腰椎間盤突出癥住院病歷實用模板

1、實用標準文案2016-02-03-11 ：00首次病程錄患者曹愛玲，女， 61 歲，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于 2016 年 02 月 03 日上午 10：00 時由門診擬“腰痹”收住入院。病例特點如下： 1、患者為老年女性，平素體健。 2. 本次發(fā)病前有長期體力負重勞累史。腰部喜按喜揉，酸痛不適，腰膝酸軟無力，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰受限，臥床休息后痛減，勞累后加重。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細。 3、查體： T36.4 P80 次/ 分 R19 次/ 分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被動體位，查體合作，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身皮膚黏膜無黃染，頭顱五官無

2、畸形，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，氣管居中，胸廓對稱，雙肺呼吸運動對稱，呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，律齊，各聽診區(qū)未及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛， 肝脾肋下未及， 雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛， NS() 。4、專科情況：脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動受限，L4-L5 棘間及左旁壓痛（ +），叩擊痛（ +），并向左下肢放射，直腿抬高試驗左400，右700，加強試驗左（ +），屈頸試驗（ - ），雙下肢膝健反射（ +），左跟腱腱反射（ +），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4 級。 6、輔助檢查：腰椎 CT片（2016 年 02 月 03 日，本院）示： L4-L5 椎間盤突出。中醫(yī)診斷：腰痹肝腎虧

3、虛辨病辨證依據(jù)：患者以腰腿疼痛為主證，故中醫(yī)診斷為腰痹證；臨證伴有腰部喜按喜揉，酸痛不適，腰膝酸軟無力，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰受限，臥床休息后痛減，勞累后加重。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細。結(jié)合舌脈證屬肝腎虧虛型；患者老年，長期體力勞累，致肝腎虧虛，無以濡養(yǎng)經(jīng)脈筋骨，經(jīng)脈筋骨失其所養(yǎng)，故產(chǎn)生諸癥。類證鑒別：此證宜與腎著證相鑒別：腎著證是以腰部沉重冷痛為精彩文檔實用標準文案主癥，臨證伴有身體沉重，腹部下墜等，故易于鑒別。西醫(yī)診斷： 1、腰椎間盤突出癥診斷依據(jù)： 1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。2、查體：脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動受限，L4-L5 棘間及左旁壓痛（ +），叩擊痛（ +），并向

4、左下肢放射，直腿抬高試驗左400，右700，加強試驗左（ +），屈頸試驗（ - ），雙下肢膝健反射（ +），左跟腱腱反射（ +），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4 級。 3、輔助檢查：腰椎CT片示： L4-L5 椎間盤突出。鑒別診斷：此病宜與腰椎管狹窄癥相鑒別：后者亦有腰痛病史，無外傷史，有典型的間歇性跛行癥狀， 通常癥狀重、體征輕，結(jié)合 CT，可以鑒別。診療計劃：1 、推拿科護理常規(guī)；2 、二級護理；3 、臥硬板床休息；4 、進一步完善相關(guān)檢查；5 、避風(fēng)寒，慎勞累，暢情志；6 、治宜補養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)；手法推拿：每日二次；針刺治療：每日二次；電針治療：每日二次；灸法：每日二次。推

5、拿手法：一指禪推法、滾法、按法、揉法、點法、撥法、扳法、拔伸法、抖法、擦法等手法。取穴：腰夾脊穴、腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、居髎、環(huán)跳、承扶、委中、承山、昆侖、阿是穴等。7 、中藥湯劑補養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)：方劑右歸丸加減：精彩文檔實用標準文案熟地 10g山藥 10g山茱萸 10g枸杞子 10g菟絲子 10g鹿角霜 10g杜仲 10g肉桂 4g當歸 10g制附子 先煎 4g甘草 4g上方加水煎兩次，每次取汁 200ml, 兩汁混合分早晚二服， 日一劑。簽名：2016-02-04-9 ：00 隨許紅梅主治醫(yī)師查房記錄今日隨許紅梅主治醫(yī)師查房：認真聽取病史匯報并詳細體檢后指出，患者現(xiàn)腰痛伴右下肢疼痛無明顯

6、減輕。腰部喜按喜揉， 酸痛不適，腰膝酸軟無力，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰受限，臥床休息后痛減，活動后加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。脊柱腰椎無側(cè)彎， 腰部功能活動受限， L4-L5棘間及左旁壓痛（ +），叩擊痛（ +），并向左下肢放射，直腿抬高試驗左 400，右 700，加強試驗左（+），屈頸試驗（ - ），雙下肢膝健反射 （+），左跟腱腱反射（ +），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4級。腰椎 CT片示：L4-L5 椎間盤突出。故中醫(yī)診斷：腰痹（肝腎虧虛），西醫(yī)診斷： 1、腰椎間盤突出癥。此證宜與腎著證相鑒別：腎著證是以腰部沉重冷痛為主癥， 臨證伴有身體沉重， 腹部下墜等，故易于鑒別。后者宜與腰椎

7、管狹窄癥相鑒別：后者亦有腰痛病史，無外傷史，有典型的間歇性跛行癥狀，通常癥狀重、體征輕，結(jié)合 CT片，可以鑒別?，F(xiàn)治宜繼行：補養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)。治療方案仍予推拿、針刺、電針、灸法等治療及中藥制劑、中藥湯劑及西醫(yī)活血化瘀藥物應(yīng)用，方劑右歸丸加減：熟地 10g山藥 10g山茱萸 10g枸杞子 10g菟絲子 10g鹿角霜 10g杜仲 10g肉桂 4g當歸 10g制附子 先煎 4g甘草 4g水煎服，一日一劑，早晚分服（02 月 04 日 02 月 05 日）× 2 付。簽名：精彩文檔實用標準文案2016-02-05-9 ：00今日查房，患者現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛無明顯減輕。轉(zhuǎn)側(cè)仍不利，俯仰仍受限

