放射性碘治療甲狀腺功能亢進新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志

1、新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 臨床治療放射性碘治療甲狀腺功能亢進道格拉斯.S.羅斯博士一名37歲女性主訴心悸、發(fā)抖、氣短，體重下降9千克，被診斷為Graves芹亢。診斷時 有輕度突眼，無«視，沒有眼部炎癥癥狀。甲狀腺為正常兩倍大，無結(jié)節(jié)。起初的血漿三碘 甲腺原氨酸(T3)濃度為655ng/dl (9.2nmol/L)。經(jīng)過一年的甲疏咪理治療，她的甲功 水平巳正常。在她這次復(fù)發(fā)心悸和發(fā)抖之前已中斷服用甲蔬咪陞10周。血漿T3濃度為 345ng/dl (5.4nmol/L),游離 T4 濃度為 2.8ng/dl (36.0pmol/L)o 病人不吸煙。有一 個三歲大女兒，并且希望再次懷孕。內(nèi)分泌科醫(yī)

2、生建議她進行甲狀腺放射性礁消融治療。 臨床問甲亢是主要發(fā)生于女性中的一種功能素亂。明顯的甲亢，定義為低水平的血漿促甲狀腺激素 合并游離T3或游離T4濃度上升，在女性中的發(fā)病率約為0.6%。幾個大型回顧性研究分 析顯示，每年在1000個女性中約有0.4人發(fā)生甲亢；而男性的發(fā)病率要較女性少25%。 亞臨床甲亢,被定義為血漿TSH降低,合并正常水平的游離T3、T4,美國的患病率為0.7%。 在美國各年齡段中Graves，病是甲亢的最常見病因，但在碘缺乏地區(qū)，毒性甲狀腺瘤和多結(jié) 節(jié)甲狀腺腫(引起的甲亢)矣隨著年齡而增加，在老年人中這些素亂將矣比Graves，病更加 常見。未經(jīng)治療的甲亢矣導(dǎo)致心血管疾病

3、，包括房顫、心肌病和充血性心力衰竭。嚴(yán)重的甲狀腺毒 癥(或者甲亢危象)將有20%-50%的死亡率。甲亢未經(jīng)治療還矣伴發(fā)骨質(zhì)代謝增加，導(dǎo)致 骨質(zhì)疏松和骨折。病理生理學(xué)和治療效果甲狀腺激素靠特異性結(jié)和甲狀腺激素受體發(fā)揮作用，影響多基因位點上的甲狀腺激素反應(yīng)原 件，事實上修飾基因在所有的組織上都有轉(zhuǎn)錄。許多非(相關(guān))墓因也會發(fā)揮作用。B-腎 上腺素受體表達增加和環(huán)amp的產(chǎn)生，環(huán)AMP亞型的分化表達，抑制性G蛋白亞單位表 達減少和其他的機制，統(tǒng)統(tǒng)增加了生熱作用。另外，還有甲狀腺激素對心臟和骨餡肌健康的 影響，實際上甲亢對于機體所有器官系統(tǒng)都有副作用。高腎上腺素能狀態(tài)導(dǎo)致焦慮和失眠； 由于氧耗增加矣出

4、現(xiàn)呼吸困難，貧血，呼吸機疲勞；腸蠕動增加導(dǎo)致腹瀉；肌病導(dǎo)致近端肌 無力。Graves-病是由抗體誘發(fā)的自身免疫性功能素亂，抗體作為激動劑作用于TSH受體上。結(jié) 果導(dǎo)致甲狀腺激素不受控制的合成。大約有30%的病人自發(fā)緩解。1/3的病人將以眼眶周 圍結(jié)締組織，脂肪、肌肉的炎癥為特征的眼病為臨床表現(xiàn)，或者是Graves'病的唯一表現(xiàn)。 TSH受體在眼窩的成纖維細胞和脂細胞中被發(fā)現(xiàn)；它們很可能是導(dǎo)致Graves'眼病的自身 免疫靶器官。毒性腺瘤和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫具有自主性，不受調(diào)節(jié)地合成甲狀腺激素。在某些情況下，病 因是TSH受體基因的突變，引起了墓本激活12。毒性腺瘤和多結(jié)節(jié)型甲狀腺

