指數(shù)評分，肌酐，肌酐評分，血鈉，血鈉評分，SBP，SBP評分，胃腸評分，GCS評分）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）. 其中，平原老年組與高原老年組、中度高原老年組均有差異的指標(biāo)包括氧合指數(shù)、氧合指數(shù)評分、胃腸評分和標(biāo)準(zhǔn)總評分1.2.2相同海拔高度內(nèi)不同年齡組MODS多指標(biāo)參數(shù)各海拔梯度的老年組與中青年組相比，老年組各項(xiàng)指標(biāo)雖有加重趨勢，但在平原梯度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化只有血?dú)庵笜?biāo)（氧合指數(shù)、氧合指數(shù)評分）（P=0.006）；在15171600 m的中度高原地區(qū)，老年組與中青年組相比，胃腸評分、血鈉、標(biāo)準(zhǔn)總評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）. 高原地區(qū)，兩組各項(xiàng)指標(biāo)未見差異.2.3各組死亡

9、率全組137例中，總病死56例，死亡率為40.9%，3個(gè)梯度的老年組、中青年組死亡/存活分布中平原老年組、中度高原老年組、高原中青年組與高原老年組比較，死亡率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05，表2）.表3HMODSE診斷評分標(biāo)準(zhǔn)建議方案（略）注： 表中含8個(gè)器官/系統(tǒng)，每個(gè)系統(tǒng)中設(shè)有34指標(biāo)，其中任何2個(gè)指標(biāo)滿足標(biāo)準(zhǔn)者，可進(jìn)行評分，如1個(gè)器官中，1個(gè)指標(biāo)適合1分，另一個(gè)適合2分，取平均分； 8個(gè)器官中任何3個(gè)臟器滿足評分者即可作出診斷.3討論MODSE診斷評分系統(tǒng)是否能準(zhǔn)確診斷患者、預(yù)測預(yù)后在MODSE診療過程中非常重要. 如果診斷評分系統(tǒng)對病情評估、預(yù)后的預(yù)測靈敏性較差，可能貽誤部分患者的

10、病情，錯(cuò)失治療良機(jī). 本研究顯示，在用同一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)衡量3個(gè)不同海拔地區(qū)的MODSE過程中，中度高原組，盡管血?dú)庵笜?biāo)（氧合指數(shù)）、血鈉、胃腸評分、蘭州標(biāo)準(zhǔn)總評分等提示臟器功能明顯差于平原地區(qū)，但兩組死亡率并沒有明顯差異，提示同一評分系統(tǒng)診斷不同海拔地區(qū)的MODSE患者時(shí)，對MODSE結(jié)局預(yù)測的靈敏度較差；結(jié)果與張世范等4的研究結(jié)果是一致的，他們對兩組大樣本量MODS評分診斷系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析顯示，不同海拔高度多項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)預(yù)測結(jié)局的單因素方差分析和MODS總分的ROC值、OR值差異明顯，同樣說明平原地區(qū)MODS評分診斷標(biāo)準(zhǔn)不適用于高海拔地區(qū)MODS和MODSE. 高海拔地區(qū)的生理、病理

11、特點(diǎn)決定了高海拔地區(qū)MODS的特殊性. 對蘭州118例成年健康志愿者進(jìn)駐不同海拔地區(qū)的血?dú)夥治鲲@示：1517，2900，3700，4400 m海拔地區(qū)的平均PaO2分別是78.56，59.4，50.31, 42.9 mmHg5. 另外蘭州地區(qū)（海拔1517m）一組常規(guī)開胸食管癌切除術(shù)的病例統(tǒng)計(jì)，術(shù)后第1，3，5日血?dú)夥治鯬aO2/FiO2分別是20.3 kPa (151.9 mmHg)，21.7 kPa (162.6 mmHg)，27.9 kPa (208.9 mmHg)， PaO2普遍介于7.28.3 kPa (5462 mmHg)水平，但他們中的絕大部分并無呼吸困難，僅有3%的患者需要一過

