執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)考前簡要復(fù)習(xí)重點(diǎn)

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)考前簡要復(fù)習(xí)重點(diǎn)（知識點(diǎn)概要）內(nèi)科知識點(diǎn)COPD：肺功能檢查是診斷金標(biāo)準(zhǔn)（殘氣量/肺總量40%） 主要并發(fā)癥是肺源性心臟病，治療以控制感染、改善通氣功能為首要，預(yù)防首先是戒煙出現(xiàn)神志改變考慮肺心腦?。ㄓ扇毖跣苑窝苁湛s引起）肺A高壓形成是肺心病形成的主要病因肺心病急性加重期治療原則：強(qiáng)心、利尿、抗感染（一般在控制感染和改善呼吸后心衰會改善）色甘酸鈉：用于預(yù)防支氣管哮喘的藥物重度哮喘發(fā)作，首選2受體激動劑和氨茶堿，若無效應(yīng)盡早用糖皮質(zhì)激素靜滴，再無效或出現(xiàn)肺性腦病應(yīng)采機(jī)械通氣I型呼衰：PaO260mmHg ，最常見原因?yàn)锳RDS，若高濃度氧療無效其原因是嚴(yán)重肺AV樣分流II型呼衰：

2、PaO250 mmHg，屬肺泡通氣不足，出再神志模糊或出現(xiàn)呼酸代酸改善通氣是治療關(guān)鍵（人工機(jī)械通氣）代償性呼酸：PH、PaO2正常低限，PaCO2高。代償性代酸：PH正常低限，PaO2、PaCO2正常失代償呼酸：PH、PaO2低,PaCO2高。肺毛細(xì)血管楔壓：對CVP影響最小，是鑒別心源性與肺源性肺水腫檢查ARDS：PaO2/吸氧濃度（FiO2） 300400低氧血癥250插管指征，患者在血壓穩(wěn)定情況下液體入量200ml/h惡性胸液：LDH500 IU/L滲出性胸液：炎癥性 呈草黃微濁，細(xì)胞數(shù)500/ml,蛋白30g/L,LDH6.5mmol/L，無尿2日，容量負(fù)荷過重均為緊急透析指征庫欣綜合

3、征：患者糖皮質(zhì)激素分泌過多，導(dǎo)致向心性肥胖，滿月臉，皮膚紫紋，血壓右心衰最有診斷意義的體征：胸骨左緣34肋間舒張期奔馬律慢性左心衰：肺呈褐色硬化硝普鈉：心衰伴高血壓首選，為 A、V血管擴(kuò)張劑，能迅速擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，最大劑量5ug/kg.min哌唑嗪：用于心衰伴高血壓伴外周血管痙攣性疾病，易產(chǎn)生體位性低血壓卡托普利（ACEI）：治療慢性心功能不全和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚并能降低病死率。屬血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，使血管緊張素II減少，抑制醛固酮分泌，血鉀。能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展和改善血糖控制。腎A狹窄時(shí)不宜首選。美托洛爾：慢性心衰推薦用藥，屬受體阻斷劑氨苯蝶啶：作用特點(diǎn)是產(chǎn)生高血鉀癥氫氯噻

4、嗪：排鉀利尿藥，低鉀血癥用地高辛易致洋地黃中毒，出現(xiàn)多源性室早 采集者退散 利尿劑：改善急性左心衰最有效（利尿，減輕容量負(fù)荷同時(shí)有擴(kuò)張V血管作用）普萘洛爾：心梗后竇速伴室性期前收縮首選，具有抗心律失常、抗高血壓、抗心絞痛作用心梗合并心衰者慎用洋地黃，主張用受體阻滯劑和ACEI。受體阻斷劑可降低心肌收縮力，減弱心臟雜音。用于陳舊性心梗可陳低死亡率心房顫動特點(diǎn)：心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等房顫：首選洋地黃類藥（強(qiáng)心甙），可抑制房室傳導(dǎo)，同時(shí)興奮迷走神經(jīng)，可增加心肌收縮力，肥厚型心肌病禁用。洋地黃中毒時(shí)禁用電復(fù)律。西地蘭：可降低房顫患者發(fā)生率，糾正左心衰。故心律不齊伴左心衰首選室速確診：心電圖出現(xiàn)心室

