內(nèi)科學(xué)——病毒性肝炎(下)課件

1、學(xué)習(xí)目標(biāo)及重點(diǎn)內(nèi)容提示學(xué)習(xí)目標(biāo)及重點(diǎn)內(nèi)容提示u掌握病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)及治療，重點(diǎn)掌握重型肝掌握病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)及治療，重點(diǎn)掌握重型肝炎臨床表現(xiàn)及治療，包括人工肝治療。炎臨床表現(xiàn)及治療，包括人工肝治療。 1 1、流行病學(xué)、流行病學(xué) 2 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 3 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：、實(shí)驗(yàn)室檢查： 肝功能肝功能 病毒標(biāo)志物病毒標(biāo)志物 其他：其他：B B超、肝活檢、超、肝活檢、CTCT； 診診 斷斷、肝功能、肝功能、血清酶：血清酶：ALT、AST、ALP、 -GT、血清蛋白檢測血清蛋白檢測、尿三膽尿三膽、PT、PTA、肝纖維化指標(biāo)肝纖維化指標(biāo) HA、 PC- 、 -C 、LN、血氨：血氨濃度上升

2、，提示肝性腦病（但血氨：血氨濃度上升，提示肝性腦?。ǖ?兩者之間無必然聯(lián)系）兩者之間無必然聯(lián)系） 判斷黃疸性質(zhì)的指標(biāo)：判斷黃疸性質(zhì)的指標(biāo)：DBil/TBil、ALP、GGT 判斷肝損程度指標(biāo)：判斷肝損程度指標(biāo)：TBil、A、CHO、PTA、肝炎病毒標(biāo)志物的檢測、肝炎病毒標(biāo)志物的檢測 、甲肝：甲肝： 用用ELISA法和放免法（法和放免法（RIA法）測：法）測： 血清標(biāo)志物：抗血清標(biāo)志物：抗-HAVIgm（+）,現(xiàn)癥感染現(xiàn)癥感染 ； 抗抗-HAVIgm（-） 抗抗-HAVIgG（+） 過去感染過去感染HAV，產(chǎn)生免疫，產(chǎn)生免疫 、乙肝：乙肝： 血清免疫學(xué)標(biāo)志物：血清免疫學(xué)標(biāo)志物：ELISA或或RI

3、A法法現(xiàn)癥現(xiàn)癥HBV感染：感染： 血清血清HBsAg（+)、HBVDNA（+）或）或 DNAP（+）、抗）、抗HBcIgM（+） 肝內(nèi)肝內(nèi)HBsAg和和/或或HBeAg（+）或）或 HBVDNA（+）急乙肝：急乙肝： HBsAg滴度從高到低，消失后出現(xiàn)抗滴度從高到低，消失后出現(xiàn)抗HBsHBs 抗抗HBcIgM滴度高，抗滴度高，抗HBcIgG低或陰性低或陰性圖圖 急性乙肝血清特異抗原和抗體動態(tài)變化急性乙肝血清特異抗原和抗體動態(tài)變化 HBV復(fù)制指標(biāo)lHBeAg陽性lHBcAg陽性lHBV-DNA陽性lDNAP陽性lHBc-IgM陽性乙肝血清學(xué)標(biāo)志物的臨床意義乙肝血清學(xué)標(biāo)志物的臨床意義HBsAg 抗

4、-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 臨床意義 + 急性HBV感染的潛伏期 ,或急性感染 + + 急性乙肝的早期.病毒復(fù)制活躍.傳染性強(qiáng) + + + 急或慢乙肝. HBV攜帶,病毒復(fù)制活躍.傳染性強(qiáng) + + 急或慢乙肝.HBV攜帶狀態(tài) + + + 急或慢乙肝. HBV攜帶狀態(tài),病毒復(fù)制低度. + 平靜的HBV攜帶狀態(tài).、“窗口期” HBsAg滴度極低.測 不出，低滴度既往感染.高滴度HBV復(fù)制 + + 已過去的HBV新近感染.抗-HBs出現(xiàn)前階段 + + + HBV感染恢復(fù)階段 + + HBV感染恢復(fù)階段.抗HBs短期出現(xiàn) + 感染后免疫或注射疫苗后. + + HBsAg免疫復(fù)合物.新