12、性呼吸機(jī)支持，而同類手術(shù)在海平面地區(qū)（上海）術(shù)后皆10.7kPa(80mmHg)6-7. 在同一海拔梯度，中度高原老年組與中度高原青年組各項(xiàng)器官指標(biāo)參數(shù)比較，胃腸評分、血鈉、標(biāo)準(zhǔn)總評分1等指標(biāo)差異顯著，而兩組死亡率無顯著差異，提示HMODS診斷評分系統(tǒng)可能對HMODSE也不太適合. 隨著年齡的增長，機(jī)體各重要器官都不同程度地發(fā)生組織結(jié)構(gòu)與生理功能的改變，代謝、免疫等功能減退，對內(nèi)外環(huán)境適應(yīng)能力下降，遇到各種打擊因素后并發(fā)癥的發(fā)生率較中青年增高，其中，肺、心、腦、腎等器官尤為明顯，如型呼衰、老年腎衰、慢性心衰的高發(fā)生率等8-9，病理生理特征不同于中青年人. 我們研究表明，高海拔地區(qū)MO

13、DSE患者突出表現(xiàn)為慢性疾病增多，免疫功能失調(diào)，代償應(yīng)激能力下降，在遇到誘發(fā)打擊因素后，早期表現(xiàn)為應(yīng)激調(diào)節(jié)能力“鈍化”，而一旦超過某一界值，臟器功能急劇下降.基于MODSE在高海拔地區(qū)的若干特征性變異，我們認(rèn)為有必要建立適合于高海拔地區(qū)臨床實(shí)際的MODSE診斷評分系統(tǒng). 根據(jù)臨床實(shí)踐體會，鑒于HMODSE評分診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用上的可操作性、準(zhǔn)確性和實(shí)用性需要，我們認(rèn)為，HMODSE診斷評分系統(tǒng)中各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)的選擇與數(shù)值界定上應(yīng)考慮以下兩點(diǎn)：首先，應(yīng)考慮高海拔地區(qū)老年人的病理生理特點(diǎn)，如對高原低氧的習(xí)服和適應(yīng)，氧合指數(shù)界定值應(yīng)比平原適當(dāng)下調(diào)；其次，應(yīng)考慮高原地區(qū)的醫(yī)療條件和資源的相對滯后，診斷評

14、分系統(tǒng)中應(yīng)增加一些實(shí)用性、可操作性強(qiáng)的指標(biāo). 結(jié)合以往的病例資料分析10-12，我們提出初步的HMODSE診斷標(biāo)準(zhǔn).【參考文獻(xiàn)】  1 張世范，劉惠萍，羅曉紅，等. 高海拔地區(qū)多臟器功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)J. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2006,18(2):65-68.2王彥，王寶恩多臟器功能不全綜合征的病情嚴(yán)重度及預(yù)后評估J急診醫(yī)學(xué)，1998,7:62-65.3 王士雯,王今達(dá),陳可冀,等. 老年人多臟器功能不全綜合癥（MODS）診斷標(biāo)準(zhǔn)J. 中國危重病急救醫(yī)學(xué).2004，16（1）：1.4 張世范，張德海，高煒，等. 多器官功能障礙評分系統(tǒng)：3個(gè)評分系統(tǒng)預(yù)測多器官功能障礙綜合征結(jié)局

15、關(guān)聯(lián)性和準(zhǔn)確性比較與評估J. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2005,17（6）：346-352.5 張世范. 高海拔地區(qū)多臟器功能障礙評分診斷系統(tǒng)：診斷標(biāo)準(zhǔn)D. 首屆全國危重病急診與多臟器功能障礙高原與平原學(xué)術(shù)會議論文匯編, 2005，9：15.6 路文勝,張世范,曹學(xué)文，等.中度高原食管癌手術(shù)圍術(shù)期血?dú)?、生化參?shù)的變化趨勢及其與SIRS、MODS的關(guān)系J. 西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2004，25（3）：170-172.7 王生滿. 高海拔地區(qū)開胸術(shù)后圍術(shù)期處理J.高原醫(yī)學(xué)雜志，2001，11（2）：35-36.8 侯曉彬，李明第，劉沙. 70歲以上老年人體外循環(huán)心臟手術(shù)后并發(fā)癥分析J. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006,25（1）：35-37.9 程慶礫. 老年人醫(yī)院內(nèi)獲得性急性腎功能衰竭J. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006,2