胎兒心臟超聲篩查指南解讀

1、【超聲微課堂】胎兒心臟超聲篩查指南解讀2015-05-18 藍(lán)韻超聲本文是對(duì)以往國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)(The International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG)發(fā)表的關(guān)于孕中期胎兒心臟超聲篩查常規(guī)的修訂和更新版本，為產(chǎn)前超聲篩查先天性心臟病的最新觀點(diǎn)。新的ISUOG指南與其他指南相一致，推薦將超聲篩查胎兒心臟的左右心室流出道觀和四腔觀列入常規(guī)篩查。先天性心臟病是嬰幼兒死亡的主要原因，占活產(chǎn)兒先天性心臟病發(fā)病率的4/1 000-13/1 000。1950年至1994年，世界衛(wèi)生組織報(bào)道42%的嬰幼

2、兒死于心臟病。在產(chǎn)前超聲診斷中心臟結(jié)構(gòu)畸形是最易被漏診的畸形。篩查者的經(jīng)驗(yàn)，母親過(guò)于肥胖，探頭頻率不高，腹部瘢痕，孕齡過(guò)小，羊水量過(guò)少及胎兒體位欠佳等因素均可影響先天性心臟病的產(chǎn)前超聲檢出率。產(chǎn)前胎兒心臟超聲篩查可發(fā)現(xiàn)胎兒某些心臟畸形，有助于改善某些特殊心臟異常胎兒的預(yù)后。胎兒心臟篩查的主要目的是在孕中期最大限度地檢出心臟畸形。胎兒心臟超聲篩查指南作為常規(guī)產(chǎn)前診斷的一部分，可應(yīng)用于低風(fēng)險(xiǎn)胎兒的評(píng)估，還有助于鑒定胎兒遺傳綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，為產(chǎn)前咨詢、產(chǎn)科管理及多學(xué)科護(hù)理提供有價(jià)值的信息。對(duì)可疑心臟畸形的胎兒應(yīng)行胎兒超聲心動(dòng)圖篩查，進(jìn)行更加全面的評(píng)價(jià)。一、總論雖然心臟四腔觀和三血管觀具有很好的診斷價(jià)值

3、，但還應(yīng)認(rèn)識(shí)到潛在的診斷誤區(qū)，會(huì)影響先天性心臟病的及時(shí)診斷。某些特殊類型的畸形（如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位和主動(dòng)脈縮窄）在四腔觀上并無(wú)異常表現(xiàn)，有些畸形直至孕晚期才逐漸表現(xiàn)出來(lái)，全面細(xì)致的心臟篩查能提高篩查效果。在四腔觀的基礎(chǔ)上加上左右心室流出道觀，是提高先天性心臟病診斷率的重要方法。（一）篩查孕周盡管很多解剖結(jié)構(gòu)在孕22周后才能被滿意顯示，但心臟超聲篩查最佳時(shí)機(jī)是孕18-22周。一些畸形可能在早孕晚期和中孕早期即被診斷，尤其發(fā)現(xiàn)及確定胎兒頸項(xiàng)透明層增厚時(shí)，這些畸形更容易被診斷。（二）儀器設(shè)備1探頭：高頻探頭可提高細(xì)小畸形缺陷的顯示，但也降低了超聲的穿透力。在權(quán)衡穿透力和分辨率的前提下，盡可能使用高頻率探頭

4、。對(duì)于孕晚期腹壁較厚的孕婦，諧波成像可提高圖像的清晰度。2圖像參數(shù)：橫斷面灰階圖像是胎兒心臟超聲圖像的基礎(chǔ)。系統(tǒng)設(shè)置應(yīng)強(qiáng)調(diào)高幀頻、高對(duì)比度、高分辨率、低持久性、單聚焦及窄聲窗。3圖像放大與動(dòng)態(tài)回放：篩查時(shí)應(yīng)放大圖像使心臟占屏幕的1/3-1/2。動(dòng)態(tài)回放功能可實(shí)現(xiàn)正常心臟結(jié)構(gòu)的實(shí)時(shí)評(píng)估，在整個(gè)心動(dòng)周期中確定心臟瓣膜的活動(dòng)。圖像放大和動(dòng)態(tài)回放功能的使用有助于對(duì)心臟畸形的診斷。二、胎兒心臟篩查依據(jù)最新的文獻(xiàn)報(bào)告，目前胎兒心臟超聲篩查應(yīng)包括四腔觀和左右心室流出道觀。（一）心臟四腔觀1心臟位置：胎兒心臟四腔觀涉及特殊標(biāo)準(zhǔn)的詳細(xì)評(píng)估，而非幾個(gè)簡(jiǎn)單心腔的計(jì)數(shù)。圖1-6顯示四腔觀篩查的主要基礎(chǔ)。評(píng)估心臟的位置

