中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南

1、中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南一、急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證1. 年齡18歲以上。2. 大血管閉塞重癥患者盡早實施血管內(nèi)介入治療。建議動脈溶栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在6h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在 24h內(nèi)；機械取栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在8h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在 24h內(nèi)。3. CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。4. 急性缺血性腦卒中，影像學檢查證實為大血管閉塞。5. 患者或法定代理人簽署知情同意書。禁忌證1若進行動脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標準。2. 活動性出血或已知有出血傾向者。3. CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死（超過大腦半球

2、1。4. 血小板計數(shù)低于100X109/L。5. 嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。6. 近2周內(nèi)進行過大型外科手術(shù)。7. 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。8. 血糖 <2.7mmol/L 或>22.2mmol/L。9. 藥物無法控制的嚴重高血壓。10預期二、急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療動脈溶栓及靜脈-動脈序貫溶栓推薦意見：（1）動脈溶栓越早，效果越好，應(yīng)盡早實施治療（I級推薦，B級證據(jù)）;動脈溶栓有益于經(jīng)嚴格選擇的患者，適用于發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動脈供血區(qū)的急性缺血性腦卒中（I級推薦，B級證據(jù)）；（3）發(fā)病24h內(nèi)、后循環(huán)大血管 閉塞的重癥腦卒中患者，經(jīng)過嚴格評估可行動脈

3、溶栓（川級推薦，C級證據(jù)）; 靜脈-動脈序貫溶栓治療是一種可供選擇的方法（U級推薦，B級證據(jù)）;（5）動脈 溶栓要求在有條件的醫(yī)院進行（I級推薦，C級證據(jù)）。機械取栓、碎栓推薦意見：（1）對于發(fā)病6h內(nèi)影像學明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦 卒中患者，可采用血管內(nèi)介入治療聯(lián)合靜脈溶栓 （I級推薦，B級證據(jù)）；（2）對于 靜脈溶栓治療失敗的大動脈閉塞腦卒中患者，可采取血管內(nèi)介入治療，包括補 救性動脈溶栓（U級推薦，B級證據(jù)）;（3）有靜脈溶栓禁忌證的急性缺血性腦卒 中患者，可選擇血管內(nèi)介入治療或動脈溶栓（U級推薦，C級證據(jù)）；（4）在嚴格 篩選的基礎(chǔ)上，可單獨使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)用以實現(xiàn)

4、閉塞血管再通（U級推薦，B級證據(jù)）;支架樣取栓器明顯優(yōu)于 Merci取栓器（I級推薦，A級證 據(jù)）。急性期血管成形術(shù)及支架置入術(shù)推薦意見：（1）顱外段頸動脈或椎動脈血管成形術(shù)和（或）支架置人術(shù)可用于急性 缺血性腦卒中的血流重建，如治療頸部動脈粥樣硬化重度狹窄或夾層導致的急 性缺血性腦卒中 級推薦，C級證據(jù)）;急性期顱內(nèi)動脈球囊成形術(shù)/支架置 人術(shù)的有效性尚不確定，可根據(jù)患者個體情況選擇使用 （川級推薦，C級證據(jù)）。三、圍手術(shù)期管理快速行動 腦卒中團隊成員緊密協(xié)作，盡量縮短接診患者到動脈穿刺的時間：包 括神經(jīng)科醫(yī)生快速評估患者；影像學檢查后迅速將患者送往導管室；導管室護 士及時做好術(shù)前準備；與患

5、者（家屬）交代病情并簽署知情同意書；神經(jīng)介入醫(yī) 生快速實施股動脈穿刺。目前，國際上關(guān)于腦卒中綠色通道流程的時間管理目 標見表1 0介入治療方式手術(shù)中強調(diào)會診討論的作用，形成介入團隊快速的討論協(xié)商機 制，選擇適合患者的個體化介入治療方式，如動脈溶栓、機械取栓、球囊碎栓 或支架置入術(shù)。麻醉方式麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根據(jù)患者情況及導管室條件決 定麻醉方式。圍手術(shù)期藥物管理1. 溶栓藥物：動脈溶栓可采用rt-PA或尿激酶。rtPA的最佳劑量尚不確定，一 般為靜脈溶栓的1/3,可經(jīng)微導管內(nèi)給藥，注射速度通常為Img/min。尿激酶總 劑量一般不超過60萬U，注射速度為12萬U/min。推薦每

