臨床抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度

1、.抗菌藥物臨床使用管理制度為了進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)， 提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等文件精神，結(jié)合我院實際情況，制定本管理規(guī)定。一、組織機構(gòu)和職責(zé)（一）成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，由祝玉樸副院長任組長，郝愛華科長、黃桂芝主任任副組長，各臨床科室主任、檢驗科主任、 感染科科長任成員。 負(fù)責(zé)審議本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)文件，并組織實施；對本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進行監(jiān)測， 定期分析、 評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改

2、進措施。（二）配備專職的臨床藥師，負(fù)責(zé)對本院各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)， 指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物， 并參與本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（三）根據(jù)臨床實際需要 ,檢驗科積極開展微生物培養(yǎng)、 分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作， 為病原學(xué)診斷提供技術(shù)支持， 負(fù)責(zé)本院常見致病菌分布和耐藥監(jiān)測工作， 參與本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。二、抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理精品.（一）實施抗菌藥物分級管理制度根據(jù)抗菌藥物安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、不良反應(yīng)、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：1、非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)臨床長期應(yīng)用的安全有效、對細(xì)菌耐藥影響小、價格相對較低的藥物。包括：半青霉素類、第 1

3、代、第 2 代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、奎諾酮類、硝基咪唑類等類抗菌素。2、限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。包括：青霉素聯(lián)合內(nèi)酰胺酶抑制劑、第 3 代頭孢菌素、氨基糖苷類、頭霉素、林可酰胺類等類抗菌素。3、特殊使用級抗菌藥物是指具有下列情形之一的抗菌藥物：A、具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；B、需要嚴(yán)格控制使用， 避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；C、療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；D、價格昂貴的抗菌藥物。包括第四代頭孢菌素、碳青霉烯類抗菌藥物、甘酰胺類抗菌藥物、糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物、抗真菌

4、藥物等類抗菌素。（二）加強對抗菌藥物合理使用監(jiān)管精品.1、加強組織對醫(yī)師、藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定等規(guī)范的培訓(xùn)及考核。2、加強對醫(yī)師合理用藥的監(jiān)管和考核，對于超權(quán)限、不合理或濫用抗菌素及超過藥占比的病區(qū)和個人通報批評并給予相應(yīng)處罰。3、各科室每月使用抗菌藥物超過醫(yī)院規(guī)定的限度時，按一定比例從科室當(dāng)月獎金中扣除，有效遏制臨床抗生素的濫用現(xiàn)象。4、門診不得應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物。藥師發(fā)現(xiàn)門診使用特殊級抗菌藥物的處方，應(yīng)拒絕調(diào)配， 并及時與醫(yī)師溝 通，無 法解決的上報醫(yī)務(wù)科。5、臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)

5、技術(shù)人員會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。（三）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理1、醫(yī)院每年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。2、具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用級抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用精品.級抗菌藥物治療時，應(yīng)精品.具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽字。3、患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物時，應(yīng)具有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽名。4、緊急情況下

6、，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于 1 天用量。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于 24 小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)，填寫越級使用抗菌藥物申請表。（四）治療性應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)范1、抗菌藥物的選用原則臨床醫(yī)師要根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類、細(xì)菌耐藥情況、患者病生理特點、 藥物價格等因素加以綜合分析考慮，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則進行抗菌藥物的選擇。一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療。嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時， 可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。2、抗菌藥物使用細(xì)

7、則已確定為單純病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗菌藥物。精品.對發(fā)熱原因不明， 且無可疑細(xì)菌感染征象者， 不宜使用抗菌藥物，對病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者， 可在留取臨床標(biāo)本后針對性地選用抗菌藥物進行經(jīng)驗性治療。凡有感染跡象， 并能留取標(biāo)本者， 在使用抗菌藥物前盡早留取臨床標(biāo)本，進行病原體檢測和藥敏試驗。并按藥敏結(jié)果、結(jié)合臨床慎重進行選擇或修正原用抗菌藥物。使用抗菌藥物應(yīng)有明確的細(xì)菌感染指征， 醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果、藥物的適應(yīng)癥、藥代動力學(xué)特征及病人的病情特點，嚴(yán)格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥。一般情況下，用藥 48 72 小時療效不佳才可考慮換藥。體溫恢復(fù)正常、癥狀

8、明顯消失后 72 小時考慮停藥，嚴(yán)重感染者療程應(yīng)適當(dāng)延長。聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征：(1)病原體未明的嚴(yán)重感染；(2)混合感染，感染范圍廣，考慮可能有兩種以上細(xì)菌感染；(3)單一藥物難以控制的感染；(4)機體深部感染或抗菌藥物難以滲透的部位感染；(5)防止或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生；(6)為減少藥物毒性反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用以減少劑量精品.（五）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)范1、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。2、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物基本原則1、清潔手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的器官

9、。手術(shù)野無污染， 通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：A 、手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；B、手術(shù)涉及重要器官，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；C、異物植入手術(shù) ,如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；D 、高齡、血糖控制不佳或免疫缺陷者等高危人群。2、清潔 -污染或污染手術(shù)。3、污染手術(shù)。（六）嚴(yán)格控制抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)1、醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%，抗菌藥物使用強度力爭控制每百人天 40DDDs 以下。2、住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30 分鐘精品

10、.至2小時精品.?？咕幬锲贩N選擇和使用療程合理。3、I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物； I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上不超過 24 小時。4、接受非限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的患者送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的患者送檢率不低于80%。（七）規(guī)范抗菌藥物的臨床采購1、醫(yī)療機構(gòu)抗菌能藥物應(yīng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥

11、物的采購、調(diào)劑活動。 臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。2、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制本醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種數(shù)量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。3、因特殊治療需要， 需要使用本醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外的抗菌藥物的， 可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機構(gòu)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。精品.4、同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過 5 例次。如果超過， 應(yīng)討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物目錄。三、監(jiān)督考核及處罰（一）醫(yī)務(wù)科、藥劑科

12、、院感科等職能部門應(yīng)當(dāng)加強對全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。（二）臨床醫(yī)務(wù)人員每年必須參加抗菌藥物知識培訓(xùn)、 考核，對于考核不合格的取消抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)劑資格。（三）藥劑科應(yīng)當(dāng)保證全院的抗菌藥物供應(yīng)， 做好臨床藥學(xué)和處方點評工作， 并根據(jù)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的要求及時調(diào)整抗菌藥物。（四）對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。有下列情況之一的，判定為超常處方：1、無適應(yīng)證用藥；2、無正當(dāng)理由開具高價藥的；3、無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4、無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2 種以上藥理作用相同藥物的。（五）醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方精品.權(quán)：精品.1、抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的（考核成績小于60 分）；2、限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；2、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；3、未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；4、開