肺癌大咯血的護(hù)理ppt課件

1、n 聲門以下呼吸道和聲門以下呼吸道和肺組織任何部位的出血肺組織任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出，經(jīng)喉頭、口腔而咯出稱為咯血?？┭徽摿糠Q為咯血?？┭徽摿慷嗔可?，一般都說明內(nèi)多量少，一般都說明內(nèi)臟器官存在著一定程度臟器官存在著一定程度的病變，而且快速而頻的病變，而且快速而頻繁的咯血，即使出血量繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激聲門或少，也可能刺激聲門或支氣管痙攣而導(dǎo)致窒息支氣管痙攣而導(dǎo)致窒息，因此應(yīng)給予足夠的重，因此應(yīng)給予足夠的重視視病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制：引起咯血的病因有上百種，其中主要是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核居首位，約占13，其次為支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌亦居前列。 引起咯血的多種疾

2、病支氣管疾病 肺和肺血管疾病 全身性疾病支氣管擴(kuò)張* 肺結(jié)核* 血液病支氣管肺癌* 肺炎* 鉤端螺旋體病支氣管內(nèi)膜結(jié)核 * 肺膿腫 * 流行性出血熱慢性支氣管炎 肺淤血或肺水腫*（包括二尖瓣狹窄）替代性月經(jīng)支氣管腺瘤 肺梗死 肺出血-腎炎綜合征結(jié)核性支氣管擴(kuò)張 右中葉綜合癥 非特異物支氣管炎癥 肺轉(zhuǎn)移癌支氣管靜脈曲張 塵肺 肺寄生蟲病 肺間質(zhì)纖維化 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 確定是否為咯血 ： 1）除外鼻、咽和口腔部出血 此類病人尤其是后鼻或咽及牙齦出血可自口腔吐出，易誤診為咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢查可見局部破損，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動作2）咯血和嘔血的鑒

3、別 查清血來自呼吸道（咯血）還是消化道（嘔血）極為重要咯血和嘔血的臨床鑒別大咯血病人常有緊張不安、血壓下降等表現(xiàn)，好發(fā)時間多在夜間或清晨。既往病史 呼吸道、心臟疾病 上消化道疾病出血途徑 經(jīng)氣管咯出 經(jīng)食管嘔出，可為噴射狀顏色和形狀 色鮮紅、泡沫狀 暗紅或咖啡色、無泡沫伴隨物 ?；煊刑狄?混雜食物或胃液PH 堿性 酸性出血后表現(xiàn) 血痰 黑便病情演變 咯血后常持續(xù)血癥數(shù)天除 嘔血停止后無持續(xù)血癥， 吸入多量的血液外，無黑便 但便血咯血 嘔血前驅(qū)癥狀 喉部瘙癢、胸悶、咳嗽 上腹不適或惡心、嘔吐判斷嚴(yán)重程度判斷嚴(yán)重程度1、小量咯血、小量咯血 24小時咯血量小時咯血量100ml（痰中帶血）。見于支（痰

4、中帶血）。見于支氣管炎肺炎、支氣管肺癌的病人。氣管炎肺炎、支氣管肺癌的病人。2、中等量咯血、中等量咯血 24小時咯血量在小時咯血量在100400ml。見于支氣管。見于支氣管異物、外傷、急性肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核的病人異物、外傷、急性肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核的病人3、大咯血、大咯血 見于以下任一情況：一次咯血量見于以下任一情況：一次咯血量200ml24小時咯血量小時咯血量400ml48小時咯血量小時咯血量600ml持續(xù)咯血需輸液以維持血容量咯血引起氣道持續(xù)咯血需輸液以維持血容量咯血引起氣道阻塞而發(fā)生窒息。大量咯血，多見于肺結(jié)核空洞內(nèi)小動脈阻塞而發(fā)生窒息。大量咯血，多見于肺結(jié)核空洞內(nèi)小動脈破

5、裂等病人。破裂等病人?？┭罢祝汉戆W，病人恐俱不安；突然胸悶，掙扎坐起；呼 吸困難巨增，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷。咯血窒息：是咯血致死的主要原因引起窒息的常見原因有：大量咯血阻塞呼吸道；病人體弱、咳嗽無力或咳嗽發(fā)射功能下降，無力將血液咯出；病人極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣窒息的先兆表現(xiàn)：大咯血時出現(xiàn)咯血不暢、胸悶氣促、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音，或噴射性大咯血突然中止等。若出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、兩手亂抓、抽搐、大汗淋漓、牙關(guān)緊閉或神志突然喪失，提示已發(fā)生了窒息。如不及時搶救可因心跳、呼吸停止而死亡。確定病因確定病因： 咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時間及痰的性狀對推測咯血病因有重要價值。膿腫痰

