兒童心血管解剖生理特點

1、第七章 心血管系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)要點1胎兒血液循環(huán)特點及出生后血液循環(huán)的變化、小兒心血管的特點。2先心病的病因及預(yù)防、分類及診斷要點。3常見先心病的病理生理改變、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及主要輔助檢查特點。4病毒性心肌炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療措施。第一節(jié) 兒童心血管解剖生理特點一、心臟的胚胎發(fā)育在胚胎早期第2周左右，由胚胎腹面兩側(cè)的原始基所形成的兩個血管源性管狀結(jié)構(gòu)在胚胎中軸兩側(cè)向中線融合，形成原始心管。胚胎2224天，在一系列基因調(diào)控下，由頭至尾，形成動脈干、心球、心室、心房及靜脈竇等結(jié)構(gòu)，與此同時心管逐漸扭曲旋轉(zhuǎn)，心室的擴(kuò)展和伸張較快，漸漸向腹面突出，使出自心球、原來處于心管前后兩端的動脈總干

2、和靜脈竇都位于心臟的前端。心臟的流入及排出孔道并列在一端，四組瓣膜環(huán)也連在一起，組成纖維支架。至胚胎第4周左右，心臟外形基本形成，開始有循環(huán)作用，但此時心臟仍為單一的管道。在此之后或更早一些開始，心臟發(fā)育經(jīng)歷以下變化：房室分隔。在房室交界處長出心內(nèi)膜墊，將房室分隔開。左右心房分隔。由心房腔長出的鐮狀隔與心內(nèi)膜墊相互延伸而形成，其間伴隨著房間隔、房間孔和卵圓孔的復(fù)雜變化。心室間隔形成。由心室底部突出室間隔基胚并向房室管方向生長，將心室分成左右兩半；至胚胎第7周時室間隔上緣的結(jié)締組織、漏斗部及心內(nèi)膜墊融合成膜部室間隔，從而促進(jìn)室間隔形成。室間隔發(fā)育過程中的任何異常即可造成室間隔缺損。主、肺動脈及瓣

3、膜發(fā)育。由原始心臟出口動脈總干內(nèi)層長出兩個相對的縱嵴，并在中央軸相連，將總干分為主動脈和肺動脈；主動脈向左向后旋轉(zhuǎn)與左心室連接，肺動脈向前向右旋轉(zhuǎn)與右心室連接。如該縱隔發(fā)育障礙，則可造成主動脈騎跨或大動脈錯位等畸形。二尖瓣和三尖瓣由房室交界的心內(nèi)膜墊及圓錐隔形成。至第8周房室間隔已完全形成，成為四腔心臟。胚胎第28周是心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時期，先天性心臟畸形的形成主要就在這一時期。二、胎兒血液循環(huán)及出生后的改變（一）胎兒的血液循環(huán)胎兒時期的營養(yǎng)和氣體代謝，是通過臍血管、胎盤與母體之間以彌散方式進(jìn)行的。來自胎盤的動脈血經(jīng)臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，至肝臟下緣分為兩支：一支約50%血流入肝與門靜脈血流匯合；

4、另一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管入下腔靜脈，與來自下半身的靜脈血混合，共同流入右心房。由于下腔靜脈瓣的阻隔，來自下腔靜脈的混合血（以動脈血為主）進(jìn)入右心房后，約1/3經(jīng)卵圓孔入左心房，再經(jīng)左心室進(jìn)入升主動脈，主要供應(yīng)心臟、腦及上肢；其余的流入右心室。自上腔靜脈回流的、來自上半身的靜脈血，入右心房后絕大部分流入右心室，與來自下腔靜脈的血一起進(jìn)入肺動脈。由于胎兒肺臟處于壓縮狀態(tài)，故肺動脈的血只有少量流入肺臟，經(jīng)肺靜脈回流到左心房；而80%的血液經(jīng)動脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動脈（以靜脈血為主），與來自升主動脈的血匯合后供應(yīng)腹腔器官及下肢，最后經(jīng)臍動脈回至胎盤，換取營養(yǎng)及氧氣（圖7-1）。胎兒血液循環(huán)的特點為：左、右心都向全身