5、奪獲與融合波陳發(fā)性室上性心速不伴心力衰竭首選：維拉帕米（有降壓作用，便秘發(fā)生率最高）室速伴血流動力學(xué)改變：同步電復(fù)律屬于IC類抗心律藥：普羅帕酮急性前壁心梗并加速性室性自主律（屬房室分離）：阿托品預(yù)激綜合征并房顫：胺碘酮（與K+通道有關(guān)，可延長房室旁路不應(yīng)期，減慢旁路傳導(dǎo)）肥厚型梗阻型心肌?。旱貭柫蜃浚虻客?，屬鈣通道阻滯劑，可改善心臟舒張功能，減輕左室流出道梗阻，擴(kuò)張冠狀A(yù)，解除冠狀A(yù)痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌缺血。不僅可抑制血管平滑肌，還對心肌的收縮性、自律性、傳導(dǎo)性有抑制作用 來源：易考站 急性心梗并室速：利多卡因（終止室速首選）。冠狀A(yù)粥樣硬化最好發(fā)部位是：左前降支休克病人經(jīng)充分?jǐn)U容后

6、血壓相對平穩(wěn)，此時(shí)宜選用酚妥拉明改善微循環(huán)多巴酚丁胺：心源性休克病人心率慢陳發(fā)性室上性心動過速：表現(xiàn)心動過速發(fā)作突然開始與終止，持續(xù)時(shí)間不等，心律絕對規(guī)則。按摩頸A竇可終止發(fā)作重度主A瓣返流時(shí)心尖部可存在：Austin-Flint雜音（心尖部聞及隆隆樣舒張樣舒張?jiān)缙陔s音）腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇成功最后的關(guān)鍵冠狀A(yù)造影是診斷冠心病金標(biāo)準(zhǔn)，最常用非創(chuàng)性檢查方法是心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)。高血脂、高血壓、高血糖是主要危險(xiǎn)因素。不穩(wěn)定型心絞痛：除穩(wěn)定型、勞累型心絞痛外所有心絞痛急性心肌梗死：發(fā)病機(jī)制是A粥樣斑塊破潰，血栓形成或冠脈持續(xù)痙攣使之完全閉塞，最重要的癥狀是疼痛，體征心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全。心電圖

7、表現(xiàn)有Q波時(shí)ST抬高，無Q波時(shí)ST壓低，心肌酶學(xué)CKMB（4h后增高，1624h高峰，34d恢復(fù)正常）和LDH1特異性最高。診斷三要素為疼痛、心電圖、酶學(xué)改變。最常發(fā)生部位是左心室前壁（V14）。治療首先解除疼痛和利尿。肌鈣蛋白具有心臟特異性標(biāo)記物：34h升高，1112h高峰，710d恢復(fù)正常 來 源： 冠心病心絞痛典型發(fā)作部位：胸骨體中、上段之后急性心梗所致心衰的Killip分級：I級無明顯心衰，II級有左心衰，III級有急性肺水腫，IV心原性休克等血流動力學(xué)改變心梗所致心衰Killip四級主要發(fā)生機(jī)制：心排血量急劇下降下壁心梗最易造成房室傳導(dǎo)阻滯：因?yàn)橄卤谛墓Ｓ捎夜跔預(yù)閉塞引起，可累及竇房