6、伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張或肺膿腫；肺水腫多見于泡沫痰；長期臥床，有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應(yīng)考慮肺栓塞；青少年咯血提示肺結(jié)核可能；40歲以上男性持續(xù)性痰中帶血或血痰，應(yīng)考慮支氣管肺癌的可能性；有生吃螃蟹或蝲蛄史者，應(yīng)考慮肺吸蟲??；咯血與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，可能為替代性月經(jīng)。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的輔助檢查，可對咯血病因做進(jìn)一步的鑒別。顏色和性狀顏色和性狀n 鮮紅：鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核出血性疾病、二尖瓣狹窄肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核出血性疾病、二尖瓣狹窄 n 肺淤血咯血肺淤血咯血n 鐵銹色：鐵銹色：肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血肺炎球菌大

7、葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血n 磚紅色膠凍樣血痰：磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎肺炎克雷伯桿菌肺炎n 漿液性粉紅色泡沫痰：漿液性粉紅色泡沫痰：左心衰肺水腫左心衰肺水腫n 粘稠暗紅色血痰：粘稠暗紅色血痰：肺梗死肺梗死發(fā)熱發(fā)熱伴黃疸伴黃疸胸痛胸痛嗆咳嗆咳皮膚黏膜出血皮膚黏膜出血膿痰膿痰伴隨伴隨癥狀癥狀伴隨癥狀伴隨癥狀1咯血伴發(fā)熱咯血伴發(fā)熱：多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出：多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出 血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌支氣管肺癌等。等。 2咯血伴胸痛咯血伴胸痛：多見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞：多見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞

8、(梗梗 死死)、支氣管肺癌支氣管肺癌等。等。 3咯血伴嗆咳咯血伴嗆咳：多見于：多見于支氣管肺癌支氣管肺癌、支原體肺炎等。、支原體肺炎等。 4咯血伴膿痰：多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)咯血伴膿痰：多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié) 核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張則僅表現(xiàn)為反核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張則僅表現(xiàn)為反 復(fù)咯血而無膿痰。復(fù)咯血而無膿痰。 5咯血伴皮膚黏膜出血：可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血咯血伴皮膚黏膜出血：可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血 型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。 6咯血伴黃疸：須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺咯血伴黃疸：須

9、注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺 栓塞等。栓塞等。大咯血的治療原則大咯血的治療原則 主要是止血，保持呼吸道通暢，同時進(jìn)行病因治療。主要是止血，保持呼吸道通暢，同時進(jìn)行病因治療。1、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療 少量咯血：保持絕對安靜，不需特殊處治療，臥床休息；注意觀察病情。中等量咯血：細(xì)心觀察，安慰患者，讓患者患側(cè)臥位，床腳抬高。心血管疾病引起者取半坐臥位，保持呼吸道通暢，使積血容易咯出。大咯血：患者應(yīng)保持臥床休息，以患側(cè)為宜，盡量避免血液流向健側(cè)肺，若不能明確出血部位，可暫時取平臥位。對精神緊張恐懼不安者，必要時可用少量鎮(zhèn)靜劑。劇烈咳嗽的病人，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。禁用嗎啡，以免

10、過度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。2、止血治療、止血治療： 安絡(luò)血口服2.5-5mg，每6小時一次。6-氨基已酸4-6g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉液i100ml稀釋，于15-30分鐘內(nèi)靜脈滴完，維持量每小時1g，持續(xù)2-24小時或更久。對羥基芐胺0.1-0.2g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉液稀釋后靜脈點(diǎn)滴，最大量0.6gd。垂體后葉素5-10U,溶于20ml氯化鈉液稀釋，靜脈緩慢推注（10分鐘以上），或以10-20U加入5%葡萄糖液500ml緩慢靜脈點(diǎn)滴，必要時6-8小時重復(fù)一次。高血壓、冠心病和妊娠者禁用 3、氣管鏡下止血：、氣管鏡下止血： 藥物治療無效者科經(jīng)纖維支氣