5、，須鑒別胎兒左右兩側(cè)，首先確定胎兒左右，確定胃泡和心臟都在胎兒左側(cè)，正常心臟面積不超過(guò)胸腔面積的1/3。一些觀可能顯示胎兒心臟周邊小的低回聲，會(huì)被誤診為心包積液，但這種單獨(dú)存在的表現(xiàn)通常是正常變異。心臟主要位于左側(cè)胸腔，心臟長(zhǎng)軸指向左側(cè)并成角，平均為(45±20)（圖1-4）。即使在四腔觀顯示不滿意時(shí)，也應(yīng)觀察心臟長(zhǎng)軸和位置。當(dāng)胎兒心臟和（或）胃泡不在胎兒左側(cè)時(shí)應(yīng)懷疑心臟位置異常。心軸異常（尤其左右心室流出道異常）時(shí)心臟畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加。心軸異常還與染色體異常相關(guān)。心臟由正常左前位異常移位可能因膈疝或占位性病變所致，如肺囊腺瘤。心臟位置異常也可繼發(fā)于胎兒肺發(fā)育不良或發(fā)育不全。心軸移動(dòng)提

6、示可能存在胎兒腹裂和臍膨出。2胎心率：正常胎心率在120-160次/min。孕中期正常胎兒可能存在輕微短暫的心動(dòng)過(guò)緩。持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩，尤其心率持續(xù)低于110次/min可能存在心臟傳導(dǎo)阻滯，需經(jīng)胎兒心臟學(xué)專家進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估。在孕晚期反復(fù)出現(xiàn)胎心率減速可能胎兒缺氧。偶發(fā)心率異常與胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)直接關(guān)系，常可自行恢復(fù)。伴發(fā)嚴(yán)重節(jié)律異常，需行超聲心動(dòng)圖篩查。增加多普勒聽(tīng)診次數(shù)并有針對(duì)性掃查以排除心包積液，確定胎兒心臟觀的正常。輕微的心動(dòng)過(guò)速（> 160次/min）可能是胎動(dòng)時(shí)胎心的正常變異。而持續(xù)心動(dòng)過(guò)速（180次/min）則需要進(jìn)一步評(píng)估，以除外存在胎兒缺氧或嚴(yán)重的快速型心律失常。3四腔

7、觀結(jié)構(gòu)：正常情況下兩側(cè)心房大小基本一致，卵圓孔瓣開(kāi)放于左心房?jī)?nèi)。房間隔下緣為原發(fā)隔。心臟十字交叉處房間隔下段與室間隔上段連接，并有兩側(cè)房室瓣附著。通?？捎^察到肺靜脈進(jìn)入左心房，當(dāng)儀器條件允許時(shí)建議至少觀察到兩條肺靜脈進(jìn)入左心房。調(diào)節(jié)束接近心尖部，為一條明顯的肉柱橫穿右心室腔，有助于鑒別形態(tài)學(xué)右心室。左心室心尖部光滑，構(gòu)成心臟心尖部。正常情況下兩心室大小相近，無(wú)室壁增厚表現(xiàn)。孕晚期可能出現(xiàn)左右心室腔輕微不對(duì)稱，屬于正常變異，但在孕中期發(fā)現(xiàn)明顯左右心不對(duì)稱應(yīng)進(jìn)一步篩查。左心梗阻性病變，如主動(dòng)脈縮窄，左心發(fā)育不良，是造成左右心室腔不對(duì)稱的重要原因。室間隔缺損診斷較困難，應(yīng)仔細(xì)檢查室間隔，從心尖部到十

8、字交叉處。當(dāng)聲束垂直于室間隔時(shí)易于觀察室間隔；當(dāng)超聲束平行于室壁時(shí)可能將回聲失落誤認(rèn)為室間隔缺損。當(dāng)超聲圖像不能提供足夠的側(cè)向分辨率，尤其當(dāng)胎兒大小和位置不利于篩查時(shí)，小的室間隔缺損( 1-2 mm)診斷非常困難。這些小缺損臨床意義不大，常可在宮內(nèi)自然閉合。二尖瓣及三尖瓣分別自如開(kāi)啟、關(guān)閉。三尖瓣隔葉在室間隔的附著點(diǎn)較二尖瓣更靠近心尖部。房室瓣排列異常是心臟異常的重要超聲表現(xiàn)，如房室間隔缺損。（二）左右心室流出道觀左右心室流出道觀是胎兒心臟超聲篩查的必要部分。主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈這兩條血管的篩查非常重要，包括血管與心室的連接關(guān)系、大小和位置關(guān)系及動(dòng)脈瓣的開(kāi)放程度。如不能確定，推薦行進(jìn)一步評(píng)估。要求至