5、的不同亞型再感染. 、丙型肝炎：丙型肝炎：l 抗抗-HCV（Igm, IgG型型), HCV-RNA有有 l 早期診斷價值早期診斷價值、丁型肝炎：丁型肝炎：l 抗抗-HDV, HDV-RNA、 戊型肝炎：戊型肝炎：l Igm-抗抗HEV, IgG-抗抗HEV都是近期感染標(biāo)志都是近期感染標(biāo)志（1）溶血性黃疸）溶血性黃疸（2）阻塞性黃疸）阻塞性黃疸（3）感染中毒性肝炎）感染中毒性肝炎（4）其他原因肝損傷）其他原因肝損傷 藥物性肝炎藥物性肝炎 酒精性肝炎酒精性肝炎 寄生蟲性肝病寄生蟲性肝病 代謝性肝病代謝性肝病鑒別診斷鑒別診斷（一）急性肝炎（一）急性肝炎l甲肝預(yù)后良好，多在甲肝預(yù)后良好，多在3個月內(nèi)

6、臨床康復(fù)個月內(nèi)臨床康復(fù)l急性乙肝大部分可完全康復(fù)，約急性乙肝大部分可完全康復(fù)，約10%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶l急性丙肝多轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶急性丙肝多轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶l急性丁肝重疊急性丁肝重疊HBV感染時約感染時約70%轉(zhuǎn)為慢性轉(zhuǎn)為慢性l戊肝病死率一般為戊肝病死率一般為1%2%，最高達(dá)，最高達(dá)12%，妊娠后期合并戊，妊娠后期合并戊肝病死率肝病死率10%40%預(yù)預(yù) 后后l輕度慢性肝炎一般預(yù)后良好，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化輕度慢性肝炎一般預(yù)后良好，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化l中度慢性肝炎預(yù)后較差，較大部分轉(zhuǎn)為肝硬化，小中度慢性肝炎預(yù)后較差，較大部分轉(zhuǎn)為肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝癌部分轉(zhuǎn)為肝癌l重度慢性肝炎發(fā)

7、展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬重度慢性肝炎發(fā)展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化化l預(yù)后不良，病死率達(dá)預(yù)后不良，病死率達(dá)70%以上以上l年齡較小、治療及時、無并發(fā)癥者病死率較低年齡較小、治療及時、無并發(fā)癥者病死率較低l急性肝衰竭存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，多不發(fā)展為慢性肝炎和急性肝衰竭存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化肝硬化l亞急性肝衰竭存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎肝硬化亞急性肝衰竭存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎肝硬化l慢性肝衰竭病死率最高，可達(dá)慢性肝衰竭病死率最高，可達(dá)80%以上，存活者病情可多次以上，存活者病情可多次反復(fù)反復(fù)l急性淤膽型肝炎預(yù)后較好，一般都能康復(fù)急性淤膽型肝炎預(yù)后較好，一

8、般都能康復(fù)l慢性淤膽型肝炎預(yù)后較差，容易發(fā)展為膽汁性慢性淤膽型肝炎預(yù)后較差，容易發(fā)展為膽汁性肝硬化肝硬化l靜止性肝硬化可較長時間維持生命靜止性肝硬化可較長時間維持生命l活動性肝硬化預(yù)后不良活動性肝硬化預(yù)后不良治療原則：休息營養(yǎng)為主，適當(dāng)護(hù)肝藥治療原則：休息營養(yǎng)為主，適當(dāng)護(hù)肝藥 物，物， 避免過勞、飲酒和使用損肝藥避免過勞、飲酒和使用損肝藥 治療方法：治療方法： （一）休息：（一）休息： （二）飲食：清淡、易消化、足熱量（二）飲食：清淡、易消化、足熱量 （三）藥物：屬非特異性的輔助治療，目的是（三）藥物：屬非特異性的輔助治療，目的是 保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞再生與修復(fù)，保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞再生與