5、腫不伴發(fā)眼病； 這種情況不矣自發(fā)緩解，除非給予一些有藥效的碘劑,在很少的病例中，矣出現(xiàn)毒性腺瘤自 發(fā)的壞死。(難道用碘劑可以治療毒性腺瘤？原理是是碘劑抑制TSH的釋放嗎？)碘是甲狀腺激素合成的底物，它通過碘共輸送體被主動轉(zhuǎn)運到甲狀腺濾泡細胞。碘被氧化后 被共價結(jié)合到甲狀腺球蛋白的酪氨酸殘基上。碘化酪氨酸殘基的結(jié)合導(dǎo)致T3、T4的合成，(合成后)被存儲在膠質(zhì)中(Fij 1A)。放射性碘(1311)以同樣的方式被處理，經(jīng)過大約 6-18周或者更長時間來燒灼功能性甲狀腺組織。在正常的甲狀腺組織，促甲狀腺激素可以澈發(fā)濾泡細胞攝取碘。然而Graves *病中,TSH受體抗體激發(fā)了 TSH的受體，放射性碘

6、被濃集在整個甲狀腺組織中。相反，在毒性腺 瘤或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中，由于甲亢狀態(tài)TSH被壓制，放射性碘僅僅被濃集在組織的自 主功能區(qū)（不受正常TSH的規(guī)律性調(diào)節(jié)）（Fig. IE）。但是,如果病人在接受放射性碘治療 前經(jīng)歷過抗甲狀腺藥物治療和TSH水平變得正?；蛘咦兏?那么放射性碘在自主區(qū)和正常 的甲狀腺組織都會有聚集。B aToak nodular goiief5Figure 1. The Uptake of Rad!o)oditic by the Thyrotd.Panel A shows the processing of radioiodine in a thyroid foliict

7、e. The thy rotropin receptor and the tedium iodine symporter NIS ire located on the baolatcral membrane. Iodine is actr/cly tfflnsportcd across the apical mcmbrafic in a pendrin-dependent p roccss. In the p rcscncc ofhfdfogcn p croiide,恂2汕 peroxidase facilitate! the iodination of the tyrosyl residue

8、s of thyroxin, "The resulting compound i、subguently coupled to fbim ficcth/roxinc (1.) and tniodoChyronine |TJ- Pnd B shows the patterns of radioiodinc uptake into the rhyroid in Owes' disease (diffuse uptake), m texk adenoma (Sxal upTalcej. and mtotKnoctular goner (focal or pitch/ uptake),

9、 whch has both autonomous and nonfunettoning nodules臨床表現(xiàn)自從20世紀(jì)40年代放射性碘就已經(jīng)用干治療Graves *甲亢，其治療效果的研究主要是 總結(jié)廣5的臨床試驗進行而不是隨機比對臨床試驗。一個隨機受控的試驗涉及179名 Graves'甲亢病人，比較放射性碘治療、外科治療和抗甲狀腺藥物治療的效果i4-i7；年齡 小于35歲的病人沒有被編入放射性碘治療組。71例使用甲蘊咪理治療18個月的病人中， 16%出現(xiàn)副反應(yīng)，6%治療效果不明顯，37%出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。在67例使用外科治療的病人中, 沒有一例發(fā)生并發(fā)癥，6%出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。41例接受放射