8、結(jié)和房室結(jié)尿激酶：纖維蛋白溶酶劑激活劑，急性心梗溶栓首選變異性心絞痛遲早會發(fā)生心肌梗死，首選鈣離子拮抗劑急性心梗ST一般2w左右回到等電位，若持續(xù)抬高首先考慮室壁瘤形成心梗綜合征：心梗后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀，發(fā)生率是10%急性心梗伴主A夾層時(shí)禁忌溶栓治療二尖瓣狹窄：表現(xiàn)呼吸困難，咳嗽，咯血和聲音嘶啞，體征是舒張期隆隆樣雜音、開瓣音，多并發(fā)房顫，其次為急性肺水腫、血栓栓塞、右心衰等超聲心動是診斷最有價(jià)值檢查。介入和手術(shù)是治療有效方法，人工瓣膜置換是最佳方法主A瓣關(guān)閉不全病因以風(fēng)心病最多，體征是舒張期嘆氣樣雜音（胸骨左緣3、4肋間），其次是周圍

9、血管征，確診靠超聲心動，有效治療是置換感染性心內(nèi)膜炎是心臟瓣膜病常見并發(fā)癥，發(fā)熱超過1w首先考慮此病，血培養(yǎng)首選，常見菌是金葡菌 來 源： 奇脈（Kussmaul征）：心包積液；交替脈：心功能不全；水沖脈：主A瓣關(guān)閉不全左心室流入道和流出道的分界標(biāo)志是：左房室瓣（二尖瓣）前瓣擴(kuò)張型心肌病超聲心動表現(xiàn)：一大、二薄、三弱、四?。ㄐ那淮?，室間隔和室壁薄，搏動弱，二尖瓣口開放幅度?。?，主要臨床表現(xiàn)是心力衰竭肥厚性心肌?。菏议g隔非對稱性肥厚，舒張期室間隔厚度與左室后壁比1.3：1滲出性心包炎：血壓下降，心音低遠(yuǎn)，呼吸困難，心界擴(kuò)大，心臟壓塞征Beck三聯(lián)征指：血壓下降，心音低遠(yuǎn)，頸V怒張A型胃炎可出現(xiàn)明

10、顯厭食和體重減輕，可伴貧血。其萎縮和腸化生主要局限在胃體部，胃酸缺乏胃鏡下淺表性胃炎以紅色為主，萎縮性胃炎以白色為主胃黏膜內(nèi)中性粒細(xì)胞增多時(shí)顯示有活動性炎癥，稱慢性活動性胃炎，炎癥靜息時(shí)浸潤炎性細(xì)胞以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主Zolinger-Ellison綜合征：潰瘍發(fā)生于不典型部位（十二指腸降段、橫段、空腸近端），具有難治性特點(diǎn)十二指腸球后潰瘍：球以下的潰瘍，夜間痛及背部疼痛多見，療效差，易出血在絕大多數(shù)人中膽囊管匯合于肝總管正中裂將肝臟分為大致相等的兩半肝硬化：病檢假小葉形成。腹水時(shí)，主張排鉀與保鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，利尿速度不宜過快；發(fā)生自發(fā)性腹膜炎時(shí)，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素，時(shí)間不少于2周 來源：易

11、考站 自發(fā)性腹膜炎致病菌：大腸、副大腸桿菌，易出現(xiàn)頑固性腹水肝臟合成功能下降：表現(xiàn)凝血因子減少肝硬化消化道出血，伴高血壓冠心病患者禁用：垂體后葉素（副作用可使血壓，心絞痛，心梗）肝性腦病：低鉀低氯可引起堿中毒，是誘因，糾正同時(shí)改善堿中毒及降低血氨。選擇谷氨酸鈉+精氨酸+10%氯化鉀。注射支鏈氨基酸主要糾正氨基酸不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，對肝性腦病有治療作用乳果糖在小腸不吸收，在結(jié)腸被分解成乳酸、乙酸原發(fā)性肝癌肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移最常見、發(fā)生最早胰腺炎血鈣低于1.75mmol/L提示預(yù)后不良征兆。我國胰腺炎病因以膽道疾病為主，西方國家以嗜酒為主，慢性胰腺炎其腹痛程度與病情不相稱嗎啡可引起奧狄氏