5、供血，肺臟處于壓縮狀態(tài)，肺動脈壓力高于主動脈；靜脈導(dǎo)管、卵圓孔、動脈導(dǎo)管是胎兒正常血液循環(huán)的特殊通道；供應(yīng)肝臟的血氧量最高，心臟、腦、上肢次之，腹腔器官及下肢的血氧量最低。圖7-1 胎兒血液循環(huán)示意圖（2） 出生后血液循環(huán)的改變 出生后臍血管被阻斷，呼吸建立，肺泡擴(kuò)張，肺臟開始進(jìn)行有效的氣體交換，肺小動脈管壁肌層逐漸退化，管壁變薄、擴(kuò)張，肺循環(huán)阻力下降，從右心經(jīng)肺動脈流入肺的血液增多，使肺靜脈回流至左心房的血量也增多，左心房壓力因而增高。當(dāng)左心房壓力超過右心房時，卵圓孔瓣膜先在功能上關(guān)閉，大多于生后57個月出現(xiàn)解剖上閉合。同時，肺循環(huán)的建立使血氧含量增高，動脈導(dǎo)管壁平滑肌受到刺激而收縮；加之肺

6、循環(huán)阻力下降而體循環(huán)阻力增高，使流經(jīng)動脈導(dǎo)管的血液逐漸減少，以致于逆轉(zhuǎn)為左向右分流，動脈血氧分壓增高和出生后體內(nèi)前列腺素減少，使動脈導(dǎo)管逐漸收縮、閉塞。約80%的足月兒于生后1015小時形成功能性關(guān)閉。約80%嬰兒于生后3個月、95%嬰兒于生后1年完成解剖性關(guān)閉。若動脈導(dǎo)管持續(xù)未閉，可認(rèn)為有畸形存在。臍血管則在血流停止后68周完全閉鎖，臍動脈形成膀胱韌帶，臍靜脈形成肝圓韌帶。三、兒童心血管特點（一）心臟小兒心臟相對比成人重。新生兒心臟重量為2025g，占體重的0.8%（成人只占0.5%）。12歲達(dá)60g，5歲時相當(dāng)于新生兒的4倍，9歲時為6倍，青春后期增至1214倍，達(dá)到成人水平。嬰幼兒時期心

7、臟為球形、圓錐形或橢圓形，6歲以后心臟形狀接近于成人，多為長橢圓形。小兒心臟的位置隨年齡而改變，2歲以內(nèi)多呈橫位，隨著站立行走、肺和胸廓發(fā)育及橫隔的下降等，2歲以后心臟逐漸轉(zhuǎn)為斜位。心尖搏動部位隨年齡和心臟位置而變化，2歲以內(nèi)心尖搏動位于左側(cè)第4肋間鎖骨中線外1cm，以后逐漸內(nèi)移，56歲時心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線上，7歲以后逐漸移至左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1cm。（2） 心率 兒童新陳代謝旺盛，組織器官需要更多的血液供應(yīng)，而心臟每次搏出量有限，只有增加搏動次數(shù)以滿足所需；加之嬰幼兒交感神經(jīng)興奮性較高，故心率較快。年齡越小，心率越快。新生兒平均120140次/分，1歲以內(nèi)110130次/分，23歲100120次/分，47歲80100次/分，814歲7090次/分。小兒心率不穩(wěn)定，易受緊張、進(jìn)食、活動、哭鬧、發(fā)熱等因素的影響，因此，應(yīng)在小兒安靜時測量心率。體溫升高1，心率可增加1015次/分。（3） 血管特點 小兒動脈相對較成人粗。動、靜脈內(nèi)徑之比，新生兒為1：1，而成人為1：2。隨著年齡增長，動脈口徑相對變小。10歲以內(nèi)肺動脈較主動脈粗，至青春期則二者相反。嬰兒期，毛細(xì)血管及肺、腎、腸、皮膚的微血管相對較粗，有利于血液供應(yīng)和新陳代謝。（4） 血壓 動脈血壓的高低主要取決于心搏出量和外周血管阻力。嬰兒由于心搏出量較少，血管口徑較粗，動脈壁柔軟，故動脈壓較低，其后隨