急性心肌梗死急診PCI

1、為什么要治療為什么要治療STEMI？已成為常見疾病已成為常見疾病死亡率高（死亡率高（30%）即使存活，心功能差即使存活，心功能差STEMI的治療方法的治療方法急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率:30%靜脈溶栓可降低到靜脈溶栓可降低到15%-20%急診急診PCI進一步降低到進一步降低到5%-7%急診急診CABGbefore PCIafter PCIPCIstentSTEMI的的PCI的方法的方法直接直接PCI PCI前未行靜脈溶栓治療前未行靜脈溶栓治療補救補救PCI 靜脈溶栓治療失敗后患者仍有靜脈溶栓治療失敗后患者仍有 持續(xù)心肌缺血而持續(xù)心肌缺血而12小時內(nèi)做小時內(nèi)做PCI 即刻即刻PCI 靜

2、脈溶栓成功后即刻對嚴重殘靜脈溶栓成功后即刻對嚴重殘 余狹窄施行余狹窄施行PCI易化易化PCI 先藥物治療后按計劃即刻施行先藥物治療后按計劃即刻施行 PCI PCI治療治療STEMI的演變的演變Antman. Circulation 2001;103:2310. BalloonAntiplatelet RxStentDESGP IIb/IIIa inhibitor ASAClopidogrelAngioJetThrombus Removal and Distal Embolization Protection DevicesEmbolization Protection DevicePlatel

3、et直接直接PCI優(yōu)點優(yōu)點適應證擴大適應證擴大即刻確定冠脈解剖和即刻確定冠脈解剖和左室功能左室功能早期危險分層早期危險分層迅速開通閉塞血管，迅速開通閉塞血管，恢復正常血流恢復正常血流再缺血、再梗死和再再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低閉塞發(fā)生率低高?；颊叽婊盥矢吒呶；颊叽婊盥矢咴俟嘧p傷和心臟破再灌注損傷和心臟破裂相對較少裂相對較少嚴重顱內(nèi)出血發(fā)生率嚴重顱內(nèi)出血發(fā)生率低低住院時間縮短住院時間縮短醫(yī)療費用降低醫(yī)療費用降低急診急診PCI的安全性的安全性急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率:30%靜脈溶栓可降低到靜脈溶栓可降低到15%-20%急診急診PCI進一步降低到進一步降低到5%-7%擇期擇期PCI

4、死亡率：死亡率：0.3%急診急診PCI死亡的主要原因死亡的主要原因心源性休克：死亡率心源性休克：死亡率30%無復流：死亡率無復流：死亡率16%心臟破裂：幾乎心臟破裂：幾乎100%癥狀識別癥狀識別呼叫急救系統(tǒng)呼叫急救系統(tǒng)急診科急診科心導管室心導管室院前處理院前處理再灌注治療時間延遲再灌注治療時間延遲心肌細胞丟失增加延遲治療就是否定治療延遲治療就是否定治療9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-2

5、22022-1-222022-1-221/22/2022 1:39:21 AM11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2022-1-222022-1-222022-1-22Jan-2222-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。2022-1-222022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-221/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年1

6、月月22日星期六日星期六2022-1-222022-1-222022-1-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年年1月月2022-1-222022-1-222022-1-221/22/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-222022-1-22January 22, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-22為什么要判斷為什么要判斷IRA解剖部位解剖部位?危危險險分分層層

7、為什么要判斷為什么要判斷IRA解剖部位解剖部位?廣泛前壁廣泛前壁 IABP?下壁下壁+右室右室臨時起搏？臨時起搏？快速補液快速補液慎用硝酸甘油慎用硝酸甘油治治療療策策略略為什么要判斷為什么要判斷IRA解剖部位解剖部位?降低手術死亡率（降低手術死亡率（5%-7%）改善長期預后改善長期預后ECG導聯(lián)與冠脈解剖部位導聯(lián)與冠脈解剖部位、aVL、aVLaVV1V2-V4V1V4RII、III、aVLMCA左主干左主干RCA右冠脈右冠脈 LAD前降支前降支LCX回旋支M,69yrs, 胸痛胸痛4h造影所見左主干閉塞左主干閉塞左主干閉塞左主干閉塞血管入路的選擇血管入路的選擇橈動脈？橈動脈？股動脈！股動脈！-

8、2個個7F鞘鞘股靜脈和股動脈股靜脈和股動脈橈動脈橈動脈PK股動脈股動脈左冠脈左冠脈2個體位個體位強調(diào)迅速強調(diào)迅速避免重復操作！避免重復操作！造影體位造影體位右冠脈右冠脈2個體個體位位強調(diào)迅速強調(diào)迅速避免重復操作！避免重復操作！無復流無復流PCI過程中的微栓塞過程中的微栓塞 栓子栓子遠端小血管遠端小血管無復流（無復流（no-reflow）發(fā)生率：發(fā)生率：10.8%死亡率：死亡率：16%高危因素：高危因素：IRA為粗大為粗大RCA右室梗死、右室梗死、女性、高血壓病和高脂血癥女性、高血壓病和高脂血癥中、遠期結果中、遠期結果無復流存活組無復流存活組對照組對照組3月月LVEF0.38 0.110.49

9、0.10P0.053月死亡率月死亡率6.3%（2/32）0%（0/45）6月月LVEF0.39 0.120.50 0.11P25%肌酐升高50%肌酐升高1倍肌酐升高1mg/dL術后肌酐升高5mg/dL或透析造影劑腎病死亡率造影劑腎病死亡率造影劑腎病造影劑腎病(n=86)對照組對照組(n=1798)相對危險相對危險 (95% CI)P-值值30天死亡率(%)16.21.213.8(7.3,26.2).00011年死亡率(%)23.33.27.4(4.7,11.7)0.5 mg/dL絕絕 對對 適適 應應 證證STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新發(fā)左束支（包括正后壁心肌梗死）或伴有新發(fā)左束支傳

