許平肝臟疾病課件

1、許平肝臟疾病多多 媒媒 體體 教教 案案哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院作作 者：者：許許 評評哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病肝肝 臟臟 疾疾 病病許平肝臟疾病肝 臟 疾 病掌握：早期原發(fā)性肝癌診斷和鑒別診斷及治療原則掌握：早期原發(fā)性肝癌診斷和鑒別診斷及治療原則熟悉：原發(fā)性肝癌的病因、病理熟悉：原發(fā)性肝癌的病因、病理熟悉：肝膿腫的診斷、鑒別診斷和治療熟悉：肝膿腫的診斷、鑒別診斷和治療了解：原發(fā)性肝癌的治療進展了解：原發(fā)性肝癌的治療進展了解：肝膿腫的病因了解：肝膿腫的病因了解：肝臟的生理解剖概要了解：肝臟的生理解剖

2、概要哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病許平肝臟疾病肝臟的解剖概要人體最大的實質(zhì)臟器人體最大的實質(zhì)臟器重重 量：量：120012001500g1500g左右徑：左右徑：25cm 25cm 前后徑：前后徑：15cm 15cm 上下徑：上下徑：6cm6cm部部 位：隔下上腹部（以右上腹為主）位：隔下上腹部（以右上腹為主）毗毗 鄰：胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、鄰：胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、 腎上腺腎上腺韌韌 帶：左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶、帶：左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶、 肝圓韌帶、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、肝圓韌帶、

3、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、 肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病肝十二指腸韌帶（肝蒂）：肝十二指腸韌帶（肝蒂）：“三大件三大件”， 肝動脈、門靜脈、肝總管肝動脈、門靜脈、肝總管肝肝 門：第一肝門、第二肝門、第三肝門門：第一肝門、第二肝門、第三肝門GeissonGeisson鞘：門靜脈系統(tǒng)，包括門靜脈、肝動脈、鞘：門靜脈系統(tǒng)，包括門靜脈、肝動脈、 肝膽管肝膽管肝臟的解剖概要哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病分區(qū)：左半肝分區(qū)：左半肝 左內(nèi)葉左內(nèi)葉 左外葉

4、左外葉 右半肝右半肝 右前葉右前葉 右后葉右后葉 尾狀葉尾狀葉CouinaudCouinaud分段法：分段法：段：尾狀葉，段：尾狀葉，段：左外葉上段，段：左外葉上段，段：左外段：左外葉下段，葉下段，段：左內(nèi)葉下段，段：左內(nèi)葉下段，段：右前葉下段，段：右前葉下段，段：右后葉下段，段：右后葉下段，段：右后葉上段，段：右后葉上段，右前右前葉上段。葉上段。Kupffer cellKupffer cell：附在肝竇壁上，屬單核巨噬：附在肝竇壁上，屬單核巨噬C C。肝臟的解剖概要哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病血液供應(yīng)：血液供應(yīng)：肝肝A A：供血量：

5、供血量25%25%30%30%，供氧量，供氧量70%70%75%75%。門門V V：供血量：供血量70%70%75%75%，供氧量，供氧量25%25%30%30%。肝臟的解剖概要哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病肝臟的生理概要：肝臟的生理概要：分泌膽汁：分泌膽汁：6006001000ml/1000ml/日，葡萄糖醛酸日，葡萄糖醛酸+ +膽紅膽紅 素素直接膽紅素（結(jié)合性膽紅素），直接膽紅素（結(jié)合性膽紅素）， 消化脂肪，消化脂肪，VitVit、D D、E E、K K的吸收。的吸收。肝臟的解剖概要哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大

6、學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病代代 謝謝 功功 能：能：蛋白質(zhì)代謝：合成：白蛋白、纖維蛋白原、凝血蛋白質(zhì)代謝：合成：白蛋白、纖維蛋白原、凝血 酶原酶原 脫氨：氨脫氨：氨尿素尿素腎腎體外體外 轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶 轉(zhuǎn)氨：氨基酸轉(zhuǎn)氨：氨基酸另一種氨基酸另一種氨基酸肝臟的解剖概要哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病脂肪代謝：磷脂、膽固醇脂肪代謝：磷脂、膽固醇維生素代謝：胡蘿卜素維生素代謝：胡蘿卜素Vit-AVit-A凝血功能凝血功能：纖維蛋白原、凝血酶原：纖維蛋白原、凝血酶原 凝血因子凝血因子、解毒功能解毒功能：分解、氧化、結(jié)合：分解、氧化、結(jié)合吞