12、括約肌痙攣性收縮，使膽道排空受阻，膽汁逆流，加重胰腺炎鑒別水腫型和出血壞死型胰腺炎最有價(jià)值的是：Cullen征（胰腺壞死組織及出血滲入腹壁下，致兩側(cè)肋腹皮肢灰藍(lán)色稱Grey-Turner征，若臍周皮膚青紫，稱Cullen征）急性胰腺炎患者經(jīng)保守治療過程中，癥狀加重考慮胰腺壞死。確診后首選緊急手術(shù)胰島素瘤來源于胰腺B細(xì)胞。抑胃肽最能顯著促進(jìn)胰島素分泌腸結(jié)核：最好發(fā)部位是回盲部，腸梗阻是最常見并發(fā)癥。X線鋇影呈跳躍征象 來源：易考站 潰瘍性結(jié)腸炎：好發(fā)直腸、乙狀結(jié)腸。常見并發(fā)癥是多發(fā)性瘺管克羅恩（Crohn）：好發(fā)回腸末（遠(yuǎn)）段。瘺管形成，非干酪性上皮肉芽腫，鏡示鋪路石樣改變。最常見并發(fā)癥腸梗阻慢

13、性腹瀉的發(fā)病機(jī)制有：滲透性腹瀉、滲出性腹瀉、分泌性腹瀉、運(yùn)動功能異常性腹瀉SASP（水楊酸類）：適用于輕、中型潰瘍性結(jié)腸炎。糖皮質(zhì)激素：SASP療效不佳的輕、中型，重型活動期及急性爆發(fā)型暴發(fā)型或重型患者在低鉀、鋇灌腸、應(yīng)用抗膽堿藥物或阿片類易誘發(fā)：潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸細(xì)菌性痢疾腸潰瘍：地圖狀。腸潰瘍：橢圓形與長軸平行。腸結(jié)核潰瘍：帶狀，與腸長軸垂直上消化道出血可導(dǎo)致腸源性氮質(zhì)血癥，血尿素氮升高除食管與胃底靜脈曲張破裂出血外，所有上消化道出血道選H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑白C管型 （鑒別上下尿路感染）腎盂腎炎脂肪管型腎病綜合征紅C管型腎小球腎炎（新月體）上皮管型腎小管炎癥或壞死透明管型

14、：腎小球、腎小管性疾病急性腎炎是自限性疾病，以休息和對癥治療為主，不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物，起病2周后補(bǔ)體C3降低對診斷有意義 易考站醫(yī)師培訓(xùn) 急性腎炎的嚴(yán)重病例常發(fā)生在起?。?2周內(nèi)。皮膚感染前驅(qū)期為23周，必有鏡下血尿慢性腎小球腎炎，蛋白尿1g/d時(shí)，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下腎病綜合征：尿蛋白3.5g/d，最常見病因是系膜增生性腎炎，肺部感染是最常見并發(fā)癥，糖皮質(zhì)激素治療原則為起始足量，口服8周，必要時(shí)延長12周，緩慢減藥，長期維持。此病血栓發(fā)生最常見于腎V腎活檢指征：少尿一周以上，進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化；病程超過2個(gè)月而無好轉(zhuǎn)者；急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者血管緊張

15、素II：對出球小A的收縮作用入球小A，使濾過分?jǐn)?shù)增加。糖尿病伴大量蛋白尿首選典型慢性腎功不全水電解質(zhì)：代酸、低鈣、高鉀、高磷、（高鎂）缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)：異食癖、反甲，血象紅C為小C低色素。其特點(diǎn)是血紅蛋白降低較紅C明顯診斷缺鐵性貧血最肯定依據(jù)：骨髓小粒可染色消失（貯存鐵包括含鐵血黃素和鐵蛋白）最可靠診斷依據(jù)：血清鐵降低早期實(shí)驗(yàn)室依據(jù)：血清鐵蛋白降低營養(yǎng)性巨幼紅C性貧血臨床表現(xiàn)：神經(jīng)消化系統(tǒng)癥狀。為大C性貧血。特點(diǎn)是紅C降低較血紅蛋白明顯再障（AA）：是一種獲得性骨髓造血功能衰竭，屬正C正色素性貧血。骨髓象表現(xiàn)巨核C數(shù)量減少，全血C減少和貧血、出血、感染綜合征。骨髓移植是根治重型AA最佳方法，