6、10分鐘造影觀察 血管再通情況，以最小劑量達到血管再通。2. 抗血小板藥物：機械取栓術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予抗血小板藥物治療。若是行急診支架置人術(shù)，術(shù)前應(yīng)予服用負荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg）;術(shù)后每天聯(lián)合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg,至少1個月； 之后，長期服用阿司匹林。對于靜脈溶栓后聯(lián)合急診支架治療，術(shù)后的抗栓藥 物使用尚缺乏循證醫(yī)學數(shù)據(jù)，需要開展進一步臨床研究。3. 血壓管理：為防止過度灌注綜合征的發(fā)生，對于血管再通的患者，要求術(shù)前血壓控制在180/105mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下；血管開通后對于高血壓患者 控制血壓低于基礎(chǔ)血壓20 30

7、mmHg水平，但不應(yīng)低于90/60mmHg。4. 他汀類藥物：圍手術(shù)期他汀類藥物的使用原則目前尚無統(tǒng)一標準。行急診血 管介入治療的患者，需盡早服用他汀類藥物。若急性腦梗死患者病前服用他汀 類藥物，圍手術(shù)期需繼續(xù)服用；若發(fā)生腦梗死之前未服用過他汀類藥物，建議 即刻啟動他汀類藥物治療。對于嚴重動脈粥樣硬化或擬行急診支架置入術(shù)者， 可以給予強化他汀類藥物或聯(lián)合治療。四、并發(fā)癥及處理腦血管栓塞 在血管內(nèi)介入治療中，可發(fā)生責任血管的次級分支和其他部位腦血 管栓塞，給患者帶來嚴重并發(fā)癥。具體處理策略為：首選機械取栓，若取栓失 敗，可考慮采取包括導絲和球囊輔助的機械碎栓治療；同時可采用溶栓藥物， 包括尿激酶

8、、rt-PA及血小板膜糖蛋白U b/m a受體抑制劑（如替羅非班）。 血管再通后閉塞 血管再通后閉塞多因術(shù)中血管內(nèi)膜損傷誘發(fā)急性血栓形成，導 致血管再閉塞。因此，術(shù)前需予充分抗血小板聚集治療。急診手術(shù)治療的患者 可同時服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷。關(guān)于急性支架內(nèi)血栓形成，目 前仍然缺乏統(tǒng)一的處理標準?？蛇x擇下列兩種方法：（1）動脈或靜脈途徑使用血小板膜糖蛋白U b/IIIa受體抑制劑；（2）有條件可緊急行支架置人術(shù)，亦可與血小 板膜糖蛋白U b/IIIa受體抑制劑聯(lián)合治療。過度灌注腦損傷血管再通后過度灌注綜合征是一種非常嚴重的并發(fā)癥，可能與 血管再通后血流量顯著增加有關(guān)，應(yīng)嚴密監(jiān)

9、測血壓及臨床癥狀和體征。處理方 法如下：（1）對術(shù)后血壓仍高者將原有血壓下調(diào) 20 30mmHg； （2）并發(fā)腦水腫 時，給予甘露醇脫水，必要時行去顱骨瓣減壓術(shù)。其他并發(fā)癥與腦血管造影相關(guān)的并發(fā)癥處理可參考 2011年發(fā)表的中國缺血 性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南。五、療效評估及隨訪影像學評估1.血管再通分級：血管再通分級標準是衡量血管內(nèi)介入治療后血流恢復的客觀 影像學指標。目前采用的是 mTICI（modified Thrombolysis in Cerebrall nfarctio n） 評分標準，其可以判斷血管的再通情況及其遠端血管支配腦組織的灌注情況。mTICI評分共5個級別，其中0級代表無灌注，3級代表完全恢復血流灌注，2b 級和3級提示再通成功。mTICI分級標準見表2。裘2 mTICI分級標準mTICI分級級）描述0兀血流灌注僅有微區(qū)血流通過團賽段2a遠端缺機區(qū)有都分血流憑注（50%）2b遠端缺血區(qū)有血流濮注（工和露）3遠端缺血區(qū)血流完全恢宜龍注