11、管鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血，用腎上腺素24mg加入4生理鹽水1020ml局部滴入。大咯血是可用支氣管鏡放置氣囊導(dǎo)管堵塞出血部位止血。24h后放松氣囊，觀察無在出血即可拔管。也可用血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗止血，方法是將纖維支氣管鏡插入出血部位后，注入1000u/ml的凝血酶溶液510ml或給予2%纖維蛋白原25ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原110ml，保留一5分鐘，證明出血已停止時，再拔管觀察。但一般認(rèn)為在大咯血是不宜做纖維支氣管鏡檢查和止血治療，必要時做好搶救準(zhǔn)備。 4、人工氣腹、人工氣腹： 對頑固性咯血、經(jīng)常規(guī)治療無效者，可試用。首次注氣500600ml，34天或再注向同量氣體。人

12、工氣腹：亦稱氣腹,是一個醫(yī)學(xué)用語，是醫(yī)療方法，氣腹是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵，在手術(shù)前必須先建立人工氣腹，使腹膜壁與臟器分開，腹腔之?dāng)U大以利于手術(shù)，且避免套針穿刺入腹腔時損傷器臟。 5、支氣管動脈栓塞、支氣管動脈栓塞： 對不宜手術(shù)而保守治療無效、致命性大咯血者有重要意義。方法是由股動脈插管先行支氣管動脈造影，確定出血部位，確認(rèn)動脈導(dǎo)管已進(jìn)入需栓塞的動脈口，注入抗生素，然后用明膠海綿、聚四氟乙烯或金屬式卷子進(jìn)行動脈栓塞。 6、緊急手術(shù)止血、緊急手術(shù)止血： 僅用于內(nèi)科綜合治療無效或有窒息危險的大咯血患者。手術(shù)適應(yīng)癥：咯血量大于600ml/12小時；一次咯血量200ml, 24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)生曾有大咯血窒

13、息史。手術(shù)禁忌癥：有全身出血傾向肺癌晚期 二尖瓣狹窄心肺功能不全 出血部位不明確咯血窒息的緊急處理：n 1、體位引流、體位引流：保持呼吸道通暢，囑其采用患側(cè)臥位，有n 利于健側(cè)通氣；向患者說明屏氣無助于止n 血，且對機(jī)體不利，應(yīng)盡量將血咳出，以n 防窒息，充分做好吸痰、氣管插管、氣管n 切開等搶救工作。n 2、清除積血、清除積血：用紗布將口咽鼻內(nèi)積血清除，并立即將舌拉出。n 緊急氣管插管，將有側(cè)孔的吸痰管迅速插入氣n 管內(nèi)，邊進(jìn)邊吸。n 3、高濃度吸氧、高濃度吸氧：氣道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧氣 流量4-6Lmin,同時給呼吸興奮劑，迅 速改善組織缺氧狀況。 4、避免刺激、避免刺激：保持病

14、室安靜，囑患者避免飲用刺激性 飲料，如濃茶或咖啡等。搶救同時應(yīng)酌情 給予止血藥物，并密切觀察病情變化，防 止再次咯血。護(hù)理重點(diǎn)：護(hù)理重點(diǎn)：1、嚴(yán)密觀察病情、嚴(yán)密觀察病情 對大中量咯血者，應(yīng)定時測量生命體征。對大咯血伴休克的 患者應(yīng)注意保暖。對有高熱的患者，胸部或頭部可置冰袋，有利于降溫止血。觀察有無咯血窒息的表現(xiàn)。觀察治療效果，特別是藥物不良反應(yīng)，根據(jù)病情及時調(diào)整藥液滴數(shù)。觀察有無并發(fā)癥的表現(xiàn)。 2、防止窒息、防止窒息 做好搶救窒息的準(zhǔn)備，注意患者是否有咯血窒息的前驅(qū)癥狀。保持正確的引流體位，護(hù)理時盡量少翻動患者，鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咳出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。進(jìn)行吸引時避免用力過猛，應(yīng)適當(dāng)

