第四章消化系統(tǒng)疾病病例討論

1、第四章 消化系統(tǒng)疾病病例分析病例一49 歲男性， 7 年前起出現(xiàn)中上腹部隱痛，呈間歇性，常于飯后3 小時(shí)左右發(fā)作，有時(shí)半夜痛醒，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。以后幾乎每年冬春季發(fā)作，尤其是勞累、飲食不當(dāng)、心情郁悶更 易發(fā)作，曾在單位醫(yī)務(wù)室診斷為 “胃炎”，服用普魯本辛后基本緩解。 6 天前上腹部疼痛較前加 重，服阿托品無(wú)效，進(jìn)食或吃點(diǎn)心或也不能緩解，昨起排柏油樣大便 2 次，每次約 250 克， 來(lái)院診治。查體：體溫37C,脈搏96次/分，呼吸22次/分，血壓110/70,神志清，口唇無(wú) 蒼白及發(fā)紺，面色稍黃，全身皮膚黏膜無(wú)黃染與出血點(diǎn)，心肺無(wú)異常，肝脾未及，腹軟，中 上腹有輕度壓痛，兩下肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)

2、異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞 4.7 X0 12 , 143, 6.2 X0 9 , N76% , L22%。尿常規(guī)無(wú)異常，大便 隱血試驗(yàn)（）。問(wèn)題：1 該病人診斷為何疾病2還需要配合醫(yī)生做哪些檢查3主要的護(hù)理診斷？參考答案1 診斷：十二指腸潰瘍并上消化道出血2檢查項(xiàng)目：胃鏡檢查及幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)3主要護(hù)理診斷：1 ）慢性疼痛 與消化道潰瘍有關(guān)。2）潛在并發(fā)癥：失血性休克。3）恐懼 與與消化道出血對(duì)生命威脅有關(guān)。4）知識(shí)缺乏 缺乏消化性潰瘍相關(guān)知識(shí)。病例二54 歲男性患者,乙型肝炎病史 20 余年,肝功能檢查反復(fù)異常。全身乏力、惡心、食欲 減退 4 個(gè)月,腹脹、少尿、牙齦出血 1 個(gè)月。體格檢查：生

3、命體征無(wú)異常。神志清醒,體格 消瘦,肝病面容,鞏膜中度黃染,面部、頸部及上胸部見(jiàn)多個(gè)蜘蛛痣,肝掌,腹部明顯膨隆, 移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,雙下肢輕度水腫問(wèn)題：1 該病人診斷為何疾病 ？2如何護(hù)理腹水？參考答案1.診斷：肝硬化（肝功能失代償期）2. 腹水的護(hù)理：（1）安置病人盡量取平臥位，以增加肝、腎血流，改善肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，大 量腹水取半臥位，以使膈肌下降，減輕呼吸困難，臥床時(shí)抬高下肢，陰囊水腫者用拖帶托起。（2）限制鈉水的攝入，準(zhǔn)確記錄出入量，定時(shí)測(cè)腹圍、體重、觀察腹水消褪情況。（3）增加鈉水的排出，利尿劑的應(yīng)用。注意劑量不宜過(guò)大，速度不宜過(guò)快， ；每周體重減輕 不超過(guò) 2，以免誘發(fā)水

4、電解質(zhì)紊亂、肝性腦病和功能性腎衰。（4）提高血漿膠體滲透壓，輸入白蛋白，減少腹水的形成。（5）腹水濃縮回輸，此為腹水治療的最佳方法。（6）腹水量大，影響呼吸，可放腹水。病例三病人，男， 52歲。3 天前進(jìn)食牛肉 0.25,爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入 院。病人患慢性肝炎十余年， 4年前癥狀加重， 4 個(gè)月來(lái)，進(jìn)行性消瘦，無(wú)力，憔悴，黃疸， 鼻和齒齦易出血。體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質(zhì)硬、 邊鈍，脾左肋下 3 橫指，質(zhì)硬，有腹水征。吞鋇 X 線提示食道下靜脈曲張。實(shí)驗(yàn)室檢查：膽 紅素34.2, 120u,血氨88。入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖

