彩色多普勒超聲評價腎外腎動靜脈瘺所致復雜血流動力學改變

1、    彩色多普勒超聲評價腎外 腎動靜脈瘺所致復雜血流動力學改變          摘要目的應用彩色多普勒超聲評價腎外腎動靜脈瘺所致血流動力學改變。方法采用Gateway FX彩色多普勒超聲儀進行檢查，對腹部受累血管進行觀察、測量和分析，并與DSA和手術結果進行對照。結果彩超能夠顯示腎外腎動靜脈瘺的瘺口和血流動力學改變，受累臟器的缺血性改變，以及心臟的結構和功能的改變。結論彩超可較好地評價發(fā)生于腹部大血管的動靜脈瘺的血流動力學改變，并很好地與動脈瘤、囊性病

2、變和管道擴張等進行鑒別。關鍵詞腎外腎動靜脈瘺； 多普勒超聲； 血流動力學中分類號文獻標識碼A文章編號1003-3289(2000)05-0386-03Evaluation of the Hemodynamic Changes of Extrarenal Renal Arteriovenous Fistula Using Color Doppler UltrasonographyLI Jian-chu, CAI Sheng,JIANG Yu-xin,et al(Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730,China)Abstract

3、ObjectiveTo evaluate the hemodynamic changes of extrarenal renal arteriovenous fistula using CDU.MethodsThe examinations were performed with an Gateway FX. The involved vessels were observed,measured and anaylsed,and the results were compared with DSA and operation. ResultsCDU can reveal the site an

4、d hemodynamic changes of the extrarenal renal arteriovenous fistula,the ischemic changes of the involved organs,and the structure and function changes of the heart. ConclusionThe hemodynamic changes of arteriovenous fistulas of abdominal large vessels can be well evaluated by CDU and they were well

5、differentiated with aneurysm,cystic diseases and dilated ducts.Key wordsExtrarenal renal arteriovenous fistula; Doppler ultrasonography; Hemodynamics動靜脈瘺是指動脈與靜脈之間存在的異常通道，分先天性和后天性兩種。先天性動靜脈瘺常累及眾多細小的動靜脈，瘺口一般是多發(fā)的，而后天性動靜脈瘺則發(fā)生于大、中、小的動靜脈，瘺口一般是單發(fā)的，多見于四肢。腹部后天性動靜脈瘺因受腸道氣體、肥胖、血管位置深在且交錯分布等因素的影響，較四肢后天性動靜脈瘺診斷困難。本文

6、所報道的這例外傷所致的后天性腎外腎動靜脈瘺，合并心臟擴大、心力衰竭，經彩色多普勒超聲(彩超)、超高速CT、超聲心動檢查，最后經血管造影和手術證實。1方法采用Gateway FX彩色多普勒超聲儀，選用中心頻率為3.5 MHz的凸陣探頭。根據血管內徑調節(jié)取樣容積的大小，保證聲束與血流方向的夾角小于60°。根據所查血管，靈活調節(jié)脈沖重復頻率和壁濾波等。仔細尋找有無血管擴張，動脈血流頻譜有無異常改變，靜脈內有無動脈樣血流頻譜等。2病例介紹患者男，34歲，因右上中腹部外傷后10年，面部、下肢水腫、腹脹四年入院。1988年被人用刀扎傷右上中腹部，急診行胃腸及肝破裂修補術。1992年以來逐漸出現面

7、部、下肢水腫及腹脹，并日漸加重，體力活動受限。查體：頸靜脈怒張，心臟擴大，心律不齊，心音強弱不等，三尖瓣區(qū)可聞及三級以上粗糙收縮期雜音；血壓130/80mmHg，肝肋下2 cm，觸痛(+)，肝頸回流征(+)；右上中腹可聞及連續(xù)性雜音，以右腎門部最響。心電：右心室肥厚，心房顫動。超聲心動：全心擴大，右心為著，肺動脈高壓。超高速CT：左心室正常，射血分數為57%，右心室擴大，射血分數為41%。彩超所見：右腎大小8.1 cm×4.1 cm×3.7 cm，皮質變薄，回聲增強，左腎大小12.3 cm×5.2 cm×4.9 cm，結構正常；右側遠端腎動靜脈之間直接交

8、通，右腎動脈增寬達1.0 cm，血流頻譜呈毛刺狀，峰值流速達450 cm/s，阻力指數為0.55，腎動脈開口以上的腹主動脈血流頻譜舒張早期無反向波，舒張末期流速為52 cm/s，其開口以下的腹主動脈舒張早期存在明顯的反向波；左右腎靜脈(包括右腎內靜脈)及下腔靜脈呈瘤樣擴張，其最大前后徑依次為2.8 cm、2.9 cm、6.8 cm，并廣泛探及紊亂血流信號，呈高速動脈樣血流頻譜；肝左、中、右靜脈內徑依次為1.1 cm、1.4 cm、1.2 cm，血液充盈良好，A波流速均明顯升高，門靜脈內徑為1.1 cm，波動性增強，可見明顯的反向波。彩超提示：右側腎外腎動靜脈瘺，繼發(fā)雙腎靜脈及下腔靜脈瘤樣擴張；

