精品資料（2021-2022年收藏的）病理管理與持續(xù)改進(jìn)明細(xì)剖析

1、 病理管理與持續(xù)改進(jìn)資料整理明細(xì)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)4.16.1 病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。4.16.1.1病理科/室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目。凡開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（“特殊染色、免疫組化”可選）【C】1.病理科/室設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。2.服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學(xué)染色（可選）。3.所有病理收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目符合現(xiàn)行國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章

2、、標(biāo)準(zhǔn)的要求。1.術(shù)中冰凍或快速石蠟暫未開展，擬定于2016年10月派人外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)后開展【B】符合“C”，并對醫(yī)院尚不能提供的部分病理學(xué)診斷服務(wù)項(xiàng)目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂委托服務(wù)協(xié)議，有明確的委托服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。未能開展的項(xiàng)目需與三級(jí)醫(yī)院簽訂協(xié)議【A】符合“B”，并病理科/室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。已經(jīng)成立獨(dú)立的病理科4.16.1.2病理科/室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所?！綜】1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。2.標(biāo)本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備。1.病理科分區(qū)2.病理科消毒核查制度病理科消

3、毒與核查制度房間消毒登記【B】符合“C”，并病理科用房面積滿足工作需要?！続】符合“B”，并環(huán)境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。4.16.1.3病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備?！綜】病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：（1）石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動(dòng)脫水機(jī)、組織包埋機(jī)、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、涂片機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。（2）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡 1 臺(tái)。（3）標(biāo)本存放室：專用標(biāo)本存放柜。1.設(shè)備見設(shè)備清單2.已安裝專用標(biāo)本存放柜【B】符合“C”，并以上設(shè)備缺少 1 項(xiàng)?！続】符合“B”，并全部符合要求。4.16.2 從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人

4、員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。4.16.2.1 病理診斷人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確。【C】病理診斷人員配置合理，滿足工作需要，有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。1. 病理科各級(jí)診斷人員職責(zé)已上墻2.病理科技術(shù)員工作職責(zé)【B】符合“C”，并相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)?！続】符合“B”，并病理醫(yī)師按照每百張病床0.51人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1:1的比例配備。病理科診斷人員及技術(shù)員配置有待于完善4.16.2.2由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理的診斷工作?！綜】1.出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師具有

5、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)13年。2.快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。3.無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。病理學(xué)診斷醫(yī)師資質(zhì)的管理規(guī)定、醫(yī)師診斷資格【B】符合“C”，并有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃，并落實(shí)。病理科人才培養(yǎng)計(jì)劃醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度【A】符合“B”，并有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)4.16.2 從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南

6、（試行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。4.16.2.3由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。（“免疫組化”可選）【C】1.由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。2.未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨(dú)立或越級(jí)從事各項(xiàng)病理技術(shù)。病理技術(shù)人員資格與分級(jí)授權(quán)程序病理技術(shù)人員資格與分級(jí)授權(quán)管理制度技術(shù)授權(quán)書【B】符合“C”，并1.繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員90%。2.對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。病理科技術(shù)員技能考核記錄【A】符合“B”，并對授權(quán)的工作人員有再評價(jià)、再授權(quán)。授權(quán)需提供

7、最近三年的授權(quán)書4.16.3 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。4.16.3.1有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定?！綜】1.有定期對取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測報(bào)告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報(bào)告。2.有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。3.病理取材應(yīng)按照“P2”級(jí)實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。4.有完善的易燃

8、品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。5.病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。1.文件夾4.16.3.1內(nèi)有病理科感染監(jiān)控小組成員及職責(zé)、病理科工作人員健康管理制度、病理科甲醛、二甲苯定期檢測制度、病理科空氣質(zhì)量檢測登記表、病理科人員職業(yè)危害及安全防護(hù)、病理科醫(yī)療廢物管理制度、病理科醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置預(yù)案、病理科醫(yī)院感染管理工作制度、病理科醫(yī)院感染監(jiān)控小組工作制度、病理科職業(yè)安全防護(hù)制度、廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度與程序、廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度與程序、綏陽縣人民醫(yī)院病理科廢棄有害液體、綏陽縣人民醫(yī)院病理科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)、綏陽縣人民醫(yī)院醫(yī)療廢物收集登記表、危險(xiǎn)有毒化學(xué)試劑管理制度、醫(yī)療廢

9、物處理的工作流程和要求、醫(yī)療廢物發(fā)生意外事故的應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療廢物管理意外事故防范措施、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、易燃易爆易制毒化學(xué)品的管理規(guī)定、易燃易爆易制毒品倉庫管理人員崗位職責(zé)、易燃易爆易制毒品使用科室及人員崗位職責(zé)、易燃易爆易制毒物品領(lǐng)用登記表、有害液體交接記錄、紫外燈照射登記表、紫外線燈消毒記錄2.病理科接觸有害物質(zhì)定期體檢：在體檢中心制體檢表【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題與缺陷的提出改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生。全部資料在以上第一點(diǎn)內(nèi)。4.16.4 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，

