脊柱結(jié)核概論（60頁）

1、脊柱結(jié)核概論 肺結(jié)核.2.絕大多數(shù)是通過血液傳播的.3.全身抵抗力降低時(shí)-發(fā)病.4.好發(fā)于兒童和青少年,30歲以下者占80%以上.5.好發(fā)于脊柱,占1/2,其次是膝、髖、肘關(guān)節(jié)。6.好發(fā)部位胸腰椎椎體及長骨骨端等.病病灶灶形形成成于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核、胸膜結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核?？梢园l(fā)生在原發(fā)灶活動(dòng)期，也可以在原發(fā)灶靜止多年后發(fā)病。其中脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高，年齡以10歲以下最多，其次1130歲，30歲以上明顯減少；發(fā)病部位依次為腰椎、胸椎、胸腰段、頸椎及骶椎；90%脊椎結(jié)核病灶只有一處，10%兩處或兩處以上，每處病灶之間有健康的椎骨或椎間盤隔開因而稱這類病灶為跳躍性病變，但3處以上很少。位

2、結(jié)核僅1%。椎體多發(fā)一椎體解剖因素有關(guān)：1.椎體的負(fù)重大容易勞損2.椎體以松質(zhì)骨為主3.椎體上很少有肌肉附著4.椎體滋養(yǎng)動(dòng)脈多為終末動(dòng)脈。單純椎弓結(jié)核極少見原因：1.椎弓不是主要負(fù)重部分2.松質(zhì)骨比例少3.周圍有豐富肌肉圍繞4.椎弓小動(dòng)脈吻合支豐富側(cè)支循環(huán)好。脊柱正常脊柱脊椎結(jié)型。中心性多見于兒童，病灶起于椎體松質(zhì)骨中心常有死骨及空洞形成，由于椎體小病變進(jìn)展快很容易侵犯整個(gè)椎體和椎間盤。成人椎體大病變進(jìn)展慢；中心型常局限于椎體中心侵犯椎間盤較遲，若無椎間盤變窄則需與椎體腫瘤鑒別。n圖示和前后方，椎體后緣病變?nèi)菀自斐杉顾杌蛏窠?jīng)根受壓、上下緣骨質(zhì)破壞易侵犯椎間盤壞死椎間盤受壓可突入椎管、病變向上下

3、直接蔓延可侵犯相鄰椎體、向后可侵犯椎弓根與肋骨頭。病椎受壓可發(fā)生病理性壓縮性骨折，前緣壓縮得多呈楔形，骨髓片或死骨可被擠壓到椎管內(nèi)壓迫脊髓或神經(jīng)根。膿膿腫腫的的形形方、后或兩側(cè)的骨膜下形成局限性椎旁膿腫，繼續(xù)增加則病椎及鄰近椎體骨膜被掀起形成廣泛性椎旁膿腫；突破骨膜沿筋膜間隙向遠(yuǎn)方流注形成流注性膿腫量可達(dá)1000ml以上。n圖示1（冷膿腫流注）n圖示2 （術(shù)中冷膿腫）n圖示3（冷膿腫脊柱周圍）窩膿腫；張力性膿腫、背部膿腫、腰大肌膿腫腰三角膿腫、髂窩膿腫、大腿外側(cè)膿腫骶前膿腫。巨大膿腫致壓迫癥狀；向外潰破成竇道，向體內(nèi)器官穿破成內(nèi)漏；由于骨膜廣泛剝離椎體血運(yùn)嚴(yán)重受損抗感染及修復(fù)力降低甚至椎體大塊

4、壞死。n圖示脊脊柱柱畸畸形形的的且多不嚴(yán)重。后凸原因：1.椎體嚴(yán)重破壞相鄰椎體塌陷并壓縮在一起2.受累椎間隙變窄或消失3.椎體的第二骨化中心被破壞縱向生長受挫4.后凸使軀干重心前移對(duì)相鄰椎體前緣壓力增大前緣生長減慢致楔形變而后凸進(jìn)一步增加。嚴(yán)重者脊柱呈銳角屈曲影響心肺功能，有些病變愈合后椎管前方椎體后方形成一內(nèi)在的骨嵴使脊髓受壓、磨損、變性造成難以恢復(fù)的截癱。截癱的發(fā)約10%發(fā)生率。依次為胸椎、頸椎及腰椎。第一腰椎以下結(jié)核不合并截癱但可出現(xiàn)括約肌功能障礙或神經(jīng)根癥狀。產(chǎn)生癱瘓?jiān)颍?.結(jié)核物質(zhì)直接壓迫脊髓2.增生的纖維組織壓迫脊髓3.骨嵴壓迫脊髓4.脊髓結(jié)核5.脊髓血管栓塞。臨床至十余年。早期