15、轉(zhuǎn)動導(dǎo)管。若吸引過程中導(dǎo)管阻塞，應(yīng)立即抽出導(dǎo)管，此時可帶出導(dǎo)管頂端吸住的血凝塊。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。窒息復(fù)蘇后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和觀察，防止再窒息和發(fā)生并發(fā)癥。 3、飲食、飲食 以流質(zhì)飲食為主，若大量咯血應(yīng)絕對禁食。病情穩(wěn)定后制定飲食病情穩(wěn)定后制定飲食營養(yǎng)的攝入計劃，咯血前后食欲驟降，應(yīng)注意維生素營養(yǎng)的攝入計劃，咯血前后食欲驟降，應(yīng)注意維生素C 的攝入，成人的攝入，成人每日攝入蛋白質(zhì)的總量應(yīng)為每日攝入蛋白質(zhì)的總量應(yīng)為90120 g。為保證體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡。為保證體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)鼓勵病人補(bǔ)充足夠的水分。每日飲水不少于，應(yīng)鼓勵病人補(bǔ)充足夠的水分。每日飲水不少于1.52.0

16、 L，注意保，注意保持大便通暢，以免排便時腹壓增加而引起再度咯血。持大便通暢，以免排便時腹壓增加而引起再度咯血。飲用溫?zé)岚滋撬兄箍燃鞍矒峄颊咝那榈淖饔谩?4、心理護(hù)理、心理護(hù)理 精神緊張、恐懼不安會加重出血，增加咯血窒息的危險。因此護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察患者的情緒，及時對患者做好解釋和安慰，關(guān)心病人的各種需求，取得患者的信任，使患者保持安靜，能夠主動配合治療。5、環(huán)境n 保持病房潔靜、舒適，減少會客，病室內(nèi)禁止吸煙保持病房潔靜、舒適，減少會客，病室內(nèi)禁止吸煙 ，保持室內(nèi)空氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。新鮮。n 注意天氣變化，保持病房溫度適宜，及時為患者增減衣被，防止受涼注意天氣變化，保持病房溫度適宜，及時為

17、患者增減衣被，防止受涼誘發(fā)咯血誘發(fā)咯血 。n 及時更換被血污染的被服，及時倒掉咯出的血液減少對病人的不良刺及時更換被血污染的被服，及時倒掉咯出的血液減少對病人的不良刺激。激。護(hù)理問題n 有窒息的危險：大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。n 【相關(guān)因素】 大量咯血阻塞呼吸道； 體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出； 患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣 護(hù)理目標(biāo) n 1.病人能夠保持正常的呼吸型態(tài)。 n 2.呼吸道通暢n 3.無窒息的危險。護(hù)理措施 1宜臥床休息，保持安靜，避免不必要的交談。及時清除血污物品， 保持床單位整潔。 2護(hù)士應(yīng)向病人做必要的解釋，使其放松身心，配合治療，鼓勵患者 將血輕輕咯出。 3

18、一般靜臥休息，使小量咯血自行停止。大咯血病人應(yīng)絕對臥床休息 ，減少翻動，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，頭側(cè)向一邊，有利于健側(cè)通氣 ，對肺結(jié)核病人還可防止病灶擴(kuò)散。 4保證靜脈通路通暢，并正確計算每分鐘滴速。 5準(zhǔn)確記錄出血量和每小時尿量。 大咯血緩解期的護(hù)理大咯血緩解期的護(hù)理n 盡可能避免或減少一切咯血的誘發(fā)因素，以促進(jìn)病灶愈合 n 嚴(yán)格作息制度，保證病人的充分休息與睡眠 n 戒煙戒酒，不要用熱水洗臉、洗頭、洗腳或熱水浴 n 飲食應(yīng)忌辛辣刺激性食物，同時要保持大便通暢 n 如有咳嗽可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜祛痰劑 n 咯血病人咯血停止后，氣道內(nèi)殘留液吸收可出現(xiàn)吸收熱，應(yīng)及時報告醫(yī)生作相應(yīng)處理，并向病人及家屬講明情況以消除疑慮。使用止血藥的療效觀察及護(hù)理使用止血藥的療效觀察及護(hù)理 n 療效迅速的止血藥有垂體后葉素和立止血 n 在用藥的過程中，密切觀察病人有無頭痛、面色蒼白、心悸、出汗、胸悶、腹部不適、血壓升高等 n 如出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，應(yīng)立即減慢用藥速度或停止用藥 n 孕婦，不能使用垂體后葉素，老年男性病人，患有前列腺增生癥不能使用阿托品應(yīng)選用立止血 n 配合使用其他止血劑，如止血敏、6-氨基己酸、止血芳酸、安絡(luò)血、云南白藥等。注意天氣因素對患者所造成的潛在影響注意天氣因