10、性碘治療的病人中39例出現(xiàn)了甲狀 腺功能減退；另外2人有（甲功）下降趨勢14。第一次放射性碘治療的平均劑都相當(dāng)?shù)? 6.8mCi(252MBq),18例病人需要一次以上治療。這次試驗顯示了放射性碘治療和其他治療 手段中眼病惡化的情況：甲疏咪理治療組中有10%的病人出現(xiàn)眼病惡化，外科治療中有 16%,放射性碘治療中有33%。然而，在治療后和14-21年以后，病人對上述三種治療的 滿意程度是相同的。臨床血用 有三種有效的治療手段用于治療甲亢。放射性碘治療和外科手術(shù)治療被認(rèn)為是確定性治療， 因為它們的主要的治療目標(biāo)是摧毀功能亢進的甲狀腺組織?？辜谞钕偎幬?甲競味瞠、卡比 咪略 丙硫氧瞰建)以兩種方式

11、中之一使用。一種情況是在放射性碘治療和外科治療之前， 抗甲狀腺藥物治療若干周便甲狀腺機能達到正常狀態(tài)?？辜谞钕偎幬镞€應(yīng)用在Graves'甲 亢持續(xù)1-2年，或者更長，希望達到緩解。在長期毒性腺瘤或毒性多結(jié)節(jié)型甲狀腺腫的病 人中使用抗甲狀腺藥物不能期望使甲亢緩解；在這些病例中，應(yīng)早期使用放射性碘或外科手 術(shù)治療。選擇治療方式需要考慮很多方面(Table 1)。內(nèi)分泌醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)直權(quán)衡每次治療的利弊，并 且給出有效的建議；然而，員后這個決定必須尊敬病人合理的逸擇。1991年一項由美國、 歐洲、日本的甲狀腺聯(lián)合成員組織的調(diào)查顯示，在北美放射性碘的使用是景受歡迎的，有 69%的醫(yī)生建議將其作為典

12、型Graves'病的首選治療方法，與之比較的是歐洲22%的醫(yī) 生和日本11%的醫(yī)生(持有相同看法)。這種不同的原因還不為人知。Table bCuiJeTteMnenl Sefeeionm PMients with Hyp etthyiodsrtPitimt Chtredefisiks'峙 WktbMit Glixocortcdds呷曲hCluocortkctdiAntiihyeidCwef diseaseP r«r«ried therapyAccepUbb terap>P r«r«ried therapyPreferred thee

13、pyP regnantAbdl Ute contra hdkabo'tAbeol Ute contra hdkabO'tAccepts bh tzp>tPrefered theepLa cut 叫AXol Ute vonua hdica 心Ab6dl Ute contra hdicanortP r«r«ried therapyPreferred theepyLacksdildoreAbeol Ute contra hdicabo'tAbsol Ute contra hdicauo'tAoepuMe terap>Preferred

14、therapyMid actv« cpStalmopdhyAcceplabk therapyP refer led therapyP r«r«rieJther3prPreferred the特pySnekesAcceptable terap>P r«r«riedtheriprP r«r«ried therapyPreferred therapyophthalncpitAbol Ute vonva hdiCdtQ"EeUtM contra rd cation or aa«piableter3p>

15、P r«f«riedtheraprPreferred therapyLar |；oiter,obstrxtne 護 ptdim T tyro id xdul«Accepiabk tZRAcupiabk terapP r«r«ried therapyoeptabk therapyWi!h£us»kioi£ bbps”血ContraindicationCcmrairdtcationP retried theraprCortnirdcitbnWrth ben0 biopsj resjhsP refer ledtnerap

16、rAcapubh terap>P refer ledtneraprPreftffied therapyHgh S呃QI訥P代f" red the時阿Aaeptibic negp>Eebtrvecfimrd rd cationPrefened thu&pyKgh suigkalshort lifcCKpeen守歸dircomrnsaRelatrve comra rd cationEelatrve ccmrairdicationRelatrve comrai rd cationPrrferied the 防 pyDesires p代 ©uncy in <