10、有嚴(yán)格審核制度。4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（）【C】1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。5.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%。病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式規(guī)定、病理診斷報(bào)告內(nèi)容制度、病理

11、診斷與臨床不符合時(shí)的重新審查制度、關(guān)于病理科病理診斷報(bào)告出具的規(guī)定、關(guān)于臨床送檢標(biāo)本質(zhì)量控制的規(guī)定及程序、病理診斷遲發(fā)報(bào)告的管理規(guī)定、病理科疑難病理會(huì)診制度、病理醫(yī)師對出具的病理診斷報(bào)告解釋說明的流程、病理科與臨床溝通制度【B】符合“C”，并1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率97%。3.主管職能部門對相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。虛假病理報(bào)告季檢記錄查度、常規(guī)報(bào)告月查分析記錄【A】符合“B”，并1.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99%。2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。診斷質(zhì)量控制記錄十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)4

12、.16.4 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。4.16.4.2病理診斷報(bào)告書應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚?！綜】1.對病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定：（1）病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號(hào)和（或）住院號(hào)。（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。（4）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間。（5）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。2.有病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。3.病理診斷報(bào)告應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。4.嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)

13、告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書。5.原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報(bào)告中說明。6.病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出85%。病理與臨床不符合登記表、病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式規(guī)定、病理診斷報(bào)告內(nèi)容制度、病理診斷遲發(fā)報(bào)告的管理規(guī)定、病理診斷與臨床不符合時(shí)的重新審查制度、關(guān)于病理科病理診斷報(bào)告出具的規(guī)定、關(guān)于臨床送檢標(biāo)本質(zhì)量控制的規(guī)定及程序【B】符合“C”，并1.有完整資料證實(shí)上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2.病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出90%。病理報(bào)告書內(nèi)容與格式書寫

14、合格率90%。常規(guī)報(bào)告月查分析記錄【A】符合“B”，并病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出95%，病理報(bào)告書書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。病理報(bào)告發(fā)放記錄4.16.4.3有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。【C】1.有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。（2）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（3）每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（4）由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑

15、難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長固定時(shí)間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測。2.不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。病理診斷遲發(fā)報(bào)告的管理規(guī)定病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、遲發(fā)程序與制度病理診斷遲發(fā)報(bào)告的管理規(guī)定【B】符合“C”，并1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實(shí)到人。診斷授權(quán)書【A】符合“B”，并病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)4.16.4 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。4.16.4.4有保證細(xì)胞學(xué)

16、診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度。（可 選）【C】1.有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范。穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，由具備操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2.對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在 2 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。TCT制片質(zhì)量評價(jià)細(xì)則脫落細(xì)胞學(xué)制片質(zhì)量評價(jià)細(xì)則細(xì)胞病理學(xué)標(biāo)本接收制度及流程細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告及其簽發(fā)制度細(xì)胞學(xué)采集規(guī)范細(xì)胞學(xué)診斷檢材的制備技術(shù)及流程細(xì)胞學(xué)制片操

17、作規(guī)范【B】符合“C”，并1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.對細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)有授權(quán)，落實(shí)到人。3.抽查達(dá)到規(guī)定要求90%。TCT診斷報(bào)告月查分析記錄診斷授權(quán)書脫落細(xì)胞學(xué)制片質(zhì)量控制記錄【A】符合“B”，并抽查達(dá)到規(guī)定要求95%。TCT診斷報(bào)告月查分析記錄95%4.16.4.5 建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診制度。（可選）【C】參與衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會(huì)診中心或牽頭組織單位建立院際病理切片會(huì)診的書面文件/協(xié)議明示，雙方權(quán)利與責(zé)任明確?！綛】符合“C”，并有院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。院際病理切片會(huì)診制度【A】符合“B”，并有實(shí)施院際或遠(yuǎn)程

18、病理切片會(huì)診的記錄文件。未開展遠(yuǎn)程會(huì)診，正在進(jìn)一步完善中4.16.5 臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問題。4.16.5.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持?！綜】有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度臨床病理溝通流程【B】符合“C”，并1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會(huì)。臨床病理溝通記錄本綏陽縣人民醫(yī)院臨床-病理討論記錄【A】符合“B”，并臨床科醫(yī)師對病理服務(wù)的滿意度高。臨床醫(yī)師對病

19、理服務(wù)滿意度調(diào)查表十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)4.16.6 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4.16.6.1病理檢查的質(zhì)量管理措施到位?！綜】1.由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2.有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。3.有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。4.有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。5.有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管