7、噬功能吞噬功能：Kupffer cellKupffer cell 參與選血功能：鐵、銅、參與選血功能：鐵、銅、Vit-B12Vit-B12、 葉酸葉酸再生功能再生功能：切除：切除606070%70%一年后可恢復(fù)一年后可恢復(fù)肝臟的解剖概要哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病肝膿腫許平肝臟疾病病 因感染感染肝臟肝臟未及時處理或未正確處理未及時處理或未正確處理膿腫膿腫 細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫膿腫膿腫 阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病細(xì) 菌 性 肝 膿 腫 病 因

8、病 理 膽道膽道 肝肝A A 細(xì)菌細(xì)菌 門門V V 肝臟肝臟膿腫膿腫 淋巴淋巴 外傷外傷哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病臨床表現(xiàn) 寒戰(zhàn)、高熱（寒戰(zhàn)、高熱（39394040，弛張熱）、肝區(qū)疼，弛張熱）、肝區(qū)疼痛（向肩部放散）肝腫大、痛（向肩部放散）肝腫大、 消化道癥狀（惡心、嘔吐、乏力、上消化道消化道癥狀（惡心、嘔吐、乏力、上消化道出血）出血） 黃黃 疸疸 實驗室檢查：實驗室檢查：WBCWBC核左移核左移物理檢查：物理檢查：X X線隔肌抬高、超、線隔肌抬高、超、CTCT哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教

9、研室許平肝臟疾病診 斷 病病 史史 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 實驗室檢查實驗室檢查 物物 理理 診診 斷斷 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病鑒別診斷 細(xì)菌性細(xì)菌性 阿米巴性阿米巴性病病 史史 感感 染染 痢痢 疾疾癥癥 狀狀 急性感染癥狀急性感染癥狀 緩緩 慢慢化化 驗驗 血血WBCWBC，核左移，核左移 血血WBCWBC 血培養(yǎng)（血培養(yǎng)（+ +） 血培養(yǎng)（血培養(yǎng)（- -） 便（便（- -） 便（便（+ +） 抗體（抗體（- -） 抗體（抗體（+ +）膿膿 液液 黃白，細(xì)菌培養(yǎng)（黃白，細(xì)菌培養(yǎng)（+ +） 棕褐，鏡檢阿米巴（棕褐，鏡檢阿米巴（

10、+ +）診斷性治療診斷性治療 （- -） （+ +）膿膿 腫腫 較小、常為多發(fā)較小、常為多發(fā) 大、單發(fā)大、單發(fā)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病隔下膿腫：病史、腹膜炎、手術(shù)史隔下膿腫：病史、腹膜炎、手術(shù)史肝癌：病程慢、肝癌：病程慢、AFPAFP（+ +）、）、B B超、超、CTCT膽道感染：病史、體征、膽道感染：病史、體征、B B超、超、CTCT鑒別診斷哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病治 療1 1支持療法支持療法2 2抗生素治療抗生素治療3 3手術(shù)治療：手術(shù)治療： 切開引流、路徑：經(jīng)腹

11、；經(jīng)腹膜外；穿刺切開引流、路徑：經(jīng)腹；經(jīng)腹膜外；穿刺 切除切除4 4中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病阿 米 巴 肝 膿 腫 的 外 科 治 療 切開引流適應(yīng)證：表淺直徑大于切開引流適應(yīng)證：表淺直徑大于10cm10cm；經(jīng)穿刺抽；經(jīng)穿刺抽膿或繼發(fā)感染治療效果不佳；波及臨近器官。膿或繼發(fā)感染治療效果不佳；波及臨近器官。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病肝包蟲病肝包蟲病許平肝臟疾病病 因犬絳蟲犬絳蟲蟲卵蟲卵口口十二指腸十二指腸門門VV肝臟肝臟哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教

12、研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病病 理棘球蚴棘球蚴空囊空囊內(nèi)囊內(nèi)囊子囊子囊孫囊孫囊外囊外囊囊液吸收囊液吸收過敏反應(yīng)、休克過敏反應(yīng)、休克哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病臨床表現(xiàn)1 1病史長病史長2 2消化道癥狀消化道癥狀3 3壓迫癥狀壓迫癥狀4 4過敏史過敏史5 5膽道癥狀膽道癥狀哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病診 斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)CasoniCasoni試驗（包蟲囊液皮內(nèi)試驗），試驗（包蟲囊液皮內(nèi)試驗），909095%95%補體結(jié)合試驗，補體結(jié)合試驗，7070