17、;6 moAbsol Ute 8 ruaiMiCdtQ"AXoke 8nuai 七 icatQ"P refer mdtneapyAcceptable thapyP revojs thfod stf(eyP ref«riedth0£prAcepiabk terap>Relatrve cemrai rd cationPreftffied therapyTexic a de no rm i rd rock nodUargoierP refer vedthaaprNAP refer vedthaapyoeptabk bu: less desirable i

18、kriprU 妙(oit«r ardobstructrve sympKkmsAaepiabk terap>P retried tneaprFtelative ccntraindiotiorThfod xdule vith suspidcut biopsy re ult&Relet疋 conlrai rd cationNAP retried thaapyFtive conn劃 rdiatbnHgh suigkal riskP RferiedthaapyRelate central rd izationup:abk therapyKgh suigkal riftlifeex

19、pee ncyartdi ncort henceRelatrve cemrai rd cationNARelatrve ccmrairdicationPreftffied therapy* The recommendabom are those cf:he author. Other erdticinobibBcr pakncsrmKhoo&edfTerertlj, “I denotes ridoodine, and NA not ipplabk,t rbeie recomraendaticm pelair to j prolonged course of thempywth KCiV

20、ryroiddrugs net to the show <8?se ef therip:hat rrjy be admin Kurd |t£t beE>r« ireatmert wthrido- odineor turry,t Suiiy £ an opciondur ng the $eccnd trirneg.I PropyUHouEadltttbedrtokhocf during the rirsitnnesur.放射性碘治療的絕對禁忌癥是妊娠，哺乳和不能遵守放射性安全守則。放射性碘治療育齡期婦女和大齡兒童被認(rèn)為是安全的。對碘化造影劑過數(shù)的患者常常

21、對放射性碘不過敎。中度嚴(yán)直突眼可能是放射性碘治療的禁忌癥，因為放射性碘可能矣使病情加重。惡化的突眼 在吸煙者中比在非吸煙者中常見。協(xié)同給予糖皮質(zhì)激素緩解惡化治療，至少病人有輕度突眼。 22-24當(dāng)被診斷為甲亢后，如果沒有禁忌癥，給予B-腎上腺素受體阻滯劑可以用來緩解癥狀。大 多數(shù)內(nèi)分泌科醫(yī)生在用放射性碘治療前都矣使用若干周抗甲狀腺藥物，目的是盡快便甲功達 到正?；蚪咏?5.高風(fēng)險的病人包括老年人、有潛在心血管疾病的、有嚴(yán)重的甲狀腺功 能亢進癥狀的或者甲狀腺激素為正常值上限2-3倍的?？辜谞钕偎幬镱A(yù)處理可能矣增加首 次放射性碘治療失敗的風(fēng)險。在一項研究中，這種情況在給予丙硫氧喀噪而不是甲蔬咪

22、瞠后 發(fā)生了 26。大劑量放射性碘的使用可以補償這種效應(yīng)25。在給予放射性碘治療前27抗甲狀 腺藥物應(yīng)該中斷2或3天。放射性碘是以單次口服131-1標(biāo)記的液體或膠囊碘化鈉形式服用的。一個隨機試驗證實了 計算給藥法的優(yōu)越性，這種方法將估算甲狀腺重量、預(yù)期劑量（100-200uCi/g）和24小 時吸碘率考慮在內(nèi)。然而，另外一項研究報道，根據(jù)觸診決定甲狀腺大小從而使用三種固定 劑量法（5,10,15mCi185,370,555MBqn也是有效的。一般來說，我更喜歡便用計算劑 量法，因為吸碘率試驗也可以用來幫助確定甲亢的原因。碘被快速吸收，濃集在甲狀腺內(nèi)， 隨后被腎臟或血液透析清除。在腎衰竭病人中，

