肺癌的治療現(xiàn)狀(共5頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上肺癌的治療現(xiàn)狀白春學(xué)張新作者單位: 上海,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科惡性腫瘤中,肺癌的病死率在世界上居第1位,近10余年來,我國肺癌發(fā)病率及病死率也持續(xù)增高,據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)測,到2025年,我國每年新增的肺癌病死例數(shù)將超過100萬,患病人數(shù)將居世界之首。肺癌是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一, 80%以上的患者到醫(yī)院就診時(shí),已失去了外科手術(shù)和多學(xué)科根治的最佳時(shí)機(jī)。雖經(jīng)有關(guān)專家及醫(yī)生幾十年的努力,肺癌患者總的5年生存率在美國不到15% ,我國則更低。在肺癌患者中, 非小細(xì)胞肺癌(NSCLC) 約占80%。近10余年NSCLC的治療取得了不小進(jìn)步,而小細(xì)胞肺癌( SCL

2、C)的治療方式變化不大。目前肺癌的主要治療模式還是多學(xué)科的綜合治療。一、肺癌的化療許多NSCLC患者在診斷時(shí)已為晚期,喪失了手術(shù)機(jī)會,需要進(jìn)行化療;即使手術(shù)切除的患者,除A期外,化療也有一定價(jià)值,對SCLC化療更是其主要的治療手段。經(jīng)過大量的臨床試驗(yàn),肺癌化療的效果得到了肯定。但受療效、治療費(fèi)用等多方面因素的影響,目前還很難確定標(biāo)準(zhǔn)方案,只能說以哪些方案為主流。目前第3代化療藥(多西他賽、吉西他濱、紫杉醇、長春瑞濱)已廣泛用于臨床,以它們和鉑類組合的兩藥方案多西他賽、順鉑(DP) ,吉西他濱、順鉑(GP) ,紫杉醇、順鉑( TP) ,長春瑞濱、順鉑(NP)成為治療NSCLC一線方案的主流。對局

3、部晚期或晚期肺癌,如果患者體力狀態(tài)( PS) 評分2,化療可以延長生存期、提高生活質(zhì)量。有報(bào)道局部晚期或晚期肺癌患者僅作最佳支持治療,中位生存期約46個(gè)月;如果用傳統(tǒng)的絲裂霉素、長春酰胺、順鉑(MVP方案) ,依托泊苷、順鉑( EP方案)等化療方案,中位生存期約68個(gè)月;如果用第3代含鉑方案,中位生存期可延長到810個(gè)月 1, 2 。雖然幾種第3代含鉑方案的療效與不良反應(yīng)之間存在一定的差異,但總體來看未發(fā)現(xiàn)哪一種方案具有明顯優(yōu)勢。有薈萃分析表明,在提高患者生存期方面兩藥方案優(yōu)于單藥方案;而三藥方案與兩藥方案相比,不良反應(yīng)增加,生存期無明顯提高 3, 4 。含鉑方案與不含鉑方案比較,第3代含鉑方

4、案與不含鉑方案的療效相近,但后者不良反應(yīng)較低。由于2種第3代化療藥物聯(lián)合費(fèi)用較高,也由于歷史、習(xí)慣等原因,目前臨床上仍以含鉑方案為首選,對于特殊情況,如腎功能損害、年老體弱者,可選用不含鉑方案。順鉑與卡鉑比較, 2種方案的療效相當(dāng),順鉑的胃腸和腎臟不良反應(yīng)較大;卡鉑的胃腸道不良反應(yīng)低, 但血液的不良反應(yīng)大于順鉑 5 。對一線含鉑方案治療失敗的NSCLC患者,二線治療的最佳選擇被認(rèn)為是多西他賽,患者總體有率為9.1% ,中位生存期為813個(gè)月 6 。多西他賽與新的二線藥物多靶點(diǎn)葉酸抑制劑培美曲塞(pemetrexed,商品名為力比泰,總體有效率818% ,中位生存期719個(gè)月) 相比,療效差異無