16、慢性AA首選雄激素 易考網(wǎng)校 遺傳性球形紅C增多癥：周圍血片球形紅C增多10%即可診斷，治療首選脾切除酸溶血試驗(yàn)（Ham & Rous）：提示陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）、慢性AA出現(xiàn)醬油色尿陽性Coombs試驗(yàn)（抗人球蛋白）：自身免疫性溶血性貧血時(shí)陽性（溫抗體型溶血性貧血）小C性貧血：海洋性、缺鐵性貧血（慢性感染可引起鐵貧）原位溶血：巨幼紅C貧血時(shí)，骨髓內(nèi)的幼紅C在釋放入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞。本質(zhì)是血管外溶血白血病(AL)：臨床發(fā)熱、出血、胸骨壓痛、外周血WBC升高，骨髓原始細(xì)胞30%急淋白血?。鹤钊菀装l(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤，骨髓增生明顯，原始C大于30%，染色陰性（非淋陽性）急性單核

17、C性白血?。悍翘禺愋怎ッ戈栃月＃浩⒛[大是最顯著體征，Rh染色體陽性，骨髓原始C少于10%，治療首選羥基脲。異基因骨髓移植是目前最有希望根治慢粒的手段中性粒C堿性磷酸酶活性減低見于粒C白血病，顯著增高見于類白血病反應(yīng)DA方案：急性粒C白血病(RAS)（細(xì)胞內(nèi)常見Auer小體），急非淋白血病VP方案：急性淋巴C白血?。?xì)胞內(nèi)沒有Auer小體）霍奇金病熱型：周期性發(fā)熱。RS細(xì)胞淋巴瘤：高度惡變是小無核裂C型、母C型；低度惡度的是小淋巴C型、濾泡型小核裂C型 易考站醫(yī)師培訓(xùn) 累積1個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官，受到廣泛性或播散性侵犯，有無淋巴結(jié)腫大屬IV期，無癥狀A(yù)，有癥狀B凝血酶原時(shí)間（PT）正常見于：正常人

18、和血友?。╒III子因缺乏）ITP造成慢性失血性貧血屬缺鐵性貧血，檢查血清鐵蛋白測定首選。3P試驗(yàn)：檢查纖溶異常的化驗(yàn)，常監(jiān)測彌漫血管內(nèi)凝血時(shí)肝素用量的指標(biāo)過敏性紫癜關(guān)節(jié)型：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，壓痛呈游走性，反復(fù)發(fā)作，不遺關(guān)節(jié)畸形神經(jīng)垂體分泌和貯存抗利尿激素、催產(chǎn)素，垂體瘤是成人腺垂體功能減退最常見原因有功能的垂體腺瘤：常見PRL瘤偏盲型視野缺損：常見于垂體腺瘤鞍上發(fā)展中樞性尿崩癥：表現(xiàn)尿量多、低滲尿（最常見）、低比重，禁水試驗(yàn)不能升高尿比重和滲透壓。治療首選去氨加壓素（彌凝）希恩（Sheehan）綜合征：分娩后出現(xiàn)無乳、閉經(jīng)，食欲減退，怕冷，面色蒼白，毛發(fā)脫落。其病因?yàn)橄俅贵w功能減退癥。抗甲狀腺藥適應(yīng)證：輕、中度患者，20歲，甲狀腺輕、中度腫大。當(dāng)外周血WBC3000或中性粒C1500時(shí)需停藥。25超重，30肥胖糖尿病酮癥酸中毒：呼吸深大，有爛蘋果味。