23、放射性碘的清除矣減少，這就意味看機體器 官和骨髄易受到高劑量射線照射射線誘導(dǎo)的細胞壞死是逐漸發(fā)生的，要間隔6-18周或者更長時間才矣出現(xiàn)甲減或甲狀腺功 能正常。在這個間隔期內(nèi)，甲亢緩解前可能矣出現(xiàn)短暫的惡化。如果病人給予過抗甲狀腺藥 物預(yù)處理，那么他應(yīng)該在放射性碘治療后3-7天直新開始服用抗甲狀腺藥物，并且繼續(xù)使 用B-腎上腺素受體阻滯劑。病人應(yīng)該每隔4-6周檢測甲狀腺功能。當(dāng)甲狀腺功能達到標(biāo)準(zhǔn) 后，僖止使用B-腎上腺素受體阻滯劑和抗甲狀腺藥物，并且作為指證給予左旋甲狀腺素片， 目標(biāo)是維持正常的甲狀腺功能。治療成功后血漿TSH的抑制將矣延長一段時間；因此在放 射性碘治療之后幾個月測量游離T3、

24、T4是必要的310如果給予了足夠劑量的放射性碘，80-90%的Graves'甲亢將發(fā)展為甲減；14%的病人需 要再次治療。（是否）甲亢的首次治療失敗或者需要二次治療將矣在治療后3個月明顯的表 現(xiàn)出來，比如甲狀腺大小沒有縮小或者甲狀腺激素仍然維持相當(dāng)高的水平。然而，如果首次 治療后三個月甲亢程度減下，甲狀腺激素水平緩慢接近正常或甲減范圍，可排除進行再次治 療。單次劑量放射性碘治療使甲功達到正常水平是很難把握的。在無功能組織區(qū),持續(xù)刺激 TSH受體會導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)。很多時候,甲亢發(fā)生在治療結(jié)束之后33。在Graves'病的病人 中，完全消融甲狀腺組織是放射性碘治療的目標(biāo)。在毒性腺瘤的

25、病人中，治療的目標(biāo)僅僅是消融瘤體。如果放射性碘治療時病人的低TSH是 由甲狀腺功能亢進引起的，那么放射性碘不矣濃集在正常的結(jié)外組織，病人將會在消融瘤體 后恢復(fù)甲狀腺功能正常.34。然而，如果病人經(jīng)過抗甲狀腺藥物預(yù)處理和在碘治療時TSH水 平?jīng)]有被抑制,35,則很有可能發(fā)生甲減，因為此時正常甲狀腺上皮也有放射性碘濃集。毒 性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人，治療結(jié)果主要依靠自主性甲狀腺組織的范圍和治療時TSH的水 平。然而，另外一個目標(biāo)是減小甲狀腺腫：正?；蛘吒咚降腡SH使自主性和非自主性甲 狀腺組織同時攝取放射性碘，減小了甲狀腺腫的體積但卻增加了甲減的危險性。在毒性腺瘤病人中有10-30%、毒性結(jié)節(jié)性甲

26、狀腺腫病人中有6-18%需要放射性碘的再次 治療。病人在接受治療1年后有3%發(fā)生甲減，但是在治療后20-24年后卻有24-60%的 病人發(fā)生甲減，這種情況在伴有橋本氏甲狀腺炎病人中更加常見.33.39。放射性碘治療可以 使甲狀腺腫大縮小40%,改善將近50%病人的壓迫癥狀.40。在美國，放射性碘治療厲于門診范圍，但是在其他一些國家，因為考慮到放射性安全問題， 矣根據(jù)劑量的大小，要求病人入院治療一些天。目前，對輻射安全的要求每個州之間都不同， 國家與國家之家的差異更加顯著，它們依靠便用劑S或者固定輻射劑量。有代表性的是，病 人會被建議在一周或者更長時間避免與兒童或者孕婦接觸，幾天內(nèi)限制性近距離接

27、觸非妊娠 成年人（比如，18米或者更近接觸限制在2小時以內(nèi)），確保廁所便用的潘潔。（Table 2）Table 2. Instructions for Outpatients Receiving Radioiodine for Hyperthyroidism*Avoid contact with children for5 days, maintaining a distance of at least I.S m (6 ft).To comply with this instruction, ifyou have young children, make arrangements for c