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且培美曲塞不良反應(yīng)較小 7 。因此, 2004年美國FDA批準(zhǔn)培美曲塞用于NSCLC的二線治療。目前認(rèn)為不應(yīng)以老年這一條作為化療的禁忌證,單藥或減量的含鉑方案同樣可以使體質(zhì)狀態(tài)好的老年患者獲益。有報(bào)道大多數(shù)肺癌患者經(jīng)34個(gè)周期化療后,再不斷增加治療周期的益處十分有限。美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)專家小組建議即使是化療有效的患者,初始化療也不應(yīng)超過6個(gè)周期 8 。2003年國際肺癌輔助治療研究組( IALT) 、2004年的加拿大國立癌癥研究院編號為JBR110的臨床試驗(yàn)以及美國癌癥和白血病B協(xié)作組9633號試驗(yàn)(CALGB9633試驗(yàn)) 2005年長春瑞濱輔助化療國際試驗(yàn)聯(lián)盟( a

6、djuvant navelbineinternational trialist association,AN ITA)的試驗(yàn)均證實(shí)了肺癌患者術(shù)后輔助化療較單純手術(shù)治療生存期明顯延長 9-11 。越來越多的臨床證據(jù)支持將輔助化療作為NSCLC完全切除者術(shù)后的常規(guī)治療。許多回顧性及前瞻性的研究證實(shí),NSCLC的術(shù)前化療,即新輔助化療安全、有效,患者耐受性好,但確切效果還需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí) 12 。A 期(N2 )NSCLC患者應(yīng)用新輔助化療對提高手術(shù)切除率及改善生存期有益。有些研究結(jié)果提示早期( B、A、B期)NSCLC的誘導(dǎo)化療可比局部晚期( A、B期)的患者獲得更多的好處,但目前仍不能把誘導(dǎo)

7、化療作為早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療 13 。對于SCLC的一線化療方案,局限期常采用EP方案,卡鉑、依托泊苷(CE)方案,另外可聯(lián)合序貫放療; 廣泛期除EP、CE方案外,DDP、依立替康方案亦可采納。二線化療方案應(yīng)首選臨床新藥,如腫瘤在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)且體質(zhì)較好者,可考慮應(yīng)用紫杉醇、多西他賽、吉西他濱及異環(huán)磷酰胺等;如腫瘤在3個(gè)月后復(fù)發(fā),則可考慮應(yīng)用拓?fù)涮婵怠⒁懒⑻婵?環(huán)磷酰胺、表柔比星、長春新堿(CAV)方案,吉西他濱、紫杉醇、口服依托泊苷或長春瑞濱等;腫瘤在6個(gè)月后復(fù)發(fā)者,仍可維持一線治療方案。二、肺癌的外科治療肺癌的外科治療,即手術(shù)治療,目的是徹底切除肺原發(fā)癌腫和肺門及縱隔淋巴組織,并盡可能保

8、留健康的肺組織。最適宜行手術(shù)治療的是、期和部分經(jīng)過選擇的A期NSCLC。影像學(xué)上已有明確縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N2 )的患者,可先行新輔助化療。近年來,許多治療中心開展了肺癌擴(kuò)大切除術(shù),并證實(shí)可延長患者的生存期,提高生活質(zhì)量。但對于B、期的患者,手術(shù)不應(yīng)列為主要的治療手段 14 。對于SCLC除非證實(shí)為期,否則不應(yīng)首選手術(shù)治療。電視輔助胸腔鏡( video2assisted thoracoscop ic surgery,VATS)手術(shù)的創(chuàng)傷小,適合未確診的肺外周孤立性結(jié)節(jié)的楔形切除以及期肺癌的根治性手術(shù),但VATS不能代替常規(guī)開胸手術(shù)。手術(shù)是使NSCLC患者獲得長期生存的最主要的治療手段,國內(nèi)大宗病

9、例報(bào)道肺癌切除術(shù)后5年生存率約為30% 42% ,影響長期生存率的主要因素是腫瘤分期,特別是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的N分期 15 。有大宗隨訪資料顯示, 、期NSCLC患者手術(shù)治療的5 年生存率分別為64.6%和41.2%16 。其他治療方法如化療、放療等的效果均低于手術(shù)的效果。對能手術(shù)治療的患者,提倡以手術(shù)為主的綜合治療。三、肺癌的放射治療(放療)放療是肺癌綜合治療中的一個(gè)主要手段,在國際上已被廣泛研究和應(yīng)用。外放療對不宜手術(shù)或不愿接受外科處理的NSCLC患者較合適,但生存情況不及外科手術(shù)。肺癌的放療劑量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、分期而定。對不能手術(shù)切除的局部晚期肺癌,放射治療是重要的治療手段之一。手術(shù)前、