5、可無明顯全身癥狀僅局部輕微癥狀或無自覺癥狀；有部分患者有結(jié)核中毒癥狀。小兒有夜啼、不愛活動(dòng)等。局限于背部，休息則輕勞累則重，夜間多能很好睡眠；病變壓迫神經(jīng)根或病理性骨折則疼痛劇烈并沿神經(jīng)根放射但休息及抗結(jié)核藥物治療能減輕。病椎棘突壓痛及叩擊痛。頭轉(zhuǎn)動(dòng)受限、手托下頜，手扶腰部緩慢步行、拾物試驗(yàn)陽性。形成。n7、癱瘓，程度不一。X線片主要表現(xiàn)：n1、生理弧度改變（成角畸形）；n2、椎體形狀改變甚至空洞、死骨形成；n3、椎間隙變窄或消失（椎體結(jié)合的X線特征之一），但成人椎體中心型也可長期保持椎間隙正常；中央型5.椎間隙變窄邊緣型6.椎旁膿腫可見椎旁軟組織影，可為球形、梭狀或筒狀，一般并不對(duì)稱椎體形狀

6、改變甚椎體壞死冷膿腫活動(dòng)期可增高，是一項(xiàng)重要的指標(biāo)單純膿腫可作沉渣找抗酸桿菌，或結(jié)核菌培養(yǎng)n線片檢查：發(fā)病兩個(gè)月后有陽性發(fā)現(xiàn)，可發(fā)現(xiàn)死骨及膿腫，在細(xì)菌浸潤階段即有異常信號(hào)，并可觀察脊髓的情況。超可探查膿腫的位置與大小。關(guān)節(jié)鏡檢和滑膜活檢對(duì)診斷有價(jià)值鑒別毒癥狀明顯，患部劇痛；白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，早期血培養(yǎng)多有細(xì)菌生長。一般起病半月后X線才有椎體破壞、旁陰影增寬，1-2月才有椎體明顯破壞骨密度增高、椎間隙變窄，骨質(zhì)破壞同時(shí)骨質(zhì)增生和硬化更為突出。骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)，疼痛范圍廣，脊柱和髖關(guān)節(jié)僵硬。癥狀多由骶髂關(guān)節(jié)或腰椎逐漸向胸椎和頸椎發(fā)展，X線有竹節(jié)樣韌帶鈣化影椎旁無增寬軟組織影。法常用的

7、藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇和丁胺卡那。用藥時(shí)間為兩年。治愈標(biāo)準(zhǔn)為：全身情況良好，體溫正常，食欲良好；局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；線表現(xiàn)膿腫消失，病灶鈣化；次血沉正常；起床活動(dòng)一年無復(fù)發(fā)n原原則：則：重重視視臥臥床床休休息，息，加加強(qiáng)強(qiáng)營營養(yǎng)養(yǎng)和和抗抗結(jié)結(jié)核核藥藥物物治治療。療。開開始始可可選選用用2-3種種抗抗結(jié)結(jié)核核藥藥聯(lián)聯(lián)合合應(yīng)應(yīng)用，用，原原則則上上用用藥藥劑劑量量要要大大用用藥藥時(shí)時(shí)間間要要長。長。輕疼痛，防止病理性骨折、脫位n，局部注射：最適用于早期滑膜結(jié)核病例，具有用量小，局部濃度高，全身反應(yīng)低的特點(diǎn)n，手術(shù)治療：切開排膿，可緩解癥狀，但有形成竇道的可能；病灶清除術(shù)，將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣物質(zhì)徹底清除；其他手術(shù)，如關(guān)節(jié)融合等n原則：局部制動(dòng)，清楚病灶。在支具腰圍輔助下下地活動(dòng)。石膏背心三大并發(fā)癥。n手術(shù)治療：經(jīng)非手術(shù)治療后有手術(shù)指征者，可在全身支持療法與抗結(jié)核藥物治療的配合下進(jìn)行手術(shù)治療，以縮短療程提高療效。n手術(shù)目的：a清除病灶，神經(jīng)減壓b植骨融合、穩(wěn)定脊柱c矯正畸形n手術(shù)類型：a病灶清除術(shù)b病灶清除脊髓減壓術(shù)c脊柱融合術(shù)d脊柱畸形矯形術(shù)有內(nèi)固定者可早起下地活動(dòng)），并加強(qiáng)營養(yǎng)定期攝片復(fù)查，病變活動(dòng)者繼續(xù)抗癆1-1.5年。椎間隙變窄冷冷膿腫1ab23圖圖1圖圖2椎間脊