28、hild care.Avoid contact with pregnant women for 10 days.Avoid spending more than 2 hours within .8 m of nonpregrant adults for 5 days.To comply with this instrucion, do not travel on a commercial airp lane, do not use p ubik transportation for bng trips, and do not go to work ifyou cannot maintain a

29、 safe distance from others.If possible, have the sole use of a bathroom.Sit while urinating flush wice with the ltd down to avoid splashing, and wash your hands.Do not engage in kissing or other intate contact for 5 days. Do not engage in any activities thdt would expose another person to your body

30、fiuids.Do not share toothbrushes, utensils, dishes, or towels. Keepth$e items separate from those belonging to other household members and wash them separatefy. Wash your clothes and linens separately.When possible, use disposable items that can be flushed down the toilet afterthey have been soiled

31、by bodf fluids.* Safety recommendations for patients after treatment with radioiodine vary widely among institutions in the Uni'ed States and in other countries and may be modifed in accordance with the administered and retained dose. Because of tbs inconsistency in these guidelines, the America

32、n Thyroid Association has recently established a task force to develop recommendations for radiation safe" The above recommendations are those that the author currently uses for an average dose of radioodine administered to an outpatient with hyperthyroidism.給予平均劑量的放射性碘治療將花費392$到750$。在一項分析中，治療G

33、raves*甲亢 的全部花費，包括實驗室檢査，顯像，診室就醫(yī)，和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，放射性碘治療花費 是23610$、外科治療是33195$,依照2007年醫(yī)保價格。不良反盧放射性甲狀腺炎是甲狀腺的疼痛性炎癥,病人中1%發(fā)生，持續(xù)1周時間。這種情況常常伴 有甲狀腺毒癥的惡化，因為甲狀腺組織的破壞使甲狀腺激素釋放。典型治療方法是便用非類 固醇類的抗炎藥物和B腎上腺素受體阻滯劑，但是一些病人需要糖皮質(zhì)類激素緩解疼痛。大部分研究顯示，放射性碘與增加癌癥風(fēng)險無關(guān)。聯(lián)合治療甲狀腺毒癥隨訪研究組對35593 名甲亢患者經(jīng)治療后進行隨訪，平均21年以后，該組報道，放射性碘治療的病人中因癌癥 死亡的風(fēng)險并沒有增

34、加.43?；技谞钕侔┑娘L(fēng)險有小幅增加，只要發(fā)生在有毒性結(jié)節(jié)性甲狀 腺腫的病人中，大部分可以歸結(jié)為有潛在疾病而不是治療本身的原因。在另一項研究中，對 107名甲亢患者隨訪了 36年，這些人是在20歲之前接受治療，并沒有癌癥風(fēng)險增加的報 道。英國一項7417名病人的研究中，總體上癌癥的風(fēng)險有所減小，但是患甲狀腺和結(jié)腸癌 的風(fēng)險有小幅升高.44。芬蘭一項對2793人的研究中，報道說冒癌、腎癌和乳腺癌的風(fēng)險 有所增加。接受放射性碘治療的病人中主要是在治療后第一年因心血管疾病死亡的風(fēng)險矣增加。這被認(rèn) 為是甲亢狀態(tài)而不是治療引起的祇。結(jié)節(jié)性甲狀腺組織在接受放射性碘燒灼后矣發(fā)生退化，但是很少矣消失，經(jīng)過一段