10、后輔助放療對期NSCLC患者的生存率無明顯益處,因此不宜常規(guī)采用。對期N2 患者術(shù)后放療仍需臨床繼續(xù)試驗(yàn)觀察 17 。對于手術(shù)中腫瘤組織未能全部切除或支氣管斷端殘留癌細(xì)胞的患者,放置金屬標(biāo)記行術(shù)后放療,可提高患者生存率。姑息性放療適合于晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛、腦轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫所致的截癱等,可達(dá)到緩解癥狀、改善生存質(zhì)量、延長生命等效果。SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高,一旦出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移,其2年生存率僅1.7%。幾年前對SCLC是否進(jìn)行預(yù)防性全顱放療有很大爭議。目前主張對原發(fā)灶控制滿意的SCLC患者,腫塊完全消失后可考慮預(yù)防性全顱放療。單純放療患者生存率低,接受常規(guī)放療的患者5年生存率為3%10% ,中位生

11、存時(shí)間為611個(gè)月。由于局部晚期NSCLC患者經(jīng)放療后常出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致治療失敗,因此放療、化療序貫結(jié)合有互補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn) 18 。有報(bào)道選擇含鉑方案化療結(jié)合60 Gy局部放療,序貫組(78例)中位生存期14個(gè)月, 3年生存率為23%;而單純放療組( 77例)中位生存期10個(gè)月, 3年生存率為11%。另有多組研究資料顯示,對于肺癌患者同步放、化療較序貫放、化療能取得更高的緩解率和更長的生存期,但前者不良反應(yīng)發(fā)生率較高,包括放射性食管炎和放射性肺炎 18 。Albian等 19 報(bào)道,對期NSCLC患者同步放、化療結(jié)束后再用EP方案鞏固化療,3年生存率為17%; Fisher等 20 報(bào)道用紫杉醇

12、鞏固化療,3年生存率為37% ,這顯示第3代化療藥物的鞏固化療有利于提高同步放化療患者的生存期。適形放療是通過CT與放療計(jì)劃系統(tǒng)連接,找出腫瘤范圍,多入射角的放射治療。這種精確治療可避免正常組織接受較高劑量照射。近年正電子發(fā)射體層攝影術(shù)( PET)檢查結(jié)果已成為放射治療計(jì)劃的參考。PET提高了NSCLC臨床分期的準(zhǔn)確性,特別是提高了NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性,并且易于發(fā)現(xiàn)一些潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。世界范圍內(nèi)有8項(xiàng)臨床研究探討了應(yīng)用氟脫氧葡萄糖( FDG) 2PET檢查后,放療科醫(yī)生所勾畫出靶區(qū)的變化。近400例NSCLC患者應(yīng)用PET檢查后, 35% 100%的患者放療范圍會產(chǎn)生顯著改

13、變(包括擴(kuò)大和縮小) , PET提高了靶區(qū)勾畫的準(zhǔn)確性,從而提高了放療效果 21 。四、肺癌生物靶向治療生物靶向治療是近年肺癌治療上的重大突破,但靶點(diǎn)藥物中還沒有對SCLC非常有效的。針對NSCLC有效的藥物較多,主要為抑制表皮生長因子受體( EGFR)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF ) 的藥物, 有吉非替尼( Iressa ) 、Tarceva( erlotinib) 、C225 ( cetuximab) 、貝伐單抗( bevacizumab)等。其中吉非替尼應(yīng)用較為廣泛,它是EGFR酪氨酸激酶抑制劑,可以抑制腫瘤細(xì)胞的生長、促進(jìn)其凋亡,全世界已應(yīng)用10余萬例。對晚期NSCLC患者含鉑方案治療