9、少應(yīng)觀察到流出道從相應(yīng)的心室發(fā)出，血管的大小徑線相似，起始部互相交叉。還可以在左右心室流出道觀上增加三血管觀和三血管氣管觀。與單純四腔觀相比，增加左右心室流出道篩查可提高嚴(yán)重心臟畸形的診斷率。左右心室流出道觀有利于圓錐動(dòng)脈畸形的診斷，如法洛四聯(lián)征、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右心室雙出口和共干畸形。1超聲篩查技術(shù)：從胎兒腹部（標(biāo)準(zhǔn)的腹圍切面）橫向向頭側(cè)進(jìn)行移動(dòng)掃查，從心臟四腔觀到縱隔，連續(xù)評(píng)估各個(gè)不同的觀：左心室流出道觀，右心室流出道觀，三血管觀，三血管氣管觀(圖7-12) 。在理想的條件下篩查，左右心室流出道觀較容易獲得。但由于機(jī)器等條件的影響，并不是每一個(gè)受篩查者在常規(guī)篩查過(guò)程中都能獲得這些觀。從心臟四腔

10、觀開(kāi)始，將探頭向胎兒頭側(cè)滑動(dòng)（或轉(zhuǎn)動(dòng)角度）就能獲得左心室流出道觀和右心室流出道觀（圖13，14），獲得主動(dòng)脈和主肺動(dòng)脈在起始處的交叉觀，還可顯示肺動(dòng)脈分又處。另外，描述評(píng)估胎兒流出道另一種方法是旋轉(zhuǎn)技術(shù)：從心臟四腔觀開(kāi)始，將探頭向胎兒的右肩旋轉(zhuǎn)。當(dāng)聲束與室間隔垂直時(shí)更容易進(jìn)行此項(xiàng)篩查，但需要一些技巧。左心室流出道觀，在掃查過(guò)程中可顯示完整的升主動(dòng)脈。應(yīng)用胎兒心臟超聲篩查技術(shù)獲得左心室流出道觀后，將探頭向頭側(cè)傾斜，直至超聲束幾乎垂直于主動(dòng)脈時(shí)可以觀察到肺動(dòng)脈。將探頭從右心室流出道觀繼續(xù)向頭側(cè)滑動(dòng)或傾斜，可獲得主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的其他觀。這些觀與三血管觀和三血管氣管觀是一致的，其中顯示了兩個(gè)動(dòng)脈與上腔

11、靜脈和氣管的關(guān)系，這一觀中既可顯示主動(dòng)脈弓，又可顯示動(dòng)脈導(dǎo)管弓。2左心室流出道觀：左心室流出道觀可以確定主動(dòng)脈起源于形態(tài)左心室（圖15-18）觀察室間隔和主動(dòng)脈前壁之間的連續(xù)性，主動(dòng)脈瓣啟閉自如，無(wú)增厚。追蹤主動(dòng)脈弓處向頸部方向發(fā)出3條動(dòng)脈。但觀察主動(dòng)脈弓3個(gè)分支不是胎兒心臟篩查的常規(guī)內(nèi)容。左心室流出道觀有助于診斷室間隔缺損和圓錐動(dòng)脈干畸形，這些畸形很難在單純心臟四腔觀篩查中被檢出。3右心室流出道觀：右心室流出道觀可以確定肺動(dòng)脈起源于形態(tài)右心室（圖19，20）：肺動(dòng)脈從右心室發(fā)出上升至升主動(dòng)脈左前方。胎兒時(shí)期肺動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑稍大于主動(dòng)脈根部，幾乎成直角跨越升主動(dòng)脈并略高于其起始部。圖19-22顯

12、示，在此觀上上腔靜脈位于主動(dòng)脈右側(cè)。肺動(dòng)脈瓣啟閉自如，無(wú)增厚。胎兒心臟超聲篩查時(shí)只要發(fā)現(xiàn)一條血管起源于右心室，走行很短一段即有分叉可確定為肺動(dòng)脈。肺動(dòng)脈先分出右肺動(dòng)脈分支，隨后是左肺動(dòng)脈分支。因胎兒體位，此分叉不是總能觀察到。正常情況下肺動(dòng)脈向左側(cè)遠(yuǎn)端延續(xù)，并通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管和降主動(dòng)脈連接（圖21，22）。4三血管觀和三血管氣管觀：雖然由于技術(shù)的原因并非每一個(gè)胎兒均能獲得三血管觀和三血管氣管觀，但仍應(yīng)篩查這兩個(gè)觀，并將其作為常規(guī)心臟超聲篩查的一部分。這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)觀可明確3支血管的結(jié)構(gòu)、互相之間及與氣管的關(guān)系。Yoo等應(yīng)用三血管觀評(píng)估肺動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、上腔靜脈及互相之間的徑線大小和關(guān)系的研究（圖23，

