醫(yī)院醫(yī)療高質(zhì)量管理系統(tǒng)體系建設(shè)

1、word質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本，是推進(jìn)醫(yī)院開展的支柱，是表現(xiàn)醫(yī) 院綜合競爭力的重要指標(biāo)。為更加科學(xué)、高效的做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管 理工作，保障醫(yī)院醫(yī)療安全，建立上栗縣婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理體 系。一、目標(biāo)通過醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建設(shè)，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到規(guī) X化、科學(xué)化和系統(tǒng)化，有效防止或減少醫(yī)療服務(wù)活動中造成的直接 或潛在的醫(yī)療傷害，把醫(yī)療風(fēng)險控制在最小程度。二、組織管理一成立上栗縣婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。 委員會主任 由鐘健院長兼任，副主任由業(yè)務(wù)副院長X希波兼任，職能部門負(fù)責(zé)人 與相關(guān)工作人員兼任委員。設(shè)立質(zhì)控辦，由幾大職能科室主任為成員。負(fù)責(zé)：1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，監(jiān)

2、視指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作規(guī)X化運(yùn)行。2、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工 作，促進(jìn)醫(yī)療安全。3、對醫(yī)療質(zhì)量管理的開展趨勢進(jìn)展前瞻性研究， 探索更為嚴(yán)謹(jǐn)、 更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。4、依法對執(zhí)業(yè)人員與其執(zhí)業(yè) X圍進(jìn)展管理，嚴(yán)格按程序?qū)徟?技術(shù)項(xiàng)目與重要手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)療成果的評審工作。5、定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理工作專題會議，每月至少一次，重點(diǎn)分析近期存在的醫(yī)療安全隱患，研究討論整改意見。二各臨床科室由科室主任與護(hù)士長牽頭，科室骨干成員參與， 成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組。負(fù)責(zé)：1、完成科室質(zhì)量管理與控制工作。2、制定年度醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃與實(shí)施方案3、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)展總結(jié)，填

3、寫每月醫(yī)療質(zhì)量管 理與持續(xù)改良總結(jié)三、主要內(nèi)容一建立健全醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)制度，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)X化、 制度化，健全各科室工作制度與各級人員崗位職責(zé)，落實(shí)各科室、各 級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利。二完善質(zhì)控體系，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)視1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級組織嚴(yán)格履行職責(zé)醫(yī)院將建立一個全員參與、多層次的動態(tài)四級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò) 院 級質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護(hù)技質(zhì)控員自查互控，制定質(zhì)控目標(biāo)，明確各個質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能與責(zé)任分工， 各級組織定期 開展監(jiān)視檢查，有效地進(jìn)展自控和互控，實(shí)施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全 面監(jiān)控，促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動，形 成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量

4、的良好格局。1一級網(wǎng)絡(luò)：由科室每個醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展自控和互控，使醫(yī)務(wù) 人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)視。各科質(zhì)控員質(zhì) 控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)師、質(zhì)控技師嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)， 實(shí)時監(jiān)控本科和相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)， 如檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、技 術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，報告本科的醫(yī)療過失情 況以與提出改良醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。2二級網(wǎng)絡(luò)：由各科室主任、科護(hù)士長、技術(shù)組組長組成的 科室質(zhì)控小組實(shí)施第二級質(zhì)控，每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理、 技術(shù)質(zhì)量的自測自評工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時檢查全科醫(yī)務(wù)人員 履行工作職責(zé)的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量 缺陷問

5、題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報正反典型 與抓重點(diǎn)教育講評，并與時制定質(zhì)量改良方案、措施和設(shè)計(jì)新的質(zhì)量 目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技 術(shù)操作的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性。3三級網(wǎng)絡(luò)：由與醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理工作有關(guān)的職能部門負(fù)責(zé)實(shí) 施第三級質(zhì)控，如統(tǒng)計(jì)室與時準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)各科室的根底質(zhì)量、終末質(zhì) 量與環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)；護(hù)理部每季度進(jìn)展一次院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢 查；院感辦對院內(nèi)感染進(jìn)展全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時掌握醫(yī)院感染動態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離等控制工 作；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對各科室的考評工作，收集 反應(yīng)各層面質(zhì)控信息，定期或

6、不定期有重點(diǎn)地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研 工作，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果與時書面反應(yīng)至有關(guān)科室， 并制訂考評標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢 查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量與醫(yī)生值班在崗情況4四級質(zhì)控：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員實(shí)施第四級質(zhì)控，作 為院級督查與決策層，定期召開會議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作 中的重要問題，對醫(yī)療質(zhì)量典型案例進(jìn)展評議，綜合評價醫(yī)療質(zhì)量， 制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等 醫(yī)療管理決策。2、突出重點(diǎn)，把握關(guān)鍵，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控實(shí)施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)的全程控制管理模式，尤其抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)、 重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群，對易出醫(yī)

7、療安全問題的重點(diǎn)質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面 檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，與時糾正存在的 質(zhì)量問題。1針對病歷質(zhì)量監(jiān)控不到位的情況，加強(qiáng)對病案文書的質(zhì)量 管理，對住院病歷實(shí)施三級質(zhì)量控制：科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)科室所有住 院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作；病案室工作人員檢查病歷的完整 性，嚴(yán)格按照病歷退修標(biāo)準(zhǔn)對有缺陷病歷如資料缺失和記錄不 全等與時登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫；由 臨床專家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每季度抽查運(yùn)行病歷和出院歸檔 病歷，按病歷評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展評分，質(zhì)控科將檢查結(jié)果反應(yīng)至相關(guān)科室， 督促其提出整改措施，不斷提咼病案書寫的完整性和準(zhǔn)確性。2實(shí)行每月一次的醫(yī)療質(zhì)量查房制