10、導阻滯的心肌梗死患者并且癥狀發(fā)作傳導阻滯的心肌梗死患者并且癥狀發(fā)作12小時內(nèi)；小時內(nèi)；ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯的心肌梗死、發(fā)生段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯的心肌梗死、發(fā)生心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克36小時和休克發(fā)生小時和休克發(fā)生18小時以內(nèi)小時以內(nèi)可以完成并適合血管重建治療并且年齡可以完成并適合血管重建治療并且年齡75歲的患者；歲的患者；嚴重充血性心力衰竭和（或）肺水腫（嚴重充血性心力衰竭和（或）肺水腫（Killip 3級）并級）并且癥狀發(fā)作且癥狀發(fā)作12小時之內(nèi)的患者。小時之內(nèi)的患者。 相對適應證相對適應證 年齡年齡 7575歲、歲、STST段抬高或左束支傳導阻滯或心肌梗段抬高

11、或左束支傳導阻滯或心肌梗死后死后3636小時內(nèi)發(fā)生心源性休克并且在休克發(fā)生小時內(nèi)發(fā)生心源性休克并且在休克發(fā)生1818小時內(nèi)適合施行血管重建治療的患者；小時內(nèi)適合施行血管重建治療的患者；癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作1212 2424小時同時有嚴重充血性心力衰竭和小時同時有嚴重充血性心力衰竭和（或）血流動力學或心電活動不穩(wěn)定和（或）持（或）血流動力學或心電活動不穩(wěn)定和（或）持續(xù)性缺血證據(jù)。續(xù)性缺血證據(jù)。 禁忌證禁忌證 適合靜脈溶栓的患者，完成介入手術的醫(yī)適合靜脈溶栓的患者，完成介入手術的醫(yī)師手術例數(shù)少，每年師手術例數(shù)少，每年75例次或每年直接例次或每年直接PCI例數(shù)例數(shù)12小時、血流動力學和心電小時、血流動力

12、學和心電活動穩(wěn)定的無癥狀患者。活動穩(wěn)定的無癥狀患者。STEMI處理流程處理流程救護車救護車搶救室搶救室18導聯(lián)導聯(lián)ECG三聯(lián)抗栓治療三聯(lián)抗栓治療確定后續(xù)治療確定后續(xù)治療急診冠狀動脈造影急診冠狀動脈造影/直接直接PCI藥物治療藥物治療溶栓治療溶栓治療通知導管室通知導管室通知手術醫(yī)師通知手術醫(yī)師自行就診自行就診完成急診冠狀動脈完成急診冠狀動脈造影造影/直接直接PCIEICU急診急診CABG95%患者接受直接患者接受直接PCI!成功急診成功急診PCI的關鍵的關鍵優(yōu)秀的醫(yī)師優(yōu)秀的醫(yī)師+優(yōu)秀的護師優(yōu)秀的護師+優(yōu)秀的技術人員優(yōu)秀的技術人員優(yōu)良的設備優(yōu)良的設備知情的患者與家屬知情的患者與家屬擇期擇期PCI與

13、與STEMI的直接的直接PCI雖然相關，但是不同。擇期雖然相關，但是不同。擇期PCI的經(jīng)驗只能的經(jīng)驗只能部分應用于部分應用于STEMI的直接的直接PCI。擇期擇期PCI與與STEMI的直接的直接PCI，均存，均存在著手術例數(shù)與結果的關系，但是有重要區(qū)別。現(xiàn)有資料表明，在已經(jīng)有在著手術例數(shù)與結果的關系，但是有重要區(qū)別?，F(xiàn)有資料表明，在已經(jīng)有STEMI直接直接PCI治療方案的醫(yī)療機構工作、并且有擇期治療方案的醫(yī)療機構工作、并且有擇期PCI和和STEMI直接直接PCI豐富經(jīng)驗的術者，手術結果最好。豐富經(jīng)驗的術者，手術結果最好。有擇期有擇期PCI經(jīng)驗的術者，并不一定有足夠的經(jīng)驗完成經(jīng)驗的術者，并不一定

14、有足夠的經(jīng)驗完成STEMI的直接的直接PCI。這一發(fā)現(xiàn)并不令人奇怪，因為這一發(fā)現(xiàn)并不令人奇怪，因為 STEMI直接直接PCI有特殊的要求。有特殊的要求。ACC/AHA對直接對直接PCI的建議的建議I類類對醫(yī)療中心的要求：對醫(yī)療中心的要求：400例例/年年對術者的要求：對術者的要求： 75例例/年年IIa類類對醫(yī)療中心的要求：對醫(yī)療中心的要求：200 400例例/年年對術者的要求：對術者的要求： 75例例/年年9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.1.2222.1.22Saturday, January 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低

15、氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*1/22/2022 1:39:35 AM11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。22.1.22*Jan-2222-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。*Saturday, January 22, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.1.2222.1.22*January 22, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年1月月22日星期六日星期六*22.1.2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。

16、2022年年1月月*22.1.22*January 22, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*1/22/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*22.1.22謝謝大家謝謝大家9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022 1:39:35 AM11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2022-1-222022-1-222022-1-22Jan-2222-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。2022-1-222022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-221/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年1月月22日星期六日星