35、時間后矣 發(fā)生鈣化。鈣化的結(jié)節(jié)在影像上很明顯，被放射學(xué)家認(rèn)為是癌前病變的可能，應(yīng)該實行甲狀 腺外科手術(shù)。不確定區(qū)域由于缺乏大樣本、良好設(shè)計、隨機化、對照的試驗，關(guān)于甲亢最優(yōu)化治療的還有很多的不確 定性。并且，在醫(yī)生、病人和專業(yè)團體中關(guān)于最優(yōu)化治療組成的理解上，還有很大的不同。題，包括：哪一類病人在接受放射性碘治療前需要用抗甲狀腺藥物預(yù)處理？最先使用抗甲狀 腺藥物治療甲亢的病人，在接受放射性碘治療后還需要恢復(fù)便用嗎？如果需要，要間隔多久 時間？什么是最優(yōu)化的隨訪干預(yù)措施，對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人，接受放射性碘治療后隨 訪需要什么？爭議主要是圍繞看放射性碘治療后輻射安全的指導(dǎo)。比如：在2008年，

36、原于能委員矣頒布 了一項聲明，是關(guān)于保護可能接觸到放射性碘治療病人的兒童。在這份聲明中，建議醫(yī)生應(yīng) 該讓與嬰兒或年輕兒童生活在一起的病人留在醫(yī)院中.47。專家爭論到雖然這項建議不是命 令性的，但卻導(dǎo)致了醫(yī)療護理中不必要的限制性管理.43。關(guān)于這個和許多其他問題的不確 定性都可以歸結(jié)到放射性碘存留的安全、合理使用上，因為很少有直接數(shù)據(jù)是建立在嚴(yán)格的 健康指南上的。專業(yè)領(lǐng)域的指南美國甲狀腺協(xié)矣和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)生協(xié)矣聯(lián)合制定了甲亢治療治療指南草案，有望在 2011年發(fā)表其員終版本，它闡述了對甲亢采用放射性碘治療、抗甲狀腺藥物治療和外科手 術(shù)治療都是合理的選擇。指南強調(diào)了詳細討論病人關(guān)于每一種治療方

37、法利弊的重要性，這些 涉及到了生活環(huán)境、生活方式和病人的價值觀。對老年人、有潛在心血管疾病、嚴(yán)重甲亢癥 狀或者是甲狀腺激素為正常上限2-3倍者應(yīng)該考慮予以抗甲狀腺藥物預(yù)處理。對于患有活 動性、中度嚴(yán)重的Graves*眼病患者應(yīng)該外科手術(shù)治療，而不是放射性碘治療。在活動性、 輕度眼病并且吸煙的病人予以合并使用糖皮質(zhì)激素。兒童經(jīng)常用甲克咪哩治療1-2年，但 是對于10歲以上的兒童使用放射性碘、外科手術(shù)和甲蔬咪瞠都是適當(dāng)?shù)摹Ｐl(wèi)生計劃方針文章開頭的那位病人是一位非常典型的適合于放射性碘治療的病人。主要的障礙是輻射安全 措施問題；她應(yīng)該把避免與其三歲女兒親密接觸的時間延長到一周。盡管病人選擇甲狀腺切 除

38、而不便用放射性治療后，兒童保健仍然也是一個問題，但在外科手術(shù)后沒有親密接觸的限 制。放射性碘治療后一般應(yīng)該延期6個月再懷孕。病人可能會選擇外科治療，因為一方面 希望縮短這種延期，另一方面擔(dān)心射線照射矣加重突眼。盡管數(shù)據(jù)證明長期使用藥物治療的 成功可能性不大，但她還是選擇了推遲使用確定性治療，而重新服用抗甲狀腺藥物，因為她 擔(dān)心矣出現(xiàn)神經(jīng)麻痹或者想避免疤痕。對于這個病例，我建議使用放射性碘治療，但是與病 人全面討論治療方案（后決定）才是至關(guān)重要的。舎考文獻1. Wang C, Crapo LM The epidemiology of thyroid disease and implication

39、s for screening. 甲狀腺疾病的流行病學(xué)調(diào)查和算查 Endocrinol Metab Clin North Am 1997;26:189-218.2. Hollo well JG, Staeliling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Survey (NHANES g美國人中血漿TSH, T(4)和甲狀腺抗體水平.J Clin En

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