ZA病案示范版本517

1、病案模板眩暈夏某某，女性，65歲。初診：2016年4月24日主訴：反復(fù)頭暈1個月，加重1天?，F(xiàn)病史：緣于 1個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，自覺雙側(cè)手指麻木，右側(cè)臥位及臥床起立時癥狀加重，無視物旋 轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無腳踩棉花感等不適，曾就診當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院行口服藥物治療（具體不詳）后，雙側(cè)手指麻木癥 狀消失，頭暈緩解。1天前勞累后頭暈癥狀加重，翻身及起床坐立時頭暈更甚，不敢睜眼，片刻后稍緩解，伴頸 部不適感，口干口苦，納一般，寐欠佳，二便調(diào)。.既往史：否認“高血壓病、糖尿病”等病史，否認手術(shù)史。 體格檢查：神疲，BP132 78mmHg。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細。辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后

2、，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養(yǎng)，故發(fā)眩暈。肝 陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細弦皆為肝腎虧虛之征象。.病位：腦、肝、腎 中醫(yī)診斷：眩暈病 中醫(yī)證候：肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：頸椎病 治法：補益肝腎、滋陰潛陽。以頭頸部和足少陽經(jīng)腧穴為主。處方：1、針刺取穴：風(fēng)池（雙側(cè)）、天柱（雙側(cè)）、完骨（雙側(cè)）、C5、6、7夾脊（雙側(cè)）百會、四神聰、后溪（雙側(cè)）、懸鐘（雙側(cè)）制作：患者取俯臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用30號毫針，百會、四神聰采用平刺法，并給予適當提插捻轉(zhuǎn)手法。針刺風(fēng)池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸。針刺天柱直刺約 0.8寸，針尖不可向內(nèi)上方深刺，避免損傷延髓。完

3、骨斜刺 0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約 0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉(zhuǎn) 補法，留針30分鐘。.方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因為何，病機皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會，該穴入絡(luò) 腦，配合經(jīng)外奇穴四神聰，可清頭目止眩暈。風(fēng)池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會穴之 一，與督脈相通，配合可疏調(diào)太陽、督脈氣機，通絡(luò)止暈。頸夾脊具有疏理局部氣血的作用。懸鐘乃髓之會 穴，充養(yǎng)髓海，為止暈之要穴。諸穴遠近相配，以治標為主。.2、艾條灸百會、四神聰配合艾條灸可起到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，制作時應(yīng)注意溫度，避免燙傷。3、刮痧采用補法為主，順著經(jīng)脈運行的方向由頭頸部向肩背部方向

4、刮治，制作進度宜短，力量滲透表淺。1周1次。針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。復(fù)診：2016年4月27日經(jīng)過3天治療后，患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉(zhuǎn)佳，飲食睡眠好轉(zhuǎn)。處方：守上方，加刺足三里（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）。方義：患者目前標癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調(diào)節(jié)機體免疫力、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)。肝 俞、腎俞起到補益肝腎之功效。以上治療每日1次，繼續(xù)治療一個療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩(wěn)定。按語眩暈病常見于西醫(yī)學(xué)的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據(jù)現(xiàn)病史及既 往病史，考慮該患者屬于頸椎病導(dǎo)致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但

5、應(yīng)分辨標本緩急，眩暈急重者，先 治其標，眩暈較輕者可標本兼治。 .眼瞼下垂病案模板黃某，男性，初診：2016年8月22日主訴：突發(fā)右眼瞼下垂 4天?，F(xiàn)病史：緣于4天前無明顯誘因出現(xiàn)右眼瞼下垂，睜眼不能，無視物模糊，無視物重影，無額紋消失，無口角歪 斜，無頭暈、頭痛，無肢體乏力等，曾就診我院眼科診斷“右上眼瞼下垂”，予藥物口服（具體不詳），癥狀未 見明顯好轉(zhuǎn)。今為進一步治療，就診我科。辰下：右眼瞼下垂，睜眼不能，納可，寐安，二便調(diào)。.既往史：高血壓病史 10余年，最高血壓不詳，平素規(guī)律服藥，自訴血壓控制尚可。否認“糖尿病”等病史，否 認手術(shù)史。體格檢查：神清，BP118 80mmHg。舌質(zhì)紅，苔

6、黃膩，脈弦滑。辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養(yǎng)，故發(fā)眩暈。肝 陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細弦皆為肝腎虧虛之征象。.病位：腦、肝、腎 中醫(yī)診斷：眩暈病 中醫(yī)證候：肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：頸椎 治法：補益肝腎、滋陰潛陽。以頭頸部和足少陽經(jīng)腧穴為主。 處方：1、針刺取穴：睛明（右側(cè)）、攢竹（右側(cè)）、絲竹空（右側(cè)）、風(fēng)池（右側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)） 制作：患者取俯臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用30號毫針，百會、四神聰采用平刺法，并給予適當提插捻轉(zhuǎn)手法。針刺風(fēng)池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸。針刺天柱直刺約 0.8寸，