13、24），認(rèn)為應(yīng)評(píng)價(jià)血管的數(shù)量，大小、走行和排列。三血管觀中顯示的血管，從左至右依次是肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈和上腔靜脈。肺動(dòng)脈最靠前，上腔靜脈最靠后。上述血管的內(nèi)徑從左至右逐漸減小，肺動(dòng)脈內(nèi)徑大于主動(dòng)脈內(nèi)徑，主動(dòng)脈內(nèi)徑大于上腔靜脈內(nèi)徑。特殊情況下，一些畸形會(huì)表現(xiàn)為四腔觀正常，如完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈狹窄和室間隔缺損，但這些情況下三血管觀表現(xiàn)異常。Yagel等的研究認(rèn)為三血管氣管觀的掃查從三血管觀開(kāi)始向頭側(cè)傾斜即可獲得，也可更直接觀察到橫向的主動(dòng)脈弓（主動(dòng)脈弓觀）及其與氣管間的關(guān)系，氣管的識(shí)別依靠高回聲環(huán)和周圍的液性無(wú)回聲區(qū)，動(dòng)脈導(dǎo)管弓和主動(dòng)脈弓都在氣管左側(cè)，均匯入降主動(dòng)脈，形成“V”字形（

14、圖25，26）。三血管氣管觀可檢出的病變包括主動(dòng)脈縮窄、右位主動(dòng)脈弓、雙主動(dòng)脈弓和血管環(huán)。三、彩色多普勒雖然彩色多普勒血流在指南中不是必須篩查的項(xiàng)目，但在胎兒心臟篩查中推薦用于常規(guī)篩查，彩色多普勒可用于心臟結(jié)構(gòu)成像及顯示異常血流類型。彩色多普勒血流技術(shù)有助于肥胖孕婦的胎兒心臟結(jié)構(gòu)的評(píng)估，并能提高低危孕婦中胎兒嚴(yán)重先天性心臟畸形的檢出率。四、胎兒超聲心動(dòng)圖當(dāng)胎兒心臟篩查時(shí)不能獲得正常心臟四腔觀和左右心室流出道觀，或有先天性心臟病風(fēng)險(xiǎn)增高的指標(biāo)而疑有先天性心臟畸形時(shí)，應(yīng)行胎兒超聲心動(dòng)圖篩查。這些篩查步驟的具體細(xì)節(jié)此前曾發(fā)布過(guò)。在無(wú)任何風(fēng)險(xiǎn)因素和心外畸形的胎兒中，產(chǎn)前診斷出的先天性心臟病并不少見(jiàn)，產(chǎn)

15、前胎兒心臟篩查非常重要。然而，醫(yī)療保健醫(yī)師應(yīng)掌握胎兒超聲心動(dòng)圖篩查的指征。如在妊娠11-14周時(shí)胎兒頸項(xiàng)透明層厚度大于3.5 mm，即使后來(lái)的測(cè)量值在正常范圍內(nèi)，也提示應(yīng)行詳細(xì)的心臟篩查。胎兒超聲心動(dòng)圖篩查應(yīng)由熟悉先天性心臟畸形的產(chǎn)前診斷專家完成。除基本篩查信息外，還應(yīng)包括心臟結(jié)構(gòu)和功能的詳細(xì)分析，進(jìn)一步描述內(nèi)臟心房位置、體靜脈、肺靜脈的連接、卵圓孔、房室連接、心室大動(dòng)脈連接、大血管的關(guān)系和主動(dòng)脈弓、動(dòng)脈導(dǎo)管弓的矢狀觀。其他傳統(tǒng)的超聲技術(shù)也可用于胎兒心臟篩查中，包括多普勒超聲測(cè)量血流速度，鑒別通過(guò)瓣膜和心室的異常流量類型。M型超聲心動(dòng)圖是分析心臟節(jié)律、心功能和心肌壁厚度的一種重要方法。新技術(shù)，如組織多普勒與容積超聲（三維一時(shí)間空間關(guān)聯(lián)成像技術(shù)），用于對(duì)胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行更詳細(xì)的