14、失敗后的二線、三線治療,其緩解率為12% 19% (我國報(bào)道的緩解率為30% 22 ) ,癥狀改善率達(dá)40% ,中位生存時(shí)間67個(gè)月。吉非替尼對東亞人種、腺癌、不吸煙、女性患者效果較好,新近研究顯示患者對吉非替尼的敏感性與EGFR 突變有關(guān) 23 。其不良反應(yīng)較輕,一般狀況差的及老年患者同樣有較好的耐受性。但臨床試驗(yàn)并沒有發(fā)現(xiàn)其與化療有協(xié)同作用,也未觀察到患者(主要是非亞裔人種)生存期延長 24 。Tarceva與吉非替尼的作用機(jī)制相同,有報(bào)道:經(jīng)一線或二線化療后的進(jìn)展期、期NSCLC患者接受Tarceva治療后,中位生存期(分別為6.7、4.7個(gè)月)和無進(jìn)展生存時(shí)間(分別為2.2、1.8 個(gè)

15、月)均優(yōu)于安慰劑組。Tarceva延長了NSCLC患者的生存時(shí)間、提高了生活質(zhì)量 25 。編號為ECOG4599的臨床試驗(yàn)證實(shí),阻斷血管內(nèi)皮生長因子的貝伐單抗聯(lián)合紫杉醇和卡鉑化療,可使NSCLC患者的中位生存期延長到1215個(gè)月。它是10年來惟一一個(gè)能提高晚期NSCLC生存率的陽性研究,也是第1個(gè)單克隆抗體靶向藥物聯(lián)合化療治療肺癌獲得陽性結(jié)果的研究 26 。五、其他治療肺癌的其他治療方法包括免疫治療、中醫(yī)藥治療、光動力學(xué)治療、基因治療、支持治療等,雖然這些治療都獲得了長足的進(jìn)步,但總體來說,療效還不盡如人意,目前還不能和上述治療方法相比,有些還在研究開發(fā)中。但它們也應(yīng)成為肺癌綜合治療的一部分,

16、甚至有可能成為將來攻克肺癌的主要方法。六、我國肺癌治療中存在的主要問題第一,肺癌的早期診斷有待于提高:肺癌患者的5年生存率提高不明顯的主要原因是確診太晚,使很多患者失去了手術(shù)機(jī)會。所以提高肺癌治療效果的關(guān)鍵,在于提高早期診斷水平。第二,規(guī)范化治療有待于加強(qiáng):隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展、腫瘤科醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的深入了解,我國肺癌治療的規(guī)范化程度得到了很大提高。但由于地區(qū)、教育背景、醫(yī)療單位性質(zhì)的差異,治療規(guī)范化的差異也較大。從手術(shù)指征的把握、化療方案的選擇,到綜合治療措施的優(yōu)化,都存在隨意性過大的傾向,過度治療或治療不足的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。希望中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會編寫的中國肺癌臨床指引(2005年版

17、) ,會推動規(guī)范化治療。第三,需要強(qiáng)調(diào)綜合治療:我國有些醫(yī)院的技術(shù)及管理水平已接近國際先進(jìn)水平,開展了以疾病為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù),組建了由胸外科、放療科、呼吸科、化療科等多學(xué)科協(xié)作的肺癌中心或協(xié)作組,經(jīng)過討論給患者提供了優(yōu)化的綜合治療方案。但還有很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室相互隔離、缺少協(xié)作,容易產(chǎn)生對患者治療的偏差。第四,臨床試驗(yàn)質(zhì)量有待提高:目前我國制定指引的循證醫(yī)學(xué)資料很多都來自于國外,特別是來自歐美國家。由于我國和歐美國家在人種、經(jīng)濟(jì)水平、社會倫理等多方面均存在巨大差異,照搬國外治療模式顯然是不合適的。因此,急需我國大規(guī)模的令人信服的臨床試驗(yàn)資料,為規(guī)范化治療積累經(jīng)驗(yàn),并應(yīng)提出自己的治療理念。綜上所

18、述,近年來國內(nèi)外肺癌的治療理念和治療手段都獲得了長足進(jìn)步,但總體療效還不盡如人意,有待于從事肺癌診治的臨床醫(yī)師及研究人員的努力和提高。參考文獻(xiàn)1 Baggstrom M, Socinski MA, Hensing T, et al. Third generationchemotherapy regimens ( 3GR ) imp rove survival over second generation regimens ( 2GR ) in stage B / IV non-small cell lung cancer (NSCLC) : a meta2analysis of the pub

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