7、針尖不可向內(nèi)上方深刺，避免損傷延髓。完骨斜刺 0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約 0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉(zhuǎn) 補法，留針30分鐘。.方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因為何，病機皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會，該穴入絡(luò) 腦，配合經(jīng)外奇穴四神聰，可清頭目止眩暈。風(fēng)池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會穴之 一，與督脈相通，配合可疏調(diào)太陽、督脈氣機，通絡(luò)止暈。頸夾脊具有疏理局部氣血的作用。懸鐘乃髓之會 穴，充養(yǎng)髓海，為止暈之要穴。諸穴遠近相配，以治標為主。.2、艾條灸百會、四神聰配合艾條灸可起到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，制作時應(yīng)注意溫度，避免燙傷。3、刮痧采用補法為主，

8、順著經(jīng)脈運行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，制作進度宜短，力量滲透表淺。1周1次。針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。復(fù)診：2016年4月27日經(jīng)過3天治療后，患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉(zhuǎn)佳，飲食睡眠好轉(zhuǎn)。 處方：守上方，加刺足三里（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）。方義：患者目前標癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調(diào)節(jié)機體免疫力、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)。肝 俞、腎俞起到補益肝腎之功效。以上治療每日1次，繼續(xù)治療一個療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩(wěn)定。按語眩暈病常見于西醫(yī)學(xué)的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據(jù)現(xiàn)病史及既 往病史，考慮該患者屬于頸

9、椎病導(dǎo)致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應(yīng)分辨標本緩急，眩暈急重者，先 治其標，眩暈較輕者可標本兼治。 .動眼神經(jīng)損傷林某，女性，51歲初診：2016年8月22日病案模板主訴：右眼動脈瘤術(shù)后致右眼睜眼不能20余天?，F(xiàn)病史：緣于20余天前于福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院行“右側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈瘤切除術(shù)+腦血管栓塞術(shù)”后出現(xiàn)右眼瞳孔散大，睜眼不能，眼球活動受限，視物重影，頭部昏蒙不適，無視物旋轉(zhuǎn)，無頭痛，無惡心、嘔吐，無 口角歪斜，無偏側(cè)肢體無力等不適，協(xié)和醫(yī)院眼科會診考慮“右側(cè)動眼神經(jīng)損傷”，予改善血管痙攣、健康神經(jīng) 等治療后，癥狀稍好轉(zhuǎn)。今為進一步治療，就診我科。辰下：右眼睜眼無力，瞳孔稍大，眼球活動

10、不利，納可， 寐安，二便調(diào)。.既往史：否認類似病史。體格檢查：神清，BP10365mmHg。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦細。辨證：眼瞼為五輪中之中的肉輪，內(nèi)應(yīng)于平脾?；颊邽橹欣夏昱?，脾氣漸虛，氣血生化不足，加之手術(shù)后耗傷 眼部經(jīng)絡(luò)，氣血阻滯不通，眼瞼失于濡養(yǎng)，故見睜眼不能、活動受限。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦細皆為氣虛血瘀 之征象。.病位：上胞，涉及脾。中醫(yī)診斷：上胞下垂病 中醫(yī)證候：氣虛血瘀 西醫(yī)診斷：右動眼神經(jīng)損傷 治法：益氣活血、化瘀通絡(luò)。以眼部穴位為主。處方：1、針刺取穴：睛明（右側(cè)）、攢竹（右側(cè)）、絲竹空（右側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）制作：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用1.5寸毫

11、針，囑患者閉目，醫(yī)者左手輕推眼球向外側(cè)固定，左手緩慢進針，緊靠眶緣直刺1寸。不捻轉(zhuǎn)，不提插。出針后按壓針孔5分鐘，以防出血。針刺風(fēng)池時針尖朝向鼻尖方向直刺約 0.8寸。采用1寸針平刺攢竹、絲竹空。直刺合谷及足三里。留針30分鐘。.方義：睛明歸屬于足太陽膀胱經(jīng)，又是足太陽經(jīng)與手太陽經(jīng)、足陽明經(jīng)、陰蹺脈、陽蹺脈的交會穴，陽明脈 多氣多血，陰蹺脈、陽蹺脈主眼瞼開合，故睛明具有明目通絡(luò)之功效。配合眼部局部穴位攢竹、絲竹空更能 發(fā)揮明目之功效?！懊婵诤瞎仁铡?，合谷為大腸經(jīng)原穴，屬陽主表，取清走表，宣通氣血。足三里為能調(diào)節(jié) 機體免疫力、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)。2、艾條灸艾條灸眼部可起到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，制作時應(yīng)注意溫度，避免燙傷。3、眼部按摩眼部局部穴位睛明、太陽、攢竹、絲竹空等穴采用按揉，手法宜輕，以疏通局部經(jīng)氣。以上治療每日1次，并矚患者暢情志、注意用眼衛(wèi)生。復(fù)診：2016年9月22日經(jīng)過1個月治療后，患者右眼睜眼無力癥狀明顯改善，雙側(cè)眼裂基本對稱，眼球各方向活動基本正常，雙側(cè) 瞳孔等大等圓。.按語動眼神經(jīng)損傷多為后天性的，其主要臨床表現(xiàn)為眼肌麻痹、復(fù)視、瞳孔大小的改變。結(jié)合該