13、90%90%間接凝血法試驗物理檢間接凝血法試驗物理檢查，查，B B超；不能穿刺，超；不能穿刺，CTCT哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病治 療囊內(nèi)摘除術(shù)：術(shù)中囊內(nèi)注射囊內(nèi)摘除術(shù)：術(shù)中囊內(nèi)注射10%10%福爾馬林溶液福爾馬林溶液肝部分切除術(shù)肝部分切除術(shù)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病肝腫瘤 良性，血綿狀血管瘤；肝腺瘤良性，血綿狀血管瘤；肝腺瘤肝腫瘤肝腫瘤 惡性惡性原發(fā)性肝癌，肝肉瘤原發(fā)性肝癌，肝肉瘤 繼發(fā)（轉(zhuǎn)移）繼發(fā)（轉(zhuǎn)移）哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)

14、院外科教研室許平肝臟疾病原發(fā)性肝癌許平肝臟疾病一般狀態(tài)40404949歲，男歲，男 女，惡性度高，死亡率高。女，惡性度高，死亡率高。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病病因病理肝硬變、病毒性肝炎、黃曲霉素肝硬變、病毒性肝炎、黃曲霉素哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病分型及分期大大 體體 分分 型：結(jié)節(jié)型，多見，伴有肝硬變。型：結(jié)節(jié)型，多見，伴有肝硬變。 巨塊型，硬變程度輕。巨塊型，硬變程度輕。 彌漫型，少見。彌漫型，少見。病理組織分型：肝細(xì)胞型，病理組織分型：肝細(xì)胞型，91.5%91.5%

15、 膽管細(xì)胞型膽管細(xì)胞型 混合型混合型分分 期：早期小于期：早期小于5cm 5cm 中期大于中期大于5cm5cm局限局限 半肝半肝 晚期晚期哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病轉(zhuǎn) 移 門靜脈系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng)肝內(nèi)播散肝內(nèi)播散 血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移肺、骨腦肺、骨腦 淋巴淋巴肝門淋巴結(jié)肝門淋巴結(jié)胰胰腹膜后腹膜后哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病臨床表現(xiàn)肝肝 區(qū)疼區(qū)疼 痛：持續(xù)性，破潰痛：持續(xù)性，破潰劇痛劇痛全全 身癥身癥 狀：乏力、消瘦、發(fā)熱、貧血、黃疸、狀：乏力、消瘦、發(fā)熱、貧血、黃疸、 腹水、皮下出

16、血腹水、皮下出血消化道癥狀：食欲下降、腹脹、惡心、嘔吐、腹消化道癥狀：食欲下降、腹脹、惡心、嘔吐、腹 瀉瀉肝腫大肝腫大哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病診斷與鑒別診斷臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：定定 性：性：1 1A-FPA-FP：A-FPA-FP對流免疫電泳法，持續(xù)陽性或定對流免疫電泳法，持續(xù)陽性或定 量量500ug/L500ug/L除外妊娠、活動性肝炎、生殖胚胎除外妊娠、活動性肝炎、生殖胚胎 腫瘤。腫瘤。2 2酶學(xué)檢查：酶學(xué)檢查：r-r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶， 乳酸脫氫酶。乳酸脫氫酶。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外

17、科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病定定 位：位：1 1B B超、彩超：超、彩超：80%80%，2cm2cm，B B超引導(dǎo)下穿刺。超引導(dǎo)下穿刺。2 2CTCT：90%90%，1cm1cm，增強掃描。，增強掃描。3 3放射性核素掃描：放射性核素掃描：858590% 3cm90% 3cm ECT 1 ECT 12cm2cm4 4動脈造影：動脈造影：1 12cm 90%2cm 90%5 5MRIMRI診斷與鑒別診斷哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病治 療1 1手術(shù)適應(yīng)證：單發(fā)或局限半肝手術(shù)適應(yīng)證：單發(fā)或局限半肝 無嚴(yán)重肝硬變

18、，切除無嚴(yán)重肝硬變，切除50%50% 肝功分級二級以下肝功分級二級以下 腫瘤未侵及一、二肝門腫瘤未侵及一、二肝門方方 法；部分肝切除，區(qū)段切除，再切除法；部分肝切除，區(qū)段切除，再切除 肝肝A A結(jié)扎、栓塞結(jié)扎、栓塞+ +化療化療 冷凍冷凍 微波熱凝微波熱凝 肝移植肝移植哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病2 2化療：全身化療化療：全身化療 肝肝A A插管化療插管化療 介入治療介入治療3 3放療放療4 4局部無水酒精注射法局部無水酒精注射法5 5免疫治療免疫治療6 6生物治療生物治療7 7中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥治 療哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室許平肝臟疾病 繼發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移癌 血清血清A-FPA-FP多為陰性多為陰性治治 療：手術(shù)切除療：手術(shù)切除 化療化療 肝良性腫瘤肝良性腫瘤肝血管瘤：切除術(shù)肝血管瘤：切除術(shù) 捆扎術(shù)捆扎