8、，臥床休息后痛減，活動后加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動受限， L4-L5 棘間及左旁壓痛（+），叩擊痛（ +），并向左下肢放射，直腿抬高試驗左 400，右 700，加強試驗左（ +），屈頸試驗（ - ），雙下肢膝健反射（ +），左跟腱腱反射（ +），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4 級?；颊哐Ｒ?guī)，小便常規(guī)，大便常規(guī)化驗等檢查均未見明顯異?！，F(xiàn)治宜繼行：補養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)。治療方案仍予手法推拿、針刺、電針、灸法等治療及中藥制劑、中藥湯劑及西醫(yī)活血抗炎藥物應(yīng)用，簽名：2016-02-08-9 ：00 隨蔣平主任醫(yī)師查房記錄今日隨蔣平主任醫(yī)師查房： 認真聽取病

9、史匯報并詳細體檢后指出，患者現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛較前減輕。轉(zhuǎn)側(cè)仍不利，俯仰仍受限，臥床休息后痛減，活動后加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動受限， L4-L5棘間及左旁壓痛（ +），叩擊痛（ +），并向左下肢放射，直腿抬高試驗左400，右 700，加強試驗左（ +），屈頸試驗（ - ），雙下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（ +），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4 級。腰椎 CT片示：L4-L5 椎間盤突出。故中醫(yī)診斷：腰痹（肝腎虧虛） ，西醫(yī)診斷： 1、腰椎間盤突出癥；本病因患者老年女性，長期體力勞累，致肝腎虧虛，無以濡養(yǎng)經(jīng)脈筋骨，經(jīng)脈筋骨失其所養(yǎng)，故產(chǎn)生諸癥。現(xiàn)

10、對脊柱病的認識有：馮天有的“脊柱內(nèi)外平衡學(xué)說” ，龍層花的“脊柱病因治療學(xué)說” ，宣蜇人的“軟組織外科學(xué)”等理論。治療上有馮天有“脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”，龍層花“治脊療法”，宣蜇人“痛點強刺激推拿法” ，沈國權(quán)“脊柱短杠桿微調(diào)手法”等。治宜繼行：補養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)。治療方案精彩文檔實用標準文案仍予手法推拿、針刺、電針、灸法等治療及中藥制劑、中藥湯劑及西醫(yī)活血抗炎藥物應(yīng)用。方劑在前方右歸丸基礎(chǔ)上加牛膝20g 如下：熟地 10g山藥 10g山茱萸 10g枸杞子 10g菟絲子 10g鹿角霜 10g杜仲 10g肉桂 4g牛膝 20g當歸 10g制附子 先煎 4g甘草 4g水煎服，一日一劑，早晚分服（02

11、 月 08 日 02 月 09 日）× 2 付。簽名：2016-02-11-9 ：00今日查房，患者現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛明顯改善。轉(zhuǎn)側(cè)仍不利，俯仰仍受限，臥床休息后痛減，活動后加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動受限， L4-L5 棘間及左旁壓痛（±），叩擊痛（±），并向左下肢放射，直腿抬高試驗左 500 ，右 700，加強試驗左（±），屈頸試驗（- ），雙下肢膝健反射 （- ），左跟腱腱反射（±），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力4 級?，F(xiàn)治宜繼行：補養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)。治療方案仍予手法推拿、針刺、電針、灸法等治療及

12、中藥制劑、中藥湯劑及西醫(yī)活血抗炎藥物應(yīng)用，簽名：2016-02-14-9 ：00今日查房，患者現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛基本消失。轉(zhuǎn)側(cè)仍不利，俯仰仍受限，臥床休息后痛減，活動后加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動受限， L4-L5 棘間及左旁壓痛（±），叩擊痛（±），并向左下肢放射，直腿抬高試驗左 500 ，右 700，加強試驗左（±），屈頸試驗（- ），雙下肢膝健反射 （- ），左跟腱腱反射（±），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力 4 級?，F(xiàn)治宜繼行：補養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)。治療方案仍予手法推拿、針刺、電針、灸法等治療及中藥制劑、中藥

13、湯劑及西醫(yī)活血抗炎藥物應(yīng)用，精彩文檔實用標準文案簽名：2016-02-17-9 ：00今日查房，患者現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛基本消失。轉(zhuǎn)側(cè)自如，俯仰仍受限，臥床休息后痛減，活動后加重。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。脊柱腰椎無側(cè)彎，腰部功能活動受限，L4-L5 棘間及左旁壓痛（±），叩擊痛（±），并向左下肢放射，直腿抬高試驗左 600 ，右 700，加強試驗左（±），屈頸試驗（- ），雙下肢膝健反射 （- ），左跟腱腱反射（±），左小腿后側(cè)皮感減退，左足第一足趾跖屈肌力 4 級?，F(xiàn)治宜繼行：補養(yǎng)肝腎，舒經(jīng)通絡(luò)。治療方案仍予手法推拿、針刺、電針、灸法等治療及中藥制劑、中藥湯劑及西醫(yī)活血抗炎藥物應(yīng)用，簽名：2016-02-19-10 ：00患者曹愛玲，女， 61 歲，因“腰痛伴