9、右腎萎縮(考慮缺血所致)，左腎代償性增大；肝靜脈和門靜脈改變，考慮充血性心力衰竭所致。隨后行腹主動脈造影證實為右腎門處腎動靜脈瘺。手術所見：右腎萎縮，有明顯震顫，腎門處有搏動性囊性腫物，壓迫瘺口震顫消失，證實為動靜脈瘺，在瘺口近端切斷腎門結構連同右腎一并切除。病理所見：右腎大小8 cm×5 cm×3 cm，腎門處不規(guī)則囊性結構，切開顯示瘺口及擴張的腎動靜脈。3討論腎動靜脈瘺是指伴行的腎動靜脈之間的異常通道。先天性多為腎動靜脈間眾多細小的蔓狀交通，多見于腎內。發(fā)生于腎內的后天性動靜脈瘺一般僅造成局部的血液循環(huán)障礙1，2，而發(fā)生于腎外的腎動靜脈瘺，多由外傷引起，常伴有嚴重的血液

10、循環(huán)障礙，后期導致心力衰竭。本例為典型的外傷所致的腎外腎動靜脈瘺，引起復雜的血流動力學改變，導致腎臟缺血、萎縮和心力衰竭等嚴重的病理改變。本病為發(fā)生于較粗的動靜脈之間的動靜脈瘺，有以下特點：由于大量腎動脈血進入腎靜脈內，引起瘺口近端腎動脈明顯擴張達1.0 cm，流速加快達450 cm/s，阻力指數減低為0.55，右腎動脈開口以上的腹主動脈阻力也減低，而瘺口遠端的腎動脈血供減少，導致腎萎縮；由于大量分流和瘺口處高速射流的影響，引起雙腎靜脈(包括右腎內靜脈)及下腔靜脈呈瘤樣擴張，并廣泛探及高速動脈樣血流頻譜；大量左向右分流引起右心容量負荷過重，并最終導致充血性心力衰竭。本例超聲心動表現為全心增大(

11、以右心增大為主)，肺動脈增寬，肺動脈高壓，收縮期三尖瓣返流等；充血性心力衰竭引起肝靜脈壓力升高，導致血液從肝靜脈至門靜脈方向的波動性傳導，多普勒頻譜相應地表現為肝靜脈逆向血流成份增多，門靜脈出現反向波。     1箭頭所指為瘺口，右腎動脈(RRA)和右腎靜脈(RRV)內充滿雜色血流信號，下腔靜脈(IVC)明顯擴張     2瘺口近端的右腎動脈血流頻譜為高速低阻型，峰值流速為450 cm/s，阻力指數為0.55，右腎靜脈(RRV)和下腔靜脈(IVC)明顯擴張     3右腎外腎

12、動靜脈瘺所致右腎內靜脈擴張(箭頭所指)，酷似擴張的腎盂腎盞本病主要應與以下疾病進行鑒別：鄰近動靜脈瘺(如腎動脈和下腔靜脈瘺、腹主動脈和下腔靜脈瘺等)：本病瘺口雖很局限，但可引起腎動脈、腹主動脈、下腔靜脈及其屬支、心臟和腎臟等廣泛的血流動力學改變3，故應仔細檢查，正確判斷哪二條動靜脈之間形成交通。正確尋找瘺口的方法為：通過各種掃查切面，在二維像或彩色血流上直接顯示瘺口(1)；在靜脈內尋找流速最高的動脈樣血流頻譜的部位，流速越高的部位，往往是越接近瘺口的部位；尋找同一條動脈內兩種不同性質血流頻譜的交界處，交界處即為瘺口所在部位。因為，瘺口近側端動脈血流頻譜為高速低阻型(2)，而其遠心端動脈血流頻譜

13、形態(tài)正常，嚴重者可引起逆流4。另外，對于發(fā)生于腹部較大動靜脈之間的動靜脈瘺，根據腹主動脈內兩種不同性質血流頻譜的交界處，同樣有助于提示瘺口所在位置。本例就是一個很好的例證。動脈瘤：本病所致靜脈呈瘤樣擴張和靜脈內探及動脈樣血流頻譜，需與動脈瘤進行鑒別。應該說，根據擴張靜脈兩端的連接情況較好鑒別。需注意有的動靜脈瘺患者，瘺口近端的動脈也可呈瘤樣擴張。腎盂腎盞積水：本例以檢查雙腎來我科檢查，右腎初被描述為“腎盂腎盞擴張”的表現，后經彩超檢查否定了。由于腎靜脈也呈放射狀排列，當其廣泛擴張時，二維像酷似擴張的腎盂腎盞(3)，應引起注意。擴張型心肌病等心臟疾患：本例曾一度被誤診為“擴張型心肌病”。由于本病

14、為大量的左向右分流，后期導致充血性心力衰竭，類似擴張型心肌病的超聲表現。故對原因不明的心臟擴大、充血性心力衰竭，應進一步排除較大動靜脈之間的動靜脈瘺所致。腎動脈狹窄：在動脈疾患中，動脈狹窄并非產生高速血流的唯一原因。腎動靜脈瘺患者，雖然腎動脈管徑正?；驍U張，但流速可以加快，阻力是減低的，鄰近腎靜脈內探及動脈樣血流頻譜更是本病的特征性表現。而腎動脈狹窄是在管腔狹窄的基礎上引出高速血流，阻力是升高的。作者簡介：李建初(1965)，男，江西豐城人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：血管疾病的彩超診斷。李建初（中國協和醫(yī)科大學北京協和醫(yī)院，北京100730）蔡勝（中國協和醫(yī)科大學北京協和醫(yī)院，北京100730）姜玉新（中國協和醫(yī)科大學北京協和醫(yī)院，北京100730）毛洪濤（北京中西醫(yī)結合醫(yī)院）參考文獻1Kurtz AB,Middleton WD.UltrasoundM.St.Louis:Mosby-Year Book,1996.115.2Helenon O,Melki P,Correas JM,et al.Renovascular disease:Dopple