20、理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。6.有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7.有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。8.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。病理科安全管理小組及職責(zé)病理科安全管理制度病理科的室內(nèi)質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)病理科危險(xiǎn)化學(xué)品生物安全管理制度病理科醫(yī)療廢物管理制度病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)病理科意外事件處理與報(bào)告制度病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能病理科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)安排表病理診斷規(guī)范每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)免疫組化結(jié)果出現(xiàn)差別的處理流程新技術(shù)審批與管理制度質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育制度及程序【B】符合“C”，并1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.有合理的實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)

21、質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施。有效處理失控，詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影響。質(zhì)控流程及環(huán)節(jié)圖質(zhì)量控制管理體系【A】符合“B”，并質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實(shí)制度基本得到執(zhí)行。病理科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)安排表4.16.6.2病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整?！綜】1.有病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。（1）患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期。（2）患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。（3）取材部位、標(biāo)本件數(shù)。（4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果。（5）結(jié)核、肝炎、HIV 等傳染性標(biāo)本，需

22、注明。病理標(biāo)本送檢單書寫規(guī)定【B】符合“C”，并1.有完整資料證實(shí)上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2.隨機(jī)抽查申請單均達(dá)到要求。不合格病理送檢單記錄【A】符合“B”，并信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。已經(jīng)安裝該系統(tǒng)4.16.6.3有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，除特別要求外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液固定?！綜】1.有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。（1）標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請單交接等相關(guān)制度。（2）標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定

23、，固定液的量不少于組織體積的35倍（要確保標(biāo)本全臵于固定液之中），特殊要求除外。（3）標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過半小時(shí)。（4）空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切開，固定過夜，第二天取材。（5）原則上不接收口頭申請的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。2.有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。（1）不合格標(biāo)本包括，申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理實(shí)驗(yàn)室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項(xiàng)目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過小，不能

24、或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。（2）不能接收的申請單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請單上標(biāo)注。病理科標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)何記錄的規(guī)定病理科標(biāo)本送檢單和標(biāo)本驗(yàn)收交接制度不合格病理標(biāo)本處理制度與程序【B】符合“C”，并有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個(gè)人。不合格標(biāo)本原因總結(jié)口頭申請標(biāo)本送檢登記住院病人標(biāo)本送檢交接記錄不合格病理標(biāo)本記錄單【A】符合“B”，并標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率95%，并有效執(zhí)行。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)4.1

25、6.6 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4.16.6.4病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄?！綜】1.有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。（1）取材前閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。（2）核對申請單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對。（3）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行。（4）有標(biāo)本觀察的文字記錄。（5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊。（6）組織塊的編號(hào)應(yīng)該每塊分別編號(hào)，一一對

26、應(yīng)。（7）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周。2.剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材制度取材剩余病理性標(biāo)本的處理流程【B】符合“C”，并1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.科室定期對取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)等資料。病理標(biāo)本取材核對記錄標(biāo)本取材檢查及質(zhì)量控制記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)取材工作質(zhì)量。4.16.6.5常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄?！綜】1.有對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序。（1）針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。（2

27、）制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。常規(guī)制片應(yīng)在取材后12個(gè)工作日內(nèi)完成。2.內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。3.常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)90%。三相核對制度小標(biāo)本（包括淋巴結(jié)）處理程序內(nèi)鏡等活檢組織處理程序淋巴結(jié)組織處理程序淋巴結(jié)組織處理程序骨髓及腎穿組織處理程序常規(guī)石蠟切片流程常規(guī)病理制片質(zhì)量評價(jià)細(xì)則常規(guī)HE染色程序【B】符合“C”，并1.有完整資料證實(shí)上述規(guī)定和程序得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)95%。HE切片質(zhì)量分析登記表【A】符合“B”，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)98%。需要制作常規(guī)優(yōu)良率分析表4.16.6.6有制度保證

28、術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。（可選）（開展惡性腫瘤手術(shù)的醫(yī)院為“必選”）【C】1.有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。2.有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。3.有病理診斷報(bào)告在 30 分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。4.術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)90%。5.有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。（1）在術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。（2）對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告。（3）術(shù)中快速病理診斷報(bào)告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳

29、輸），為防止誤聽和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報(bào)告的方式。（4）從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請單上注明。術(shù)中快速病理診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。暫未開展冰凍切片或快速石蠟切片，準(zhǔn)備于2016年10月派遣相關(guān)人員外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)?！綛】符合“C”，并1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)95%。3.抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。未開展【A】符合“B”，并有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證冰凍切片診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。未開展十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)4.16.6 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全

30、管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4.16.6.7有制度保證特殊染色操作規(guī)范。（可選）【C】1.有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序。（1）每一批次的特殊染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。（2）每種特殊染色，必須有本實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。（3）更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進(jìn)行驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。（4）特殊染色時(shí)所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。（5）特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。（6）特殊染色質(zhì)量達(dá)到室間質(zhì)評的合格標(biāo)準(zhǔn)。有相關(guān)操作規(guī)定與流程。暫未開展特殊染色【B】符合“C”，并1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.通過實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高特殊染色的質(zhì)量。未開展【A】符合“B”，并根據(jù)