9、修復(fù)， 改善癥狀及恢復(fù)肝功能改善癥狀及恢復(fù)肝功能 1、保護(hù)肝細(xì)胞膜，促進(jìn)解毒功能：肝泰、保護(hù)肝細(xì)胞膜，促進(jìn)解毒功能：肝泰 樂、谷胱甘肽、肝得健、療爾健等樂、谷胱甘肽、肝得健、療爾健等治治 療療 2 2、降酶：甘草甜素、甘利欣、垂盆草、齊墩果酸、降酶：甘草甜素、甘利欣、垂盆草、齊墩果酸 3 3、退黃：茵枝黃、門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、退黃：茵枝黃、門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、 思美泰思美泰 4 4、改善微循環(huán)：、改善微循環(huán)：654-2654-2，酚妥拉明，酚妥拉明 5 5、增強(qiáng)免疫功能：胸腺肽、增強(qiáng)免疫功能：胸腺肽、IL-2IL-2、免疫核糖核、免疫核糖核 酸、云芝多糖酸、云芝多糖 6 6、抗纖維

10、化、抗纖維化 7 7、抗病毒：、抗病毒： IFNIFN：機(jī)制：機(jī)制：a a、 產(chǎn)生抗病毒蛋白，阻斷病產(chǎn)生抗病毒蛋白，阻斷病 毒毒mRNAmRNA信息傳遞信息傳遞 b b、 激活腺苷酸合成酶，破壞激活腺苷酸合成酶，破壞 病毒病毒mRNAmRNA c c、 免疫調(diào)節(jié)，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞 及及NKNK細(xì)胞功能細(xì)胞功能 HBV顆粒前基因mRNA負(fù)鏈DNA細(xì)胞膜IFNNKMHC I+_+cccDNAmRNA細(xì)胞核T TH HTc用法及用量：普通干擾素：用法及用量：普通干擾素：3-5Mu/3-5Mu/次、次、3 3次次/ /周周3-6M3-6M。（長效干擾素用法長效干擾素用法）禁忌癥：禁忌

11、癥： a a、失代償肝病或肝性腦病、失代償肝病或肝性腦病 b b、自身免疫性肝炎或其他免疫性疾、自身免疫性肝炎或其他免疫性疾 病史（如尚未控制的甲亢）病史（如尚未控制的甲亢） c c、wbcwbc或或plateplate減少癥減少癥 d d、有精神病史、有精神病史 副作用：副作用：a a、流感樣癥狀、流感樣癥狀 b b、白細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少 c c、消化道癥狀、脫發(fā)、抑郁等、消化道癥狀、脫發(fā)、抑郁等影響影響IFNIFN應(yīng)答的因素：成人、女性、應(yīng)答的因素：成人、女性、ALTALT升高、升高、 HBVDNAHBVDNA低水平、病程、低水平、病程、IFNIFN抗體抗體 、 核苷（酸）類似物抗病毒藥

12、物；核苷（酸）類似物抗病毒藥物；代表：拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等代表：拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等 機(jī)制：機(jī)制：a、抑制、抑制DNAP b、參與新的、參與新的DNA鏈合成過程鏈合成過程 c、終止新合成前病毒、終止新合成前病毒 用法及用量：用法及用量： 0.1/d 療程療程1年以上年以上 治治 療療 效效 果：果： DNA陰轉(zhuǎn)率陰轉(zhuǎn)率80%,eAg 陰轉(zhuǎn)率陰轉(zhuǎn)率20%左右左右/1年年 存在問題：存在問題： YMDD變異，停藥后反跳變異，停藥后反跳（四）重癥肝炎的治療：（四）重癥肝炎的治療： 原則：早診斷、早治療、綜合治療原則：早診斷、早治療、綜合治療 方法：加強(qiáng)支持療法、對癥處理、防治

