專題講座資料（2021-2022年）工程設計施工資質申請表

1、工程設計施工資質申請表企 業(yè) 名 稱：XXXXXXXXX填 表 日 期： xx年 xx 月 xx日中華人民共和國建設部制填 表 說 明一、 本表適用于企業(yè)申請設計施工一體化資質設立、升級、增項等。二、 本表用計算機打印，紙張為A4紙。三、 本表由企業(yè)如實填寫，不得有空項。四、 本表數字均使用阿拉伯數字；除“萬元”、“%”等保留一位小數外，其余均為整數。五、 本表中帶的位置，用選擇填寫。六、 本表須附附件材料。企業(yè)法定代表人聲明本人 XX（法定代表人）xxxxx （身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)此次填報的工程設計施工資質申請表及附件材料的全部數據、內容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。

2、我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設主管部門及其他有關部門依據有關法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法定代表人簽名: XXX （公章） XX 年 XX 月 XX 日一、 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱XXXXX企業(yè)注冊地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 地區(qū)（市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 號（村）郵政編碼企業(yè)詳細地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 地區(qū)（市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 號（村）郵政編碼營業(yè)執(zhí)照注冊號XXXXX企 業(yè) 類 型XXXX成立時間 XX 年XX月 XX 日聯 系 電 話XXXX傳真XXXXX企 業(yè) 網 址X

3、XXX電子郵箱XXXXX法定代表人XXX職務XXX職稱XXX企業(yè)經營負責人XXX職務XXX職稱XXX技術負責人XXX職務XXX職稱XXX發(fā)生重大質量安 全 事 故發(fā) 生 X 次經濟損失 X 萬元死亡 X 人重 傷 X 人企業(yè)從業(yè)人員狀況從業(yè)人員人數 X 人； 離退休人員 X 人專業(yè)技術人員總數 X 人其中：中級職稱 X 人高級職稱 X 人聘用退休技術人員 X 人項目經理總數 X 人持證上崗施工員 X 人，其中持證上崗 X 人一級 X 人質檢員 X 人，其中持證上崗 X 人二級 X 人預算員 X 人，其中持證上崗 X 人三級 X 人安全員 X 人，其中持證上崗 X 人注冊執(zhí)業(yè)人員注冊電氣工程師X

4、 人返聘人員 X 人注冊設備工程師X 人返聘人員 X 人一級結構工程師 X 人返聘人員 X 人二級結構工程師X 人返聘人員 X 人一級注冊建造師X 人返聘人員X 人二級注冊建造師X 人返聘人員 X 人一級注冊建筑師X 人返聘人員 X 人二級注冊建筑師X 人返聘人員 X 人企業(yè)財務生產經營狀況注冊資本 XX 萬元收實資本X 萬元資產總額 XX 萬元國有資本X 萬元固定資產 X 萬元法人資本X 萬元流動資產 X 萬元個人資本X 萬元負債總額 X 萬元港澳臺商資本X 萬元凈資產 X 萬元外商資本X 萬元企業(yè)總收入 X 萬元建筑業(yè)增加值X 萬元建筑業(yè)總產值 X 萬元固定資產年折舊額X 萬元利潤總額X

5、萬元勞動者報酬X 萬元所得稅 X 萬元生產稅凈額X 萬元凈利潤 X 萬元營業(yè)利潤X 萬元凈資產收益率X 建筑業(yè)勞動生產率X 萬元人生產經營用固定資產原值X 萬元資產負債率 生產經營用固定資產凈值X 萬元資本保值增值率 近三年工程結算收入X 年X年X年 X萬元X 萬元 X 萬元設備機械設備總臺數 X 臺（件）機械設備總功率X 千瓦機械設備原值X 萬元機械設備凈值 X 萬元動力裝備率 X 千瓦人技術裝備率X 萬元人企業(yè)原資質等級及批準時間XXX原資質證書編號XXX注：1.企業(yè)填報數據以企業(yè)最新年度統(tǒng)計及財務報表為準；2.企業(yè)類型按工商營業(yè)執(zhí)照內容填寫；3.本表所有數據不得有空項，如無內容填寫應在該

6、項填空處用“無”表示。二、企業(yè)簡歷XXXX注：本簡介可復制加頁。三、企業(yè)經營負責人簡歷姓名張三性別男出生年月1977年5月 像片職務經理職稱工程師最高學歷本科何時何校何專業(yè)畢業(yè)2002年貴州大學 建筑工程專業(yè)工程管理資歷 8年電話139XXX移動電話58XX工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職2002年5月至2005年8月XXXXXX2005年9月至今XXXXX 本人簽字： 年 月 日 注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。四、企業(yè)技術負責人簡歷及業(yè)績姓名李四性別男出生年月1980年10月 像片職務技術負責人職稱高級工程師最高學歷本科何時何校何專業(yè)畢業(yè)2002年貴州大學 建筑

7、工程專業(yè)工程管理資歷 8年電話139XXX移動電話58XX工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作(業(yè)績)、任何職2002年5月至2005年8月XXXXXX2005年9月至今XXXXX 本人簽字： 年 月 日 注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。五、企業(yè)專業(yè)技術人員情況序號姓 名身份證號學 歷職 稱工作年限所學專業(yè)所從事專業(yè)1王五XXXX大專工程師20建筑建筑注：1.本名單可復制加頁。2.專業(yè)技術人員按所從事專業(yè)順序填寫。六、企業(yè)注冊執(zhí)業(yè)人員情況序號姓名年齡身份證號專業(yè)注冊類別及等級執(zhí)業(yè)印章號備注1丁一28XXX建筑二級建造師窗體頂端貴1520XXXX窗體底端七、企業(yè)項目經理情況序號姓

8、 名身份證號碼年齡專 業(yè)級 別證 書 編 號注：1.本表按項目經理的級別順序進行分級填寫； 2.本表可復制加頁。八、企業(yè)技術裝備情況序號設備及儀器名稱型號規(guī)格數 量（臺）功 率（千瓦）價值（萬元）原值凈值按實際填寫注：本表可復制加頁。九、企業(yè)設計施工工程業(yè)績概況序號工程名稱工程類別工程規(guī)模開、竣工時間質量評定結果技術指標單位數量合同價（萬元）結算價格（萬元）按實際填寫注：1.本表按竣工時間先后，填寫本企業(yè)主要工程業(yè)績；2.工程類別，按照資質等級標準分類填寫； 3.本表可復制加頁；4.技術指標是指高度、長度、跨度、面積、裝機容量、直徑、流量等指標。十、企業(yè)設計施工代表工程業(yè)績情況項目之一工程名稱

9、XXXXXX工程地址XXXX合同編號XXX施工許可證號或開工報告批準文號XXX工程簡介XXX工程規(guī)模工程類別技術指標單位數量XXXXXXXX合同價 X 萬元結算價 X 萬元工程承包方式施工總承包 專業(yè)施工承包 其他（需說明）：施工組織方式自行施工 專業(yè)分包 勞務分包開工時間 X 年 X 月X 日竣工時間 X年 X 月X 日計劃工期X 工作日實際工期 X 工作日延誤原因XX質量評定X安全評價X獲獎情況X建設單位XXX聯系人XX聯系電話XX驗收單位XXX聯系人XX聯系電話XX其他說明XXXXX項目之二工程名稱XXXXXX工程地址XXXX合同編號XXX施工許可證號或開工報告批準文號XXX工程簡介XXX工程規(guī)模工程類別技術指標單位數量XXXXXXXX合同價 X 萬元結算價 X 萬元工程承包方式施工總承包 專業(yè)施工承包 其他（需說明）：施工組織方式自行施工 專業(yè)分包 勞務分包開工時間 X 年 X 月X 日竣工時間 X年 X 月X 日計劃工期X 工作日實際工期 X 工作日延誤原因XX質量評定X安全評價X獲獎情況X建設單位XXX聯系人XX聯系電話XX驗收單位XXX聯系人XX聯系電話XX其他說明XXXXX注：本表復制加頁。十一、企業(yè)資質申請及審批 本企業(yè)申請主項資質： 建筑裝飾裝修設計與施工 類別 二 級 本企業(yè)申請增項資質： 1、 建筑幕墻工程設計與施工 類別 二 級 2