肝臟海綿狀血管瘤有關(guān)問題的探討

1、肝臟海綿狀血管瘤有關(guān)問題的探討         08-08-09 11:03:00     作者：李蔭山    編輯：studa20【摘要】  目的  本文旨在探討肝臟海綿狀血管瘤(CHL)的某些相關(guān)問題, 以求提高該病的手術(shù)療效。方法  總結(jié)我院169例CHL的手術(shù)經(jīng)驗，探討該病手術(shù)的有關(guān)問題(如診斷難度、手術(shù)指征、術(shù)式選擇以及其他問題)。結(jié)果  169例CHL均經(jīng)手術(shù)與病理確診。施行各種范圍肝

2、切除74例；CHL剝除術(shù)92例; CHL縫扎術(shù)1例；肝固有動脈結(jié)扎2例。本組術(shù)后除2例因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡(手術(shù)死亡率1.2%)外，167例均治愈。結(jié)論  （1）目前巨大CHL尚無公認(rèn)的大小，所以我們期待在不久的將來能制定出國內(nèi)統(tǒng)一的大小標(biāo)準(zhǔn)；（2）不典型的CHL診斷困難，尤其伴有AFP假陽性的CHL很難與HCC鑒別；（3）對CHL的手術(shù)適應(yīng)證要靈活掌握，只要癥狀明顯，CHL發(fā)展增大、快或不能除外肝惡性腫瘤者，不論CHL大小都應(yīng)手術(shù)治療；（4）術(shù)式中條件合適者應(yīng)首選CHL剝除術(shù)，較小的CHL可用無水酒精注射或縫扎術(shù)；（5）有關(guān)手術(shù)的其他問題也予以探討，并提出明確觀點。 【關(guān)鍵詞】

3、0; 肝臟海綿狀血管瘤； 手術(shù)指征；術(shù)式選擇    Investigation of some problems about cavernous hemangioma of the liver【Abstract】  Objective  To investigate some problems pertaining to cavernous hemangioma of the liver(CHL),in order to heighten the therapeutic effect of CHL.Methods  We summar

4、ized the experience of CHL operation in 169 cases and inquire some problems.Results  All CHL cases were operated and diagnosed pathologically.Hepatectomy(various range)-74 cases,CHL enucleation-92 cases,suture and ligation of CHL- one case,proper hepatic artery ligation-2 cases.167 cases cured,

5、2 cases died of severe complications postoperatively,operative mortality was 1.2%.Conclusion  We expect to make a unified criterion of giant CHL size of whole nation in the near future because there is no an accepted size at present.The diagnosis of an atypical CHL is very difficult,especially

6、CHL presents a pseudopositive AFP result.The operative indication of CHL should be decided flexibly,provided the patient manifests obvious symptoms,CHL enlarged quickly or the malignancy can't be excluded,regardless of size of CHL,it ought to be resected.The enucleation of  CHL would be sel

7、ected firstly if the patient's conditions are suitable.The smaller CHL can be treated with suture-ligation or ethanol injection measures.Other problems concerning CHL operation were inquired too and express own clear viewpoint.【Key words】  cavernous hemangioma of the liver；operative indicat

8、ion;selection of operative modes    肝臟海綿狀血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤。由于對此瘤認(rèn)識上有不同，故在處理上不盡妥當(dāng)。我們收集我院過去25年間經(jīng)手術(shù)及病理證實，資料完整的肝海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma of  the liver，CHL)患者169例，總結(jié)以往的臨床實踐，在經(jīng)驗教訓(xùn)的基礎(chǔ)上探討該瘤的有關(guān)問題,將對今后CHL的診治工作有一定裨益。1  臨床資料1.1  一般資料  CHL 169例中，男73例，女96例；年齡262歲，3050歲者占2/3(113/

9、169,66.9%)，50歲者占1/5(37/169,21.9%)。本組CHL單發(fā)者105例，多發(fā)者64例。169例CHL大小不同，總計284個。CHL所在部位：右肝略多于左肝，位于尾狀葉者很少(本組僅5例)。169例CHL中腫瘤的兩徑10cm 50例，其中兩徑15cm 6例。本組病例合并癥：肝硬化、脾腫大5例；肝小囊腫3例；慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石及膽囊膽固醇性息肉9例；慢性闌尾炎2例；右腎上腺皮質(zhì)腺瘤1例。并施手術(shù)：肝囊腫開窗術(shù)2例；膽囊切除術(shù)9例；闌尾切除術(shù)2例；腎上腺良性瘤切除術(shù)1例；脾切除并門奇靜脈斷流術(shù)1例。1.2  CHL的手術(shù)種類  169例CHL按主要手術(shù)治療

10、方法統(tǒng)計有：不同范圍肝切除術(shù)74例；CHL剝除術(shù)92例；CHL縫扎術(shù)1例；肝固有動脈結(jié)扎術(shù)2例。74例肝切除術(shù)中有：半肝切除14例；右肝三葉切除1例；中肝葉切除2例；肝葉切除(左肝外葉及右肝后葉)27例；肝部分切除30例。169例（284個）CHL的不同處理方法，見表1。表1  284個CHL的處理方式略1.3  結(jié)果  169例CHL中因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡2例(1.2%)，其余167例均治愈。本組并發(fā)癥種類，見表2。表2  169例CHL并發(fā)癥種類略2  討論2.1  有關(guān)巨大肝血管瘤的定義  目前對于肝血管瘤的體積達(dá)到多大程