8、度，重點(diǎn)檢查一個科室。 檢查人員由業(yè)務(wù)副院長與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感部門等有關(guān) 人員組成，主要內(nèi)容包括：檢查各項(xiàng)規(guī)章制度如三級檢診制度、搶 救制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情 況；檢查醫(yī)療護(hù)理文書質(zhì)量如疑難病例討論、會診記錄、病人診斷、 檢查、治療是否合理有效、急危重病人搶救是否與時，在外科重點(diǎn)檢 查圍手術(shù)期的處理與對并發(fā)癥、院內(nèi)感染的處理等；對疑難、危重 病人組織進(jìn)展專項(xiàng)檢查，共同分析診斷治療中的難點(diǎn)，提出處理意見。 每次查房情況定期以通報形式下發(fā)各科室， 互相學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，改正不足， 共同提高醫(yī)療質(zhì)量。3、強(qiáng)化約束機(jī)制，嚴(yán)格實(shí)施獎懲制度，做到獎罰清楚、責(zé)任明確1

9、運(yùn)用激勵與約束相結(jié)合的方式，將每季度醫(yī)療質(zhì)量交叉檢 查的考評分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核， 作為科室的績效評價指標(biāo)，與 科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力；2設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)勝獎、質(zhì)量控制獎，每年評選一次，并對 質(zhì)量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質(zhì)獎勵；3建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅(jiān)決 嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，延遲責(zé) 任人評聘與晉升，對發(fā)生重大醫(yī)療、過失事故的科室，取消年終評優(yōu) 資格并承當(dāng)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。全院各級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員履行各自職責(zé)，層級質(zhì)控，四級檢查，動 態(tài)監(jiān)控，一級向一級負(fù)責(zé)雙向反應(yīng)，各個環(huán)節(jié)嚴(yán)密結(jié)合，形成分片

10、、 分點(diǎn)自查互控的閉環(huán)監(jiān)控體系，加大了日常質(zhì)控工作的督查力度。三建立健全質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和檢查考核標(biāo)準(zhǔn)， 完善醫(yī)療質(zhì)量評價體 系建設(shè)，使醫(yī)療質(zhì)量評價體系規(guī) X化、標(biāo)準(zhǔn)化。1、制定具體、明確和可衡量的各科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，如診 斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作量和工作效率指標(biāo)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù) 指標(biāo)、病人效用指標(biāo)、病歷質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量本錢控制指標(biāo)、機(jī)器運(yùn)作 指標(biāo)等，規(guī)X各級醫(yī)護(hù)人員的操作程序、診療行為，使業(yè)務(wù)活動納入 標(biāo)準(zhǔn)化管理軌道。2、組織專家修訂各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)如制度建立健全考 核標(biāo)準(zhǔn)、制度執(zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)、患者安全 考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)流程考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療技術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療文書

11、考 核標(biāo)準(zhǔn)等，規(guī)X醫(yī)療質(zhì)量管理檢查工作，科學(xué)、高效的推動醫(yī)療質(zhì)量 持續(xù)改良。3、在質(zhì)控內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)對質(zhì)量問題是否有整改措施、改良措施是 否與時，突出對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改良，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。四實(shí)施臨床路徑，加強(qiáng)病種質(zhì)量管理為了規(guī)X臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依照衛(wèi) 生部臨床路徑管理指導(dǎo)原如此和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，大力推進(jìn)我院臨床路 徑管工作。五建立有效的醫(yī)患溝通機(jī)制，保障患者知情同意權(quán)利借鑒國內(nèi)知名醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善醫(yī)療知情告知，統(tǒng)- 各項(xiàng)診療操作知情同意書的內(nèi)容和格式，讓與時患者了解和掌握 治療信息，配合醫(yī)務(wù)人員完成治療。為有效防X安全隱患和醫(yī)療糾紛 提供知情保障。六嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)的

12、準(zhǔn)入管理，防X醫(yī)療風(fēng)險，保證醫(yī)療安全。嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法和醫(yī)院新技術(shù)、新材 料準(zhǔn)入制度相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，認(rèn)真執(zhí)行各級手術(shù)準(zhǔn) 入制度，規(guī)定引進(jìn)應(yīng)用的新技術(shù)、新項(xiàng)目必須符合國家的有關(guān)法律法 規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德，并嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目的申 報和評審工作。七加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量控制意識，營造良 好的質(zhì)量文化氣氛。1、制定醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃，開展全方位、多途徑、多層面的醫(yī) 療質(zhì)量培訓(xùn)工作。2、為醫(yī)護(hù)人員定期開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律與醫(yī)療安全講 座，加強(qiáng)依法行醫(yī)法制觀念，增強(qiáng)防 X醫(yī)療過失事故的能力。3、加強(qiáng)崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。1對新臨床醫(yī)師進(jìn)展崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)和考核，加強(qiáng)根底理論、 根本操作、根本技能的學(xué)習(xí)；2認(rèn)真抓好在崗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有 計(jì)劃、有重點(diǎn)地進(jìn)展形式多樣的新知識、新技術(shù)培訓(xùn)，對住院醫(yī)師加 強(qiáng)以“三基、“三嚴(yán)為重點(diǎn)的規(guī)X化培訓(xùn)，對?？迫藛T突出“高、 精、尖?？萍夹g(shù)培訓(xùn)，選派技術(shù)骨干到省內(nèi)外醫(yī)院進(jìn)修，提高專業(yè) 技能水平；3對不具備執(zhí)