13、并發(fā)癥方法：加強(qiáng)支持療法、對癥處理、防治并發(fā)癥 目的：阻止病情惡化，讓病人渡過難關(guān)，肝細(xì)胞有目的：阻止病情惡化，讓病人渡過難關(guān)，肝細(xì)胞有 機(jī)會修復(fù)與再生機(jī)會修復(fù)與再生 1、休息與營養(yǎng)、休息與營養(yǎng) 2、支持療法：輸新鮮血漿、白蛋白，維持水電解、支持療法：輸新鮮血漿、白蛋白，維持水電解 質(zhì)平衡質(zhì)平衡 3、護(hù)肝治療、護(hù)肝治療 4、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、促進(jìn)肝細(xì)胞再生 促肝細(xì)胞生長素促肝細(xì)胞生長素 胰高糖素胰高糖素胰島素胰島素 前列腺素前列腺素E1 5、免疫治療：、免疫治療： 激素的使用問題激素的使用問題 胸腺肽胸腺肽 6 6、防治并發(fā)癥：肝性腦病、防治并發(fā)癥：肝性腦病 消化道出血消化道出血 感染感染 肝腎

14、綜合征肝腎綜合征 6、人工肝人工肝 7、肝移植肝移植 （五）、（五）、 淤膽型肝炎：淤膽型肝炎： 激激 素：可用強(qiáng)的松素：可用強(qiáng)的松40-60mg/日日 口服口服 魯米那：魯米那：30-60mg/日日 思美泰：思美泰：1-2g/日日（1）、管理傳染源：）、管理傳染源： 、隔離治療患者隔離治療患者 、獻(xiàn)血員的管理、獻(xiàn)血員的管理 、病毒攜帶者的管理和治療病毒攜帶者的管理和治療（2）、切斷傳播途徑：）、切斷傳播途徑： 、加強(qiáng)、加強(qiáng)水源、食品衛(wèi)生的管理保護(hù)水源、食品衛(wèi)生的管理保護(hù) 、防止醫(yī)源性傳播、防止醫(yī)源性傳播 、阻斷母嬰傳播、阻斷母嬰傳播預(yù)預(yù) 防防（3）保護(hù)易感人群：）保護(hù)易感人群：v 主動免疫：

15、主動免疫： 甲肝疫苗：甲肝疫苗： a a、減毒活疫苗：、減毒活疫苗：10105.55.5TCIDTCID50 50 H H ，保護(hù)，保護(hù) 率率65%65%左右，（我區(qū)左右，（我區(qū)90%90%以上）以上） b b、滅活疫苗：、滅活疫苗：1ml1ml，2 2周后給第二次，周后給第二次， 保護(hù)率近保護(hù)率近100%100%，保護(hù)期達(dá)，保護(hù)期達(dá)1010年以上。年以上。 乙肝疫苗：乙肝疫苗： A A、對象：全體新生兒，學(xué)齡前兒童，、對象：全體新生兒，學(xué)齡前兒童， 醫(yī)護(hù)人員，保育員。醫(yī)護(hù)人員，保育員。HBsAgHBsAg、 HBeAgHBeAg雙陽性的密切接觸者。雙陽性的密切接觸者。 B B、方法：、方法：1010 g g（5 5 g g） 0 0、1 1、6 6，3-53-5年年 加強(qiáng)一次。加強(qiáng)一次。 C C、保護(hù)率：、保護(hù)率：HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg雙陽性母親嬰雙陽性母親嬰 兒兒85%85%，其他易患者，其他易患者90-95%90-95%。v被動免疫：被動免疫： 甲肝：接觸者可接種人血清或胎盤球蛋白甲肝：接觸者可接種人血清或胎盤球蛋白 乙肝：新生兒接種乙肝疫苗的同時聯(lián)合使乙肝：新生兒接種乙肝疫苗的同時聯(lián)合使 用高滴度（用高滴度（HBIG），可提高保護(hù)率至），可提高保護(hù)率至 95% HB