11、度才可稱為巨大，國內(nèi)外尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。過去Adam(1970)認(rèn)定>4cm為巨大1，Pietrabissa也以此為巨大標(biāo)準(zhǔn)。而東方肝膽醫(yī)院陳漢則以>15cm的肝血管瘤為巨大2。國內(nèi)也有將515cm3或瘤體最大徑線1236cm(平均24cm)4定為巨大。王學(xué)浩是以>10cm者定為巨大肝血管瘤5。真正巨大或可稱特大的為1975年長海醫(yī)院手術(shù)切除的1例63cm×48.5cm×40cm，重達(dá)18kg的特大肝血管瘤，可謂肝血管瘤的世界之最，該例已存活20年以上。國際上1例尸解發(fā)現(xiàn)的特大肝血管瘤(1918年美國)重達(dá)18.16kg6。過去的所謂巨大肝血管瘤都是自定的標(biāo)

12、準(zhǔn)，如按>15cm才定為巨大，本組169例CHL中只有4例達(dá)標(biāo)，如按10cm作為巨大，本組也僅有11例夠格。我們過去是以5cm為巨大，顯然該標(biāo)準(zhǔn)太低，而15cm的標(biāo)準(zhǔn)又嫌過高，希望今后中華醫(yī)學(xué)會肝臟外科學(xué)組能制定出全國統(tǒng)一的巨大肝血管瘤的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，以便遵循。目前我們暫以兩徑10cm的CHL作為巨大肝血管瘤，本組有50例。其中屬巨大的1例：25cm×18cm×10cm,特大的1例: 55cm×40cm×25cm,重達(dá)7kg。2.2  關(guān)于CHL的診斷  較為典型的CHL影像學(xué)(超聲、CT、MRI、113In血池掃描、SAG等)診斷

13、率幾乎達(dá)90%以上，但不典型的CHL則很難與肝癌鑒別。王學(xué)浩報道16例經(jīng)多方檢查均難以確診的肝占位病變最后經(jīng)手術(shù)與病理確認(rèn)為：肝血管瘤8例，血管肉瘤2例，肝癌6例。本組有2例初診為肝血管瘤病例。但AFP都>100ng/ml。術(shù)前只能診斷為肝占位性病變，既不能除外原發(fā)性肝癌，也不能確定為CHL，只能采取剖腹探查，經(jīng)手術(shù)與病理確認(rèn)為CHL。甚至有的分化較好的肝癌，術(shù)中外觀上酷似肝血管瘤，最后病理否定良性。有學(xué)者隨訪觀察7年之久的1例“CHL”,最后經(jīng)手術(shù)病理確診為肝臟巨大纖維板層癌7?？梢奀HL的診斷有時的確很困難。2.3  CHL的手術(shù)適應(yīng)證  肝血管瘤是肝臟的良性病變

14、，其發(fā)展慢、不惡變，因此較小的血管瘤對人體無大影響，故無需處理。但是由于人們常認(rèn)為CHL增長快，破壞肝臟，破裂出血有致命危險，因此顧慮重重，甚至2cm或3cm的小CHL也要求手術(shù)。因此對CHL的自發(fā)性破裂問題有必要認(rèn)真探討。從以下的資料2可初步了解CHL的破裂出血情況。1960年Adam報道106例中僅有1例破裂(0.94%);1956年Henson報道35例中無一例破裂;1982年Starzl報道27例中2例破裂(7.4%);19891994年，文獻(xiàn)報道共計有21例破裂;19601992年(32年間)  長海醫(yī)院CHL 280例中無一例發(fā)生自發(fā)性破裂2;1991年,Adam報告全球

15、肝血管瘤破裂出血者共計28例1，同年Yamamoto也介紹全球肝血管瘤自發(fā)性破裂的文獻(xiàn)報道有28例。1994年，王學(xué)浩報道164例CHL中，破裂大出血1例，膽道出血1例。但也有學(xué)者估計CHL的破裂發(fā)生率達(dá)19.7%2。我們多年來在住院及門診的CHL患者當(dāng)中從未遇到破裂出血的病例。由此可見CHL破裂率是很低的，但是不能排除因外傷擠壓和醫(yī)源性損傷出血。妊娠后期伴較大CHL的女性患者(腹腔壓力高)和嬰兒的CHL破裂機會大，值得注意。對CHL的手術(shù)適應(yīng)證，黃志強教授7規(guī)定了以下7項：（1）有明顯臨床癥狀；（2）>5cm較大或巨大CHL；（3）年齡<60歲；（4）器官功能及健康狀態(tài)良好；（5）診斷不肯定，不能除外惡性腫瘤；（6）據(jù)CHL所在部位估計有可能完全切除；（7）破裂出血或膽道出血，有條件者可先行介入栓塞止血，后行二期切除手術(shù)。嚴(yán)律南規(guī)定的CHL手術(shù)指征僅有3條：（1）40歲以內(nèi)；（2）瘤體>8cm；（3）發(fā)展快并有癥狀1。Adson等則以>10cm定為手術(shù)切除指征2。La Brecque指出大的CHL(>10cm)有切除可能者應(yīng)行手術(shù)切除8。王學(xué)浩等5