5、、谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等，病情 好轉(zhuǎn)。第 5 天大便時(shí)患者突覺(jué)頭暈、虛汗、心跳乏力，昏厥于廁所內(nèi)。臉色蒼白、脈細(xì)速， 四肢冷濕, 60/40,第 6 天再度神志恍惚,煩躁尖叫,撲翼樣震顫,解柏油樣大便,繼而昏迷。 經(jīng)降氨后癥狀無(wú)改善,乃靜脈滴注多巴 1 周,神志轉(zhuǎn)清醒,住院 47 天,癥狀基本消失出院。請(qǐng)分析 2次“神志恍惚 ”的誘因、發(fā)生機(jī)制。參考答案第一次神志恍惚的誘因是進(jìn)食高蛋白飲食 （牛肉 0.25）。發(fā)生機(jī)制是高蛋白飲食增加氨的 產(chǎn)生、吸收及進(jìn)入大腦,加重已經(jīng)衰竭的肝臟負(fù)擔(dān)。第二次神志恍惚的誘因是上消化道出血。發(fā)生機(jī)制是腸道內(nèi)血液被細(xì)菌分解作用后,產(chǎn) 生大量的氨,吸收入血,引起血氨

6、升高,誘發(fā)肝性腦病。病例四35 歲男性,今日中午參加宴會(huì),飲酒后 1 小時(shí)突然出現(xiàn)中上腹部疼痛,難以忍受,伴嘔 吐,疼痛逐步向腰背部放射,遂來(lái)院急診。途中嘔吐 2 次,在第二次嘔吐物中混有膽汁,診 斷為胰腺炎而住院治療。1列出本病人的護(hù)理診斷。2如何加強(qiáng)病情觀察？參考答案1本病人的主要護(hù)理診斷 :1）疼痛：腹痛 與胰腺及其周?chē)M織炎癥、水腫、壞死有關(guān)。2）有體液不足的危險(xiǎn) 與惡心、嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)。3）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂 急性呼吸窘迫綜合征 急性腎功能衰竭 心力衰竭、敗血 癥、糖尿病、等。2如何加強(qiáng)病情觀察：嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量變化。觀察 嘔吐物或胃腸減壓引流

7、物的性質(zhì)、量，觀察皮膚粘膜彈性，判斷失水情況，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出入量。觀察腹痛程度及性質(zhì)有無(wú)變化，有無(wú)腹肌緊張和腹水等。遵醫(yī)囑定時(shí)檢測(cè)血、 尿淀粉酶、電解質(zhì)變化。病例五49 歲男性， 8 年前起出現(xiàn)中上腹部隱痛，呈間歇性，常于飯后 3 小時(shí)作用發(fā)作，有時(shí)半 夜痛醒，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。以后幾乎每年冬春季發(fā)作，尤其是勞累、飲食不當(dāng)、心情郁悶更 易發(fā)作， 曾在單位醫(yī)務(wù)室診斷為 “胃炎”，服用普魯本辛后基本緩解。 6 天前上腹部疼痛較前加 重，服阿托品無(wú)效，進(jìn)食或吃點(diǎn)心或也不能緩解，昨起排柏油樣大便 2 次，每次約 250 克， 來(lái)院診治。查體：體溫37C,脈搏96次/分，呼吸22次/分，血壓110/70,神志清，口唇無(wú) 蒼白及發(fā)紺，面色稍黃，全身皮膚黏膜無(wú)黃染與出血點(diǎn)，心肺無(wú)異常，肝脾未及，腹軟，中 上腹有輕度壓痛，兩下肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞4.7 >10121436.2采097622%。尿常規(guī)無(wú)異常，大便隱血試驗(yàn)（）。請(qǐng)回答：（ 1 ）分析護(hù)理診斷，列出護(hù)理目標(biāo)（ 2）還需要配合醫(yī)生做哪些檢查（ 3）本病人的醫(yī)療診斷最可能是何病參考答案（ 1 ）本病人的護(hù)理診斷有：組織灌注量不